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深圳市福田区科技金融合作机构申请书申请单位（盖章）注册地址联系人联系电话申请日期电子邮箱深圳市福田区科技创新局制二〇二二年五月承诺书本单位自愿作出以下声明：此次申报成为深圳市福田区科技金融合作银行所提交资料均真实、合法、有效，不存在弄虚作假等情形，如有不实之处，愿负担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。本申请材料仅为深圳市福田区科技创新局项目申请，并已自行备份，不再要求深圳市福田区科技创新局予以退还。此次申报成为深圳市福田区科技金融合作机构后，将严格遵守福田科技金融业务流程，并依法、合规、有序开展福田科技金融业务，如有违背之处，经查实，将被取消合作资格，本单位自愿承担由此产生的一切后果。特此承诺。 单位（盖章）：法定代表人或授权代表（签字）：联系电话：（注：单位需加盖公章，授权代表签字请提交法定代表人授权委托书）基本情况（银行填写）单位名称法定代表人金融许可证号码审批机关成立时间注册资本工商注册地址总行情况上市代码上市板块2021年度资产规模2021年度拨备覆盖率2021年度不良贷款率在深业务情况2021年度不良贷款率2021年为深圳市企业放款总额（万元）2021年为深圳市企业放贷笔数截至2022年5月末在深设立网点数上年度获得中国人民银行深圳市中心支行综合评价等级在福田区业务情况2021年为福田企业放贷笔数截至2022年5月末在福田区设立网点数银行简介（重点介绍在深对公业务情况，数据提供近2年的业务数据即可）基本情况（担保机构填写）单

位名

称法

人代

表联系电话注册地址专业许可证号码审批机关机构成立时间注册资本净资产（截至2021年12月31日）融资性在保余额（截至2021年12月31日）代偿率（2019-2021年）合作银行数总授信额度是否存在被执行未结案（若有，注明金额）是否有过工商处罚有□无□是否存在未履行代偿义务有□无□三年内业绩情况其

他业务对接人信息姓名职位联系电话邮箱微信备注：1.每一家合作机构指定1-2名业务对接人。2.业务对接人需熟悉科技金融贷款业务的全流程，负责统筹、管理每一笔贷款业务的流程节点，与区科创局工作人员直接对接。3.配合区科创局提供科技金融业务相关资料和数据。本申请所附材料清单序号附件名称01科技中心（支行）介绍材料（无固定格式，需包含中心简介、中心设立文件、近三年业务开展情况、专业人员配备情况，非必须提供项）02科技型企业专属产品介绍材料（无固定格式，可附相关宣传折页）03业务许可证复印件04近三年获得的国家、省、市金融监管机关颁发的公司金融类产品奖项材料（非必须提供项）05其他说明备注“基本情况”

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