陈志坚：AHAACCHRS房颤管理指南解读课件

2014ACC/AHA/HRS房颤管理指南华中科技大学协和医院心内科

陈志坚2014ACC/AHA/HRS

房颤治疗指南主要内容房颤的概论血栓栓塞风险及处理室率控制节律控制房颤合并特殊情况的的治疗房颤未来研究方向房颤的分类2010ESC房颤管理指南1分类定义首诊房颤房颤首次发作，无论心律失常的持续时间、房颤症状的有无或严重性阵发性房颤能够自发终止，通常在48h内；房颤症状可能持续7天；在48h后自发终止的概率很低，必须考虑抗凝治疗持续性房颤持续时间＞7天；需要通过心脏复律来终止(无论药物或直流电复律)长期持续性房颤持续时间≥1年，且决定采用节律控制策略永久性房颤患者(和医生)接受心律失常存在的现状，患者不寻求通过节律控制干预而转复；若接受节律控制策略治疗，则重新归类于长期持续性房颤2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南2分类定义阵发性房颤能自发终止或发作7天内干预终止；可能不定频率的复发持续性房颤持续＞7天长期持续性房颤持续大于12个月永久性房颤患者和临床医生不再尝试恢复或维持窦性心律；房颤治疗的可接受度不仅要基于疾病本身还要基于医生或患者；房颤的可接受度可能改变症状、治疗干预的疗效以及患者和医生的选择非瓣膜性房颤没有风湿性二尖瓣狭窄、或机械或生物心脏瓣膜、或二尖瓣修复的房颤EurHeartJ.

2010

Oct;31(19):2369-429.JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.血栓栓塞风险及处理房颤抗栓治疗应综合评估以下三个方面，医师和患者共同决策：栓塞风险CHA2DS2VASC积分出血风险HAS-BLED积分患者偏好2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南推荐：

根据血栓风险选择抗栓治疗策略2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南推荐房颤患者的抗栓治疗，应根据患者卒中和出血风险以及患者的评价和倾向，进行个体化选择（I/C）无论房颤的类型如何，根据血栓栓塞风险，选择抗栓治疗策略（I/B）JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(C)1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年龄65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9积分年卒中率00.00%11.30%22.20%33.20%44.00%56.70%69.80%79.60%86.70%915.20%HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分评分为0~2分者，属于出血低风险患者；评分≥3分时，提示出血风险增高不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证

当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物2014AHA/ACC/HRS指南：

NOACs成为抗凝推荐的选择，VKA仍为首选用药推荐意见推荐级别证据水平CHA2DS2-VASc为0的非瓣膜性房颤患者，无需抗栓治疗IIaBCHA2DS2-VASc为1的非瓣膜性房颤患者，不进行抗栓治疗或使用口服抗凝药物治疗或考虑使用阿司匹林IIbC既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc≥2的患者，推荐使用口服抗凝药物华法林：初始每周检测INR（2-3），INR稳定后每月检测IA达比加群、利伐沙班或阿哌沙班IB如果INR不能维持在治疗窗内，推荐直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂ICCHA2DS2-VASc≥2的终末期CKD(CrCl＜15ml/min)或血液透析的患者，推荐华法林进行抗栓治疗房扑的抗凝治疗，遵照房颤的推荐意见执行IIaBIC抗血小板药物的地位，进一步降低JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2006ACC/AHA/ESC房颤管理指南推荐意见1推荐级别证据水平推荐阿司匹林81-325mg/d为低风险或具有口服抗凝禁忌患者中VKA的替代药物IA2014ACC/AHA/HRS房颤管理指南推荐意见2推荐级别证据水平非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc为1的患者，不进行抗栓治疗或使用口服抗凝药物治疗或考虑使用阿司匹林IIbC2014AHA/ACC/HRS指南：

房颤伴PCI患者，推荐OAC+氯吡格雷推荐意见推荐级别证据水平PCI患者，可考虑使用BMS，使DAPT时间最小化IIbCCHA2DS2-VASc≥2的冠脉重建手术患者，推荐使用氯吡格雷+OAC，但无需使用阿司匹林IIbBJanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南对房颤伴PCI患者的推荐PCI：经皮冠状动脉介入治疗BMS：裸金属支架DAPT：双联抗血小板治疗2014AHA/ACC/HRS指南：

房颤合并ACS患者的抗凝推荐2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南推荐意见1推荐级别证据水平新发房颤合并ACS患者，若血液动力学障碍、持续性缺血或节律控制不佳，推荐进行紧急心脏复律IC房颤合并ACS且无HF、血流动力学不稳定或支气管痉挛的患者，推荐静脉注射β阻滞剂，以减缓RVRIC房颤合并ACS且CHA2DS2-VASc≥2的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗，除非有禁忌证IC房颤合并ACS且具有严重LV功能障碍和HF或血流动力学不稳定的患者，推荐碘胺酮或地高辛IIbC房颤合并ACS患者在没有明显的HF或血液动力学不稳定时，推荐使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂以降低RVRACS：急性冠状动脉综合征HF：心力衰竭RVR：心房颤动合并快速心室反应LV：左心室1.JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2.EurHeartJ.2010Oct;31(19)2369-429.3.Europace.2013;15625–651.2010ESC房颤管理指南2未进行抗凝推荐2013EHRA指南3推荐，房颤合并ACS患者三联抗栓治疗需评估血栓和出血风险2014AHA/ACC/HRS指南：

房颤合并肥厚型心肌病(HCM)的抗凝推荐JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.房颤合并HCM患者，不管CHA2DS2-VASc评分，必须进行抗凝

(I,B)无论基线血栓栓塞风险如何，房颤导管消融患者围手术期均需抗凝消融术后，服用华法林至少2月根据CHA2DS2-VASc积分，决定术后是否长期服用华法林，如CHA2DS2-VASc≥2，术后长期服用华法林2014年ACC/AHA房颤指南无推荐级别，但有具体描述2014AHA/ACC/HRS指南：

房颤导管消融的抗凝治疗2014AHA/ACC/HRS指南：

房颤复律的抗凝治疗推荐意见推荐级别证据水平房颤或心房扑动≥48h或持续时间不明，在心脏复律前3周和后4周使用华法林进行抗凝IB房颤或心房扑动≥48h或持续时间不明且需要直接心脏复律，尽快进行抗凝并持续至少4周IC房颤或心房扑动<48h且具有高卒中风险，推荐在心脏复律前或复律后，立刻静脉注射肝素或LMWH，或使用Xa因子或直接凝血酶抑制剂，并进行长期抗凝IC房颤消融患者的长期抗凝，需基于血栓风险IC房颤或心房扑动≥48h或持续时间不明且在前3周未抗凝，推荐在心脏复律前进行TEE(食道超声心动图)，然后若确定无左心房血栓则进行复律，若在TEE前已实现抗凝，则在心脏复律后维持抗凝至少4周IIaB房颤或心房扑动≥48h或持续时间不明，推荐在心脏复律前至少3周和心脏复律后4周使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班进行抗凝IIaC房颤或心房扑动<48h且血栓风险低，可考虑静脉注射肝素、LMWH、NOAC或不进行抗血栓治疗房颤复律且抗凝4周后，根据血栓栓塞风险，决定是否长期抗凝IIbCIC室率控制室率控制的目标有症状房颤，静息心率控制在80次/分以下（IIa/B) 有症状房颤、且左室射血分数保留的患者，心率控制可以适当放宽（平静心率<110次/分）（IIb/B)节律控制指南对药物复律的推荐若无药物禁忌证，氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和静脉注射依布利特，对房颤或心房扑动患者的心脏复律具有优效性(I,A)胺碘酮推荐用于房颤患者药物复律(IIa,A)有监测条件且安全性得到保障的情况下，普罗帕酮或氟卡尼可以在院外使用，终止

房颤发作(IIa,B)多非利特不应起始于出院患者(III,B)JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.推荐直流电复律用于房颤或房扑患者恢复窦性心律，如果不成功，可考虑多次电复律I B对于药物复律无反应的房颤或房扑合并快速心室反应患者，推荐直流电复律IC房颤或房扑合并预激且血流动力学不稳定情况下推荐直流电复律 I C直流电复律之间，窦性心律维持具有临床意义的情况下，可以反复电复律IIa C指南对心脏直流电复律的推荐指南对房颤导管消融的推荐推荐意见推荐级别证据水平有症状的阵发性房颤，I类或III类抗心律失常药难以控制或不耐受，且需要节律控制策略，导管消融为有效的方案IA在房颤导管消融之前，推荐个体化评估风险和结果IC有症状的持续性房颤，若I类或III类抗心律失常药治疗无效或不耐受，推荐房颤导管消融IIaA反复发作的有症状的阵发性房颤，权衡药物和消融治疗的风险和结果，在抗心律药物治疗前，推荐起始导管消融来控制节律IIaB长期(>12个月)症状性的持续性房颤患者，若I类或III类抗心律失常药难以控制或不耐受且需要节律控制策略，推荐房颤导管消融IIbB当需要节律控制策略时，在起始I类或III类抗心律失常药物前，可考虑进行房颤导管消融IIbCJanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.房颤消融的地位更加突出房颤合并特殊情况的的治疗房颤合并预激综合征WPW预激、AF伴过快心室率的患者若血流动力学复杂，推荐立即直流电复律WPW预激、AF伴过快心室率患者若无血流动力学障碍，推荐静脉普鲁卡因酰胺或依布利特恢复窦律或减慢心率有症状的预激房颤患者，推荐房室旁路导管消融