2022年医学专题-肝胆胰代谢异常及其生化检验

肝胆疾病生物化学(shēnɡwùhuàxué)诊断

1第一页，共三十九页。掌握内容：黄疸的发生机理和各型黄疸的代谢特点及实验室鉴别诊断要点；肝胆疾病实验室生化检查指标的种类；血清蛋白质、胆红素、胆汁酸和常用酶类测定在肝胆胰疾病诊断和鉴别诊断中的临床应用价值及其方法学评价。熟悉内容：蛋白质、糖和脂类物质在肝细胞损伤时的代谢变化；胆汁淤积、肠道病变和高脂血症时的胆汁酸代谢异常；肝功能实验(shíyàn)的目的、项目选择与组合原则及其结果评价。了解内容：胰腺炎和胰腺肿瘤的形成机制。

教学(jiāoxué)目标和要求2第二页，共三十九页。主要(zhǔyào)内容（1）肝脏的解剖结构特点及生物化学功能（2）肝脏的生物转化功能（3）胆汁酸代谢（4）胆红素代谢与黄疸(huángdǎn)（5）某些肝病的生化机制（6）肝胆疾病的肝功能实验室检查

（7）肝功能检验项目选择原则与评价

3第三页，共三十九页。蛋白质代谢(dàixiè)变化

糖代谢变化

脂类代谢变化

肝细胞损伤时的代谢(dàixiè)变化4第四页，共三十九页。胆红素代谢(dàixiè)通路5第五页，共三十九页。胆红素的类型(lèixíng)未结合胆红素又称“间接(jiànjiē)反应胆红素”或“间接胆红素”。结合胆红素又称“直接反应胆红素”或“直接胆红素”。δ－胆红素6第六页，共三十九页。黄疸(huángdǎn)的定义凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄(páixiè)过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红素血症(hyperbilirubinemia)。胆红素是金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组织，组织被染黄，称为黄疸（jaundice）。7第七页，共三十九页。黄疸(huángdǎn)的类型根据肉眼(ròuyǎn)可否见到黄染现象分为：显性黄疸和隐性黄疸。根据发病原因可分为：溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。根据病变部位可分为：肝前性、肝性和肝后性黄疸。根据血中升高的胆红素的类型分为：高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。8第八页，共三十九页。黄疸的发生(fāshēng)机制

胆红素形成(xíngchéng)过多肝细胞处理胆红素的能力下降胆红素在肝外的排泄障碍9第九页，共三十九页。溶血性黄疸(huángdǎn)胆红素代谢特点

血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆红素仅为总胆红素的20%。

未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆红素排出。肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中形成的胆素原增多，粪便排出的胆素原也增多，粪便颜色加深(jiāshēn)。尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性。10第十页，共三十九页。肝细胞性黄疸胆红素代谢(dàixiè)特点

血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的35%以上。结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素。结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收的胆素原不能有效地随胆汁排出，使血中胆素原增加，尿中胆素原增加；另一方面是肝实质性损伤及炎症、肿胀等造成(zàochénɡ)肝、胆管阻塞，结合胆红素不能排入肠道，尿中胆素原减少。11第十一页，共三十九页。梗阻性黄疸胆红素代谢(dàixiè)特点

血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的50%以上。结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素。胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔胆素原很少或缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色。尿中排出的胆素原也相应(xiāngyīng)变少，胆红素阳性。12第十二页，共三十九页。黄疸的实验室鉴别(jiànbié)诊断

胆红素代谢(dàixiè)实验（见表）血清酶学检查血脂分析血液学检查（见表）13第十三页，共三十九页。三种类型黄疸的实验室鉴别(jiànbié)诊断类型血液尿液

未结合胆红素结合胆红素胆红素胆素原正常有无或极微阴性阳性棕黄色溶血性黄疸(huángdǎn)高度增加正常或微增阴性显著增加加深肝细胞性黄疸增加增加阳性不定变浅梗阻性黄疸不变或微增高度增加强阳性减少或消失变浅或陶土色

粪便(fènbiàn)颜色14第十四页，共三十九页。项目肝细胞性黄疸梗阻性黄疸血清蛋白电泳图谱Alb减少，γ—球蛋白↑球蛋白明显↑脂蛋白—X多为阴性明显↑血清(xuèqīng)酶学ALT肝炎急性期↑正常或增高ALP正常或轻度增高明显升高LAP可增高明显升高γ-GT可增高明显升高其他方面凝血酶原时间延长，VitK不能纠正延长，VitK可以纠正胆固醇降低，尤其CHE明显降低增高CA/CDCA﹤1﹥1

肝细胞性黄疸(huángdǎn)和梗阻性黄疸(huángdǎn)的实验室鉴别诊断15第十五页，共三十九页。胆汁酸代谢(dàixiè)通路16第十六页，共三十九页。肝胆疾病(jíbìng)时的代谢异常

胆汁酸代谢遗传性缺陷

肝实质性病变时的胆汁酸代谢

胆汁(dǎnzhī)淤积时的胆汁(dǎnzhī)酸代谢

17第十七页，共三十九页。肠道疾病时的代谢(dàixiè)异常

在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如回肠切除、炎症或分流（如造漏）等，因胆汁酸的肠肝循环受阻，胆汁酸回到肝脏的量减少(jiǎnshǎo)，血清胆汁酸水平降低；同时，由于胆汁酸返回肝脏减少(jiǎnshǎo)，反馈抑制减弱，致肝脏胆汁酸的合成加速，血清胆固醇浓度减低。可见血清胆汁酸水平降低是回肠功能紊乱的一个反映。

18第十八页，共三十九页。高脂蛋白血症时的代谢(dàixiè)异常

胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的生物合成又依赖自身的负反馈调控。肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分泌必然(bìrán)影响胆固醇的排泄。胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆汁酸的代谢异常。19第十九页，共三十九页。胰腺炎发生(fāshēng)机制

梗阻-分泌(fēnmì)、反流学说胰管通透性改变胰酶细胞内过早激活胰腺缺血其他20第二十页，共三十九页。胰腺炎的实验室检查(jiǎnchá)

酶学检查主要(zhǔyào)有血、尿淀粉酶（AMS）及其同工酶、淀粉酶肌酐清除率；脂肪酶，胰蛋白酶，胰弹性蛋白酶，磷脂酶A等。急性相反应蛋白检查主要有C反应蛋白，胰腺炎相关蛋白等。正铁血红白蛋白检查胰蛋白酶原激活肽检查其他检查21第二十一页，共三十九页。胰内分泌肿瘤所致(suǒzhì)的内分泌紊乱的特点

1.某一种内分泌肿瘤，常以某一种激素分泌增高为主并伴有一种以上其他激素分泌。2.症状与该肿瘤分泌激素的生物作用相关，并且可能先于临床占位表现。3.临床实验室常直接测定该肿瘤分泌的激素，或对激素引起的特异生物化学改变进行检测(jiǎncè)。4.这些肿瘤中既有良性，亦有恶性。5.多为单个肿瘤，也可为多发性肿瘤。22第二十二页，共三十九页。胰腺癌的实验室检查(jiǎnchá)血液、尿、粪相关(xiāngguān)实验室检查肿瘤标志物检测23第二十三页，共三十九页。肝脏功能检查(jiǎnchá)的目的

寻找肝脏疾病的病因和病原，从而做出筛选。检测损伤的类型和定位，了解肝脏损伤程度，评估预后和观察病情。了解和监测肝脏功能状态。判断疗效和对手术(shǒushù)的耐受性。健康咨询，帮助了解各种理化和环境因素对肝脏的损害。其他系统疾病对肝脏功能的影响和损伤。24第二十四页，共三十九页。肝脏功能(gōngnéng)检查应用

应用类型(lèixíng)内容I．诊断方面：①识别肝病存在与否②鉴别诊断1.肝肿大2.黄疸3.腹水4.胃肠道出血③检测药物或工业物质对肝脏的毒性④识别非肝脏疾病II．检测肝病的严重程度①

监测康复（肝炎、肝硬化）②

术前评估25第二十五页，共三十九页。肝功能实验(shíyàn)项目选择原则

根据实验本身的功效选择(xuǎnzé)

根据临床实际应用需要选择根据具体病情需要选择根据各医院的实验室条件选择26第二十六页，共三十九页。肝功能实验项目的合理组合(zǔhé)与筛选原则一般选用3～5个项目。实验结果应能指示肝脏的主要功能和损伤(sǔnshāng)情况。方法简便，易于标化，便于检查结果在不同医院流通。病人痛苦小，经济负担轻。27第二十七页，共三十九页。肝功能实验(shíyàn)基础

类型内容以肝脏(gānzàng)产生或合成的物质为基础白蛋白、胆碱酯酶、凝血因子以肝脏代谢物质为基础药物、异源性物质、胆红素、胆固醇、甘油三酯等以受损组织释放或合成增多AST、ALT、ALP、γ—GT、的物质为基础5ˊ-NT等以肝脏清除排泄物质为基础内源性：如胆汁酸、胆红素、氨等外源性：如吲哚绿、半乳糖、BSP等28第二十八页，共三十九页。肝脏(gānzàng)功能实验的评价

肝脏有其特殊的代谢特点。肝脏生理、生化功能复杂，实验项目繁多，表现的结果存在差异。肝脏具有强大的储备、代偿和再生能力。肝功能试验的结果亦受实验技术、实验设备、试剂质量及操作人员的技术熟练程度等多种因素(yīnsù)的影响。29第二十九页，共三十九页。肝脏疾病的生化鉴别(jiànbié)诊断

肝脏分泌与排泄功能实验

代谢性肝功能实验

肝胆疾病的临床酶学

肝脏疾病的特殊(tèshū)检查

30第三十页，共三十九页。

急性(jíxìng)肝炎肝硬化慢活肝胆汁性肝硬化阻黄原发或继发肝Ca白蛋白正常或↓↓↓↓↓↓ N或↓↓球蛋白N或↑↑↑↑ NNα1— ↑α2—NN↑↑ ↑↑β—↑ ↑↑↑↑↑↑↑ Nγ—↑(IgG/IgM)↑↑(IgA/IgM)↑↑↑(IgG)↑(IgM)NN肝病时的血清(xuèqīng)蛋白质异常31第三十一页，共三十九页。蛋白质测定(cèdìng)的方法学凯氏定氮法双缩脲法酚试剂法紫外分光(fēnɡuānɡ)光度法染料结合法比浊法32第三十二页，共三十九页。胆红素测定(cèdìng)

临床应用

方法学评价目前我国推荐的临床实验室测定血清胆红素的主要(zhǔyào)方法是改良Jendrassile和Grof方法（改良J—G法）和胆红素氧化酶法。33第三十三页，共三十九页。胆汁酸测定(cèdìng)

临床(línchuánɡ)应用

方法学评价血清胆汁酸检测方法主要有气相色谱法、高效液相色谱法、免疫分析法（RIA或ELISA）和酶学方法等。34第三十四页，共三十九页。酶类测定(cèdìng)

临床(línchuánɡ)应用

方法学评价35第三十五页，共三十九页。ALPALTγ—GT5ˊ—NTASTβ—PHMAO急性肝炎↑↑↑↑↑↑↑↑酒精性肝炎N，↑↑↑↑↑↑↑慢性肝细胞疾病N，↑↑N，↑N，↑↑N，↑N，↑肝硬化N，↑N，↑N，↑N，↑N，↑↑肝肿瘤↑↑↑胆汁(dǎnzhī)郁积