2022年医学专题-肝硬化(Cirrhosis-of-Liver)-626健康网

肝硬化中国医科大学附属(fùshǔ)盛京医院林艳第一页，共五十七页。肝硬化（CirrhosisofLiver）概念(gàiniàn)：肝硬化是常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，以肝细胞广泛性变性坏死、再生结节和假小叶形成、肝组织弥漫性纤维化为特征。第二页，共五十七页。病因(bìngyīn)1.病毒性肝炎(ɡānyán)：乙型肝炎（B型）丙型肝炎（C型）乙型+丁型重叠感染(甲型肝炎和戊型肝炎不引起肝硬化)2.酒精中毒：乙醇80g/d，10年以上乙醇乙醛（毒性）酒精性肝炎肝硬化第三页，共五十七页。病因(bìngyīn)3.胆汁(dǎnzhī)淤积：肝内胆汁淤积（原发性胆汁性肝硬化）肝外胆管阻塞（继发性胆汁性肝硬化）常见于胆石症，胆管癌等第四页，共五十七页。病因(bìngyīn)4.循环障碍：肝细胞淤血缺氧坏死和结缔组织增生淤血性肝硬化．例如(lìrú)：扩张性心肌病，缩窄性心包炎，肝静脉或下腔静脉阻塞第五页，共五十七页。病因(bìngyīn)5.工业毒物或药物(yàowù)：四氯化碳（动物模型），双醋酚酊，四环素中毒性肝炎肝硬化．第六页，共五十七页。病因(bìngyīn)6.代谢障碍：遗传或先天性酶缺陷代谢物沉积于肝脏肝细胞坏死(huàisǐ)肝豆状核变性（铜沉积）Wilson病：神经精神症状，角膜K-F环阳性.血色病（铁沉积）半乳糖血症等第七页，共五十七页。病因(bìngyīn)7.营养障碍：ＩＢＤ（炎症性肠病），吸收不良，营养不良肝细胞脂肪变性坏死．8.免疫紊乱：自身免疫性肝病9.日本血吸虫病：虫卵沉积于汇管区(ɡuǎnqū)结缔组织增生肝纤维化．10.原因不明：发病原因一时难以肯定，称为隐源性肝硬化。第八页，共五十七页。发病(fābìng)机理

广泛肝细胞变性坏死(huàisǐ),肝小叶纤维支架塌陷;残存肝细胞不沿原支架排列再生,形成再生结节;汇管区和肝包膜大量纤维结缔组织增生形成纤维间隔包绕再生结节假小叶（肝硬化典型改变）血管床缩小，闭塞或扭曲，血管受到再生结节的挤压，导致门脉高压第九页，共五十七页。发病(fābìng)机理肝内门静脉，肝静脉和肝动脉小支失去正常关系，交通吻合支门静脉压，肝脏营养障碍．早期纤维化可逆后期再生(zàishēng)结节形成不可逆第十页，共五十七页。病理(bìnglǐ)大体形态(xíngtài)：早期肝肿大晚期肝缩小，质硬，边缘薄。晚期肝肿大见于：酒精性，胆汁淤积性，血吸虫性，循环障碍性肝硬化第十一页，共五十七页。病理(bìnglǐ)组织学表现：为正常肝小叶结构破坏或消失，被假小叶所取代。假小叶：几个不完整(wánzhěng)的肝小叶构成，内含２－３个中央静脉或１个偏在边缘部的中央静脉或无中央静脉。第十二页，共五十七页。病理分型：小结节性肝硬化，最常见,结节直径0.3-0.5cm.大结节性肝硬化，结节直径1－3cm,常为大片肝坏死引起大小(dàxiǎo)结节混合性肝硬化．不完全分隔性肝硬化,又称为再生结节不明显性肝硬化.由血吸虫病引起.第十三页，共五十七页。临床表现潜伏期一般３５年或１０年以上(yǐshàng)，少数3～6个月．代偿期１．乏力，食欲减退，腹胀，恶心２．肝轻度肿大，脾轻或中度肿大３．肝功正常或轻度异常，ALT升高４．肝穿刺活检：确诊（假小叶）～第十四页，共五十七页。临床表现失代偿期(一)肝功能减退：1.全身症状:面色黝暗,无光泽(肝病面容(miànróng))2.消化道症状：食欲减退，上腹饱胀，恶心，腹泻，黄疸（中，重度时提示肝细胞广泛或进行性坏死）。原因：(1)腹水和胃肠积气(2)门脉高压胃肠道淤血水肿(3)消化吸收障碍和肠道菌群失调第十五页，共五十七页。3.出血倾向和贫血鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠出血.出血原因:(1)肝合成凝血因子减少(2)脾功能亢进(3)毛细血管脆性增加贫血原因:(1)营养不良(2)肠道吸收(xīshōu)障碍(3)胃肠失血(4)脾功能亢进第十六页，共五十七页。4.内分泌紊乱⑴雌激素增加,雄激素减少:男性乳房发育,女性月经失调,肝掌,蜘蛛痣(中心螺旋小动脉,四周放射状前毛细血管)分布(fēnbù)于上腔静脉回流系统.⑵醛固酮和抗利尿激素增加:钠水潴留,尿量减少,浮肿,腹水.⑶肾上腺皮质激素减少:皮肤色素沉着.第十七页，共五十七页。临床表现(二)门静脉高压(gāoyā)症1.脾大:(1)上消化道出血时脾缩小.(2)脾功能亢进:血WBC,TC,RBC减少.骨髓:血细胞增生活跃.第十八页，共五十七页。脾亢原因：(1)肿大脾滞留(zhìliú)大量RBC,WBC,TC,并破坏它们.(2)脾脏分泌抗体破坏血细胞(3)脾大血容量增加(假性贫血)第十九页，共五十七页。2.侧支循环的建立(jiànlì)和开放为门脉高压最特异的表现表现为门静脉压力>200mm水柱,建立门-体侧支循环.临床三支重要侧支开放.(1)食管和胃底静脉曲张:门脉系统的胃冠状静脉和腔静脉系统的食管静脉,肋间静脉,奇静脉开放沟通.第二十页，共五十七页。

（2）腹壁静脉曲张脐静脉重新开放与副脐静脉，腹壁静脉连接，呈水母头状。（3）痔静脉扩张(kuòzhāng)门脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠中，下静脉沟通，形成痔核。第二十一页，共五十七页。3.腹水为门脉高压最突出的表现临床表现为腹胀,蛙状腹,移动浊音,呼吸困难(hūxīkùnnán)(膈抬高)第二十二页，共五十七页。机制：(1)门静脉压力>300mm水柱(shuǐzhù),血管静水压增加.(2)低白蛋白血症<30g/L(3)淋巴液生成过多,肝静脉回流受阻(4)继发性醛固酮增加,钠重吸收增加第二十三页，共五十七页。(5)ADH增加，水重吸收增加。(6)有效循环(xúnhuán)血量不足，肾交感神经活动增强，导致肾血流量，排钠排尿量下降。胸水：腹水通过膈淋巴管或瓣性开口，进入胸腔(右侧)。第二十四页，共五十七页。肝触诊(chùzhěn)

肝脏大小取决于肝内脂肪浸润、再生(zàishēng)结节和纤维化的程度，与病因、病程和病理类型有关。早期肝大表面尚平滑，晚期质地坚硬，边缘较薄，可触及结节或颗粒状.通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛。第二十五页，共五十七页。并发症一.上消化道出血：呕血和黑便。

原因：(1)食道和胃底静脉曲张破裂(2)30-40%急性胃粘膜病变或消化性溃疡二.肝性脑病:是本病最严重的并发症，亦是最常见(chánɡjiàn)的死亡原因第二十六页，共五十七页。并发症三.感染：肺炎,胆系感染,大肠杆菌败血症,自发性腹膜炎自发性腹膜炎:G-杆菌,腹痛,腹水迅速增多,发烧,腹压痛,腹膜刺激(cìjī)症,中毒性休克。四.原发性肝癌：血性腹水,肝区痛，肝迅速增大，肝表面肿块，AFP增加。第二十七页，共五十七页。并发症五.肝肾综合征(功能性肾衰竭)特征(tèzhēng)：(1)自发性少尿或无尿(2)氮质血症(3)稀释性低钠血(4)低尿钠大量腹水,有效循环血量不足肾无病理改变第二十八页，共五十七页。原因：肾血管收缩,肾皮质血流量和肾小球滤过率降低。机制：(1)交感神经兴奋性增强。(2)肾素-血管紧张素系统活性增强。(3)PGs合成减少，TXA2增多。(4)内毒素血症，导致肾血管阻力(zǔlì)增加。(5)白三烯增加，导致肾血管收缩。第二十九页，共五十七页。并发症六.电解质和酸碱平衡紊乱1.低钠血症(1)原发性低钠(摄入不足)(2)稀释性低钠(利尿,放腹水,ADH增加(zēngjiā))2.低钾低氯血症和代谢性碱中毒(1)摄入不足,腹泻,呕吐(2)利尿剂或高渗葡萄糖(10%,25%)第三十页，共五十七页。实验室和特殊(tèshū)检查1.血常规：贫血,Hb,WBC,TC,降低。2.尿常规：胆红素(+),尿胆原增加。3.肝功能试验：ALT升高,胆红素升高AST>ALT，提示肝细胞损害严重。Albumin下降PT延长ICG(吲哚青绿)清除试验:肝储备功能(gōngnéng)４.胆固醇：显著降低提示预后不良。５.肝纤维化指标：血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、透明质酸、板层素等浓度常显著增高。第三十一页，共五十七页。4.免疫功能检查：(1)细胞免疫：T淋巴细胞数低于正常(2)体液(tǐyè)免疫：IgGIgA增高5.腹水检查：漏出液自发性腹膜炎WBC>500x106/L,PMN>250x106/L细菌培养（+），pH<7.3ADA(腺苷脱氢酶)增加，乳酸>2.8mmol/L腹水葡萄糖/血清葡萄糖<1.第三十二页，共五十七页。影像学检查(jiǎnchá)(1)钡餐透视：

食管静脉曲张：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损。胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损(2)CT,MRI：肝表面不规则,脾大,腹水(3)B超：门脉主干内径(nèijìnɡ)>13mm脾静脉内径>8mm第三十三页，共五十七页。内镜检查(jiǎnchá)（1）食道(shídào)胃底静脉曲张程度（2）RC征（3）有无肝性胃病（4）出血的部位和原因（5）急诊胃镜的最佳时间：24-48h第三十四页，共五十七页。肝穿刺活组织检查：假小叶(xiǎoyè)形成（确诊）腹腔镜检查：肝表面结节，拨棒感触其硬度，活组织检查。第三十五页，共五十七页。诊断(zhěnduàn)诊断肝硬化的主要根据为：①有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史(bìnɡshǐ)②有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现③肝脏质地坚硬有结节感④肝功能试验常有阳性发现⑤肝活组织检查见假小叶形成。第三十六页，共五十七页。鉴别(jiànbié)诊断1.与肝大的疾病鉴别(jiànbié)：慢性肝炎,肝癌,血吸虫病,肝包虫2.与腹水疾病鉴别：结核性腹膜炎缩窄性心包炎腹腔肿瘤巨大卵巢囊肿第三十七页，共五十七页。鉴别(jiànbié)诊断3.与肝硬化并发症的鉴别：(1)上消化道出血：Pepticulcergastriccancer糜烂性出血性胃炎(wèiyán)(2)肝性脑病：低血糖，尿毒症，糖尿病酮症酸中毒(3)肝肾综合征：慢性肾炎，肾病。第三十八页，共五十七页。治疗(zhìliáo)一般治疗1.休息2饮食：高热量，高蛋白质，高纤维素的饮食。肝功损害严重及肝性脑病时：限制(xiànzhì)或禁食蛋白质。腹水时：少盐或无盐。禁酒，避免粗糙坚硬食物。第三十九页，共五十七页。支持(zhīchí)疗法1.输入高渗葡萄糖,以补充热量，加维生素C，KCL，Insulin。2.维持水，电解质和酸碱平衡。3.重症时应用(yìngyòng)复合氨基酸，白蛋白，鲜血。第四十页，共五十七页。保肝药物(yàowù)1.水飞蓟宾：保护肝细胞膜2.秋水仙碱：抗炎和抗纤维化3.必需(bìxū)磷脂(易善复)4.维生素5.消化酶6.中草药第四十一页，共五十七页。腹水(fùshuǐ)的治疗1.限制钠水摄入：氯化钠1.2-2.0g/d进水量1000ml/d低钠明显时进水量<500ml/d15％患者可产生(chǎnshēng)自发性利尿，使腹水减退。第四十二页，共五十七页。腹水(fùshuǐ)的治疗2.利尿剂：保钾利尿剂：安体舒通,氨苯碟啶排钾利尿剂：速尿，双氢克尿噻安体舒通/速尿：100mg/40mg/d最大剂量(jìliàng)：400mg/160mg/d可补充氯化钾体重减轻<0.5kg/d为适宜。第四十三页，共五十七页。腹水(fùshuǐ)的治疗3.放腹水加输白蛋白：(1)单纯(dānchún)放腹水，2-3天后，腹水复原。(2)大量放腹水加输白蛋白：效果好。每周3次，每次4000-6000毫升，每次静滴白蛋白40g放腹水后加腹带第四十四页，共五十七页。腹水(fùshuǐ)的治疗4.提高(tígāo)血浆胶体渗透压：每周少量,多次输血浆,鲜血,白蛋白.有利于恢复肝功能，促进腹水消退.第四十五页，共五十七页。腹水(fùshuǐ)的治疗5.腹水浓缩(nónɡsuō)回输：5000毫升腹水,通过超滤或透析成500毫升静脉回输。提高血浆白蛋白浓度和有效血容量。输前检查:做腹水鲎试验查内毒素，鲎试验(+),提示腹水感染,禁忌.副作用:发热,感染。第四十六页，共五十七页。腹水(fùshuǐ)的治疗6.腹腔-颈静脉引流：LeVeen引流法将硅管留置腹腔，经腹壁皮下，插入颈内静脉，利用(lìyòng)腹－胸腔压力差，将腹水引向上腔静脉。禁忌症：腹水感染，癌性腹水。第四十七页，共五十七页。门脉高压的手术(shǒushù)治疗目的：(1)降低门脉压力(2)消除脾功亢进(kàngjìn)术式：(1)分流术:脾-肾静脉,门-腔静脉吻合(2)断流术加脾切除术适应症：无腹水,无黄疸,白蛋白正常,PT正常,无并发症者。第四十八页，共五十七页。并发症的治疗(zhìliáo)(一)上消化道出血：

1.纠正休克：输液,输血2.止血药物：（善宁，施他宁），垂体后叶素，降低门脉压力(yālì)。Omeprazole,Famotidin，抑酸3.TIPS(经颈静脉肝内门体分流术)降低门脉压力第四十九页，共五十七页。上消化道出血(chūxiě)的治疗4.内镜下治疗(zhìliáo):(1)硬化术(EIS):对曲张静脉注射硬化剂硬化剂:鱼肝油酸钠(2)套扎术(EVL)第五十页，共五十七页。并发症(二)自发性腹膜炎：早期,足量和联合应用抗生素(对G-杆菌和G+球菌(qiújūn))三代头孢菌素（头孢哌酮,头孢他定）奎诺酮类（环丙沙星）2-3种联合,用药时间不少与2周.腹腔注射抗生素(氨曲南2.0,QD,IP)(三)肝性脑病第五十一页，共五十七页。并发症的治疗(zhìliáo)(四)功能性肾衰竭(1)控制消化道出血，感染(2)控制输液量，纠正电解质紊乱(3)输白蛋白，提高循环血容量(róngliàng)(4)禁止强烈利尿