你对难辨梭菌感染知多少-程瑞年课件

你对难辨梭菌感染知多少承德市中心医院急救中心

程瑞年

1978年，人们首次发现，艰难梭菌是抗生素相关性腹泻

的主要感染性原因。然而，自2000年出现艰难梭菌

BI/NAP1/027流行菌株以来，艰难梭菌感染（CDI）的患

病率增加，并且治疗效果变差。在美国，CDI的出院诊断数从2001年（≈148900例出院）

至2005年（≈301200例出院），增加了1倍以上。CDI的

发病率由2001年的4.5例/1000例成人出院，增至2010年

的8.2例/1000例成人出院。CDI患者医疗费用较高，在美

国，每年相关费用超过15亿美元。一、概

述CDI既需要获得艰难梭菌，也需肠道微生物群存在破坏。艰难梭菌引起症状性感染的确切机制，尚不清楚。这种微生物是非侵袭性的，产生毒素是致病的关键（非产毒艰难梭菌菌株不引起腹泻）。毒素通过微管及细胞间紧密连接破坏上皮完整性，引起诸如IL-8等炎性介质的释放。这些作用促进结肠黏膜的炎性浸润、促进引起腹泻的液体转移，促进上皮坏死。二、发病机制单纯的实验室检查无法区分无症状性定植与临床有症状的感染。CDI的诊断要求存在以下两项条件：三、CDI的诊断存在腹泻（定义为24小时内不成形大便≥3次），或有肠梗阻或中毒性巨结肠的影像学证据；粪便中产毒艰难梭菌或其毒素检测结果阳性，或结肠镜或组织病理学结果证实有假膜性结肠炎。确诊CDI的金标准是：在有临床症状的患者粪便中检出产毒艰难梭菌，且结肠组织病理学显示有假膜。许多实验室仅在腹泻粪便样本中检测艰难梭菌。三、CDI的诊断

1.微生物检测

四、艰难梭菌检测（1）检测粪便中产毒艰难梭菌的金标准是毒素生成培养。用特殊培养基对粪便标本，厌氧培养24-48小时。菌落选择及分类确认[通常采用某种抗原检测策略，包括乳胶凝集法、酶免疫测定（EIA），或实时聚合酶链反应（PCR）后,将分离菌株培养48小时，之后采用细胞毒试验（CCA）进行检测。

1.微生物检测

（3）核酸扩增试验（NAAT）包括快速检测PCR与环介导等温扩增技术（LAMP）,可检出tcdA/tcdB基因（调节毒素A/B产生）或tcdC基因（毒素A及B产生的负性调节剂），并可用单一步骤识别产毒艰难梭菌的存在。NAAT检测显示，敏感性和特异性超过0.90范围。不过，这一较高的敏感性，也可在无症状患者中检出产毒艰难梭菌。这凸显了仅在有症状的患者中进行检测的重要性。四、艰难梭菌检测考虑到一些毒素EIA试剂盒的敏感性并未达到最佳，以及采用一步法检测（NAAT）时无症状性定植的检出率增加，许多专家及指南提议采用多项试验进行快速诊断（多步骤策略）。五、CDI诊断的多步骤策略治疗失败可能与宿主因素的复杂相互作用、细菌致病性，以及将治疗水平的药物转运至结肠的能力有关。六、CDI的治疗1.病情严重程度标志

六、CDI的治疗

CDI的临床表现不一，从轻度腹泻至病情危及生命。已有人建立了预测复发、并发症及死亡率的规则。预测爆发性CDI危险的评分系统：年龄>70岁（2分）、白细胞（WBC）计数至少20000细胞/ml或≤2000/ml（1分），心力衰竭（7分）及弥漫性腹部压痛（6分）。高危患者评分≥6分。2.无症状携带者

六、CDI的治疗特定人群中有10%-52%无症状的艰难梭菌携带者。无症状性定植不增加症状性CDI的危险。3.停用诱发CDI的抗生素

六、CDI的治疗人体肠道微生物群可防止病原体（包括艰难梭菌）的过度生长。各种抗生素均可破坏微生物群，不过盘尼西林、头孢菌素及克林霉素尤其与CDI的危险相关。奥尔森等评估了1982-1991年间的908例CDI患者，发现15%停用抗生素后症状缓解。无法停用促发疾病的抗生素与CDI复发相关。5、益生菌与粪微生物群移植六、CDI的治疗复发性CDI可为感染复发或另一菌株再感染。保护正常肠道微生物群的多样性，可预防或治疗复发。益生菌在CDI治疗中的作用尚未明确，不过证据提示，益生菌可预防初次发作以及复发。6、治疗CDI的其他疗法六、CDI的治疗（1）其他抗生素：替考拉宁、替加环素（2）毒素结合物诊断七、小结艰难梭菌感染（CDI）要求存在腹泻（24小时内不成形大便≥3次）或肠梗阻或中毒性巨结肠的影像学证据；以及粪便产毒艰难梭菌或其毒素检查结果阳性，或有假膜性结肠炎的结肠镜或组织病理学证据。实验室检查不能区分定植与感染。仅应在有症