2022年医学专题-冠心病PPT汇编

冠心病的分类(fēnlèi)及危险分层

第一页，共四十三页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)粥样硬化性心脏病

（coronaryatheroscleroticheartdisease,CHD）

定义：冠状动脉粥样硬化(yìnghuà)→血管腔狭窄、阻塞、痉挛→心肌缺血、缺氧、坏死引起的心脏病，简称冠心病（缺血性心脏病）。第二页，共四十三页。缺血性心脏病（冠心病）的分类(fēnlèi)冠心病慢性(mànxìng)冠脉病（CAD）急性(jíxìng)冠脉综合征（ACS）稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X综合征）无症状性心肌缺血(隐匿性心肌病)缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）猝死1979年WHO将CHD分为五型：①隐匿性冠心病②心绞痛③心肌梗死④缺血性心肌病⑤猝死近年趋向于根据发病特点和治疗原则不同，分为：第三页，共四十三页。慢性(mànxìng)冠脉病1.稳定型心绞痛2.冠脉正常(zhèngcháng)的心绞痛（X综合征）3.无症状性心肌缺血4.缺血性心肌病第四页，共四十三页。1.稳定型心绞痛定义：亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠脉固定性狭窄的基础上，心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。疼痛产生机理：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏(xīnzàng)内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑

第五页，共四十三页。临床表现发作性胸痛、胸闷---主要临床表现部位：胸骨体上段或中段或心前区，手掌范围大小性质：压迫感、发闷或紧缩(jǐnsuō)感，但不像针刺或刀扎样锐性痛持续时间：多为3-5min，一般不少于1min、不超过15min诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等缓解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分钟缓解伴面色苍白、出冷汗、血压升高、心率增快

第六页，共四十三页。稳定型心绞痛

临床表现

部位放射(fàngshè)部位常放射(fàngshè)至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。第七页，共四十三页。辅助检查（1）心电图：心肌缺血--相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.1mv，发作缓解后恢复，有时T波倒置。平时T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（假性正常化）。运动负荷试验：运动中出现典型心绞痛，心电图示ST段水平或下斜型压低≥0.1mv（J点后60-80ms）持续2min为运动试验阳性标准(biāozhǔn)。24hHolter：可发现ST-T改变和各种心律失常。第八页，共四十三页。辅助检查（2）放射性核素检查：201TI-和99mTc-被正常心肌细胞摄取，冠脉供血不足区域(qūyù)摄取核素能力减低出现灌注缺损表现—基本不做。冠状动脉造影：诊断和治疗---金标准胸片、UCG：一般正常，无特异性CTA:用于大致判断冠脉管腔的狭窄程度和管壁钙化情况第九页，共四十三页。心绞痛分级根据加拿大心血管病学会（CCS）分级Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时(xiǎoshí)内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛。Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛。第十页，共四十三页。2.冠脉正常(zhèngcháng)的心绞痛（x综合征）定义：X综合征是指具有劳力性心绞痛或心绞痛样不适(bùshì)的症状，运动平板试验有ST段压低等心肌缺血的证据，而CAG无异常表现。特点：病因不清，以绝经期前女性多见，心电图可正常，也可有非特异性ST-T改变。注：此类患者占因胸痛(xiōnɡtònɡ)而行冠脉造影检查患者总数的10%-30%第十一页，共四十三页。3.无症状性心肌缺血定义(dìngyì)：无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病。特点：心电图有ST段压低、T波倒置等或放射性核素心肌显像示心肌缺血表现。可认为是早期的冠心病，可突然转变为心绞痛或MI，亦可演变为缺血性心肌病。第十二页，共四十三页。4.缺血性心肌病病理基础：心肌纤维化，为心肌的血供长期不足，心肌萎缩或大面积MI后，纤维组织增生所致。临床特点：心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。ECG：可见心律失常，ST段压低、T波低平或倒置、QT间期延长、QRS波群电压低等。UCG：室壁运动异常(yìcháng)，EF≤40%；放射性核素检查示：心肌缺血和室壁运动异常。亦称缺血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)第十三页，共四十三页。ACS是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上，继发完全(wánquán)或不完全(wánquán)闭塞性血栓形成的一组临床综合征。第十四页，共四十三页。急性(jíxìng)冠脉综合征(ACS)不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高(táiɡāo)性心肌梗死（NSTMI）ST段抬高性心肌梗死（STMI）猝死第十五页，共四十三页。急性(jíxìng)冠脉综合征非ST段抬高(táiɡāo)ST段抬高(táiɡāo)不稳定型心绞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死

非ST段抬高的心梗第十六页，共四十三页。血管(xuèguǎn)完全闭塞心肌(xīnjī)酶谱CK－MB或肌钙蛋白肌钙蛋白升高(shēnɡɡāo)或不升高(shēnɡɡāo)非ST段持续抬高的

急性冠脉综合征ST段持续抬高的

急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性猝死进展为ST段抬高心梗第十七页，共四十三页。ACS—UA/NSTEMI临床表现NSTE-ACS替代不稳定型心绞痛和NSTEMI2014版非ST段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南强调不稳定型心绞痛和NSTEMI在病理生理方面是连续(liánxù)的，其临床表现无根本差异。第十八页，共四十三页。ACS—UA/NSTEMI临床表现1.根据临床表现可将UA分为以下3种:①静息型心绞痛:心绞痛发作于休息时，持续时间通常在20min以上;②初发型心绞痛:1个月内新发心绞痛，很轻的体力活动可诱发，疼痛分级在III级以上;③恶化型心绞痛:既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数(cìshù)频繁、时间延长或痛阈降低。变异性心绞痛也是UA的一种特殊类型，发病机制为冠脉痉挛。其特点是静息心绞痛，一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。第十九页，共四十三页。ACS—UA/NSTEMI临床表现NSTEMI的临床表现与UA相似，但是比UA更严重(yánzhòng)，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。2.体征：多不明显。高危患者可有肺部啰音或原有啰音增加，S3、心动过速或心动过缓，及二尖瓣关闭不全等。第二十页，共四十三页。ACS—UA/NSTEMI临床表现3.ECG表现：ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现。静息心电图：可出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.1mV。静息状态下症状发作时记录到一过性ST段改变，症状缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值(jiàzhí)，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。发作时心电图：胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。心肌缺血发作时偶有一过性束支阻滞。持续性ST段抬高是心肌梗死心电图特征性改变。变异性心绞痛ST段常呈一过性抬高。注：UA/NSTEMI主要区别：是否(shìfǒu)检测到血中心肌损伤标记物。第二十一页，共四十三页。NSTEMI/UA的TIMI危险(wēixiǎn)评分病史分值年龄＞65岁13个或3个以上动脉粥样硬化危险因素（冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟）1已知冠心病史1近7天内有口服阿司匹林史1表现心电图的ST段改变＞0.05mv1近24h内有2次或以上的心绞痛样胸痛发作1急性损伤标记物（cTnI或cTnI）升高1总分值

近期（14d内）心脏事件发生率：0/1分为5%，2分为8%，3分为13%，4分为20%，5分为26%，6/7分为41%。第二十二页，共四十三页。UA严重(yánzhòng)程度分级(Braunwald分级）严重程度定义一年内死亡或心肌梗死发生率（%）I级严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛7.3%II级亚急性静息型心绞痛（一个月内发生过，但48小时内无发作）10.3%III级急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）10.8%临床环境A继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠脉以外的疾病14.1%B原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠脉以外的疾病8.5%C心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛18.5%第二十三页，共四十三页。NSTE-ACS早期(zǎoqī)危险分层第二十四页，共四十三页。ASC-急性心肌梗死

(acutemyocardialinfarction，AMI）定义：冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久(chíjiǔ)的缺血导致心肌坏死。第二十五页，共四十三页。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

定义

心肌严重(yánzhòng)持久缺血冠脉血供急剧(jíjù)中断心肌缺血性坏死第二十六页，共四十三页。病因基本病因(bìngyīn)：冠状动脉粥样硬化→血管腔严重狭窄，血栓形成，侧支循环不充分。少见病因：冠状动脉痉挛、栓塞、炎症、先天性畸形。第二十七页，共四十三页。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

临床表现-1

症状(zhèngzhuàng)

疼痛：胸痛：第一症状(zhèngzhuàng)，比心绞痛更严重全身症状：出汗，HR↑，T，WBC↑，ESR↑胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛、呃逆心律失常：室性心律失常—前壁房室传导阻滞—下壁休克：疼痛引起周围血管扩张，血容量不足。心肌坏死、收缩力↓

心衰：左心衰竭、右心衰竭24h内最多见：室性心律失常第二十八页，共四十三页。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

临床表现-2

体征

心界扩大心率加快(jiākuài)心律失常S1减弱心包摩擦音心尖部SM全身表现第二十九页，共四十三页。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

辅助检查-1缺血区T波倒置(dàozhì)损伤区ST段弓背向上抬高坏死区病理性Q波

ECG特征(tèzhēng)性改变第三十页，共四十三页。心电图—动态性改变(gǎibiàn)早期仅有T波高尖随之ST段抬高，弓背向上形成(xíngchéng)单相曲线数小时后出现病理性Q波数天后ST段下降至基线水平、T波导置仅残留病理性Q波第三十一页，共四十三页。ECG定位(dìngwèi)诊断导联心室部位供血的冠状动脉II、III、aVF下壁右冠脉或回旋支I、aVL、V5、V6侧壁前降支的对角支或回旋支V1--V3前间壁前降支V3--V5前壁前降支V1--V5广泛前壁前降支V7--V9正后壁回旋支或右冠脉第三十二页，共四十三页。实验室检查起病(qǐbìnɡ)初WBC↑、N↑、ESR↑、嗜酸性粒细胞减少。第三十三页，共四十三页。心肌坏死(huàisǐ)标记物心肌坏死标记物的测定应综合评价：肌红蛋白在AMI后出现最早，十分敏感，但特异性不高；

cTnI和cTnT特异性高，出现延迟，症状出现6h内阴性，6h后应再复查；CK-MB敏感性不如肌钙蛋白，对早期（＜4h）及再梗死有独特(dútè)价值；第三十四页，共四十三页。心肌梗死辅助(fǔzhù)检查超声心动：了解心室壁的运动、左心室射血分数、心腔大小、有无乳头肌功能失调、有无附壁血栓、心包积液。放射性核素检查：目前可采用PET观察心肌(xīnjī)代谢变化，判断心肌(xīnjī)的存活性—缺点（辐射、价格昂贵）。第三十五页，共四十三页。AMI心功能分级(fēnjí)Killip分级(fēnjí)：Ⅰ级：尚无明显心力衰竭Ⅱ级：有左心衰竭，但肺部啰音<50%肺野Ⅲ级：有急性肺水肿(肺部湿啰音>50%)Ⅳ级：心源性休克第三十六页，共四十三页。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)分期根据ECG分期：超急性期：AMI数分钟后，T波高尖、后迅速出现ST段斜型抬高急性期：AMI后数小时(xiǎoshí)-数日，ST弓背向上抬高逐渐下降,T波随之变为倒置，并逐渐加深，出现Q波亚急性期：ST段恢复正常，T波倒置较深逐渐变浅，Q波陈旧期：ST段和T波正常，仅残留病理性Q波第三十七页，共四十三页。STEMI的TIMI危险(wēixiǎn)评分病史分值年龄≥75岁3年龄65-74岁2糖尿病、高血压、心绞痛1检查收缩压＜100mmHg3心率＞100次/分2Killip分级II-IV级2体重＞67Kg1前壁ST段抬高或左束支传导阻滞1发病到再灌注时间＞4h1总分值（低危0-3分，中危4-6分，高危7-14分）注：TIMI—心肌梗溶栓试验，该实验认为评分和30天和1年的死亡率有较好的相关性，从而(cóngér)针对该评分，选择最佳治疗方案。第三十八页，共四十三页。GRACE分层（ACS）GRACE危险评分(píngfēn)方法年龄（岁）评分（分）心率（bpm）评分（分）肌酐（mg/dl）评分（分）动脉收缩压（mmHg）评分（分）＜300＜5000-0.391＜805830-39850-6930.4-0.79480-995340-492570-8990.8-1.197100-1194350-594190-109151.20-1.5910120-1393460-6958110-149241.60-1.9913140-1592470-7975150-199382.00-3.9921160-1991080-8991≥20046≥428≥2000≥90100第三十九页，共四十三页。