病例分析：继发于惰性B细胞恶性肿瘤的侵袭性淋巴造血系统肿瘤

2016年8月26日继发于惰性B细胞恶性肿瘤的侵袭性淋巴造血系统肿瘤概述/目标惰性B细胞恶性肿瘤的特点两例继发不同形态学和免疫表型淋巴造血系统肿瘤的惰性B细胞恶性肿瘤病例一：医源性侵袭性B细胞淋巴瘤病例二：源于转移性分化的侵袭性淋巴造血系统肿瘤

目标一：认清非常规的转化是惰性B细胞恶性肿瘤的调节点目标二：理解同一个体中两种恶性肿瘤的克隆特征分析目标三：探讨继发于惰性B细胞恶性肿瘤的侵袭性淋巴造血系统肿瘤的可能机制惰性B细胞恶性肿瘤滤泡淋巴瘤（FL）（29%）慢性淋巴细胞白血病（CLL/SLL）（12%）黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT

lymphoma）（9%）淋巴节边缘区淋巴瘤（NMZL）（2%）淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）（1.4%）脾边缘区淋巴瘤（SMZL）（0.9%）毛细胞白血病（HCL）（2-3%）惰性B细胞恶性肿瘤的转化滤泡淋巴瘤DLBCL:25-35%CLL/SLL

DLBCL:2-10%CLL/SLL

霍奇金淋巴瘤:<1%Others

DLBCL:可能有但罕见两个特点1.保留免疫表型证据2.保留遗传学证据（克隆特性）血液病理学诊断方法形态/组织学检查免疫组织化学分析流式细胞学免疫表型特殊RNA的原位杂交传统细胞遗传学分子细胞遗传学（FISH）分子诊断病例一：简介69岁男性，进展期CLL/SLL，曾先后接受氟达拉滨、利妥昔单抗治疗，曾临床缓解。然而治疗结束后17个月，患者出现颈部淋巴结肿大。随后发现全血细胞减少，多发淋巴结肿大和鼻咽部肿块。CT扫描证实广泛淋巴结肿大和鼻咽部块状病灶。随后的腋窝淋巴结活检有如下发现：腋窝淋巴结活检类似经典霍奇金淋巴瘤的大细胞表型

LargecellphenotyperesemblesclassicalHodgkinLymphoma

Fooetal.HumanPathology(2010)41:1802-1808CD30+,CD15-,PAX5+,CD79a+/-,CD45-,CD20-,CD3-/CD5-,EBV+（II型潜在感染）EBV-LMP1EBERCD30病例一：简介（续）患者诊断为经典霍奇金淋巴瘤，CLL/SLL治疗相关。鼻咽部肿块活检有如下表现：CD138EBERKi-67肿瘤细胞表型与浆母细胞淋巴瘤一致CD138+CD20-CD79a-CD56-PAX5-EBV-LMP1-EBV-EBNA2-EBER+5例，包括4例CLL，1例边缘区淋巴瘤全部接受氟达拉滨及其他药物治疗间隔：确诊CLL/MZL后6-8年；治疗结束后2-12个月，认为是治疗相关组织学：3例呈多态性，2例呈相关单形性同源关系：4例为不同克隆，1例为同一克隆预后：2例自发缓解，2例死亡，1例带病生存该病例中CLL、cHL和PBL是否有同源关系？CLLcHLPBL?CLL??IGH/K基因重组PCR分析用于B细胞淋巴组织异常增生1.单克隆性2.谱系确认3.同源关系B细胞克隆的分子检测

在两段基因中随机删除或插入核苷酸，会出现多种连接，这就是应用PCR检测B细胞克隆的原理。CapillaryelectrophoresisofPCRproductsGermlineconfigurationAB201bp147bp201bp浆母细胞淋巴瘤SLL/CLLIGK基因重组分析IGKgenerearrangementanalysisFooetal.HumanPathology2010;41:1802-1808

CLL/SLLcHLPBLIntervalafterFDR(m)

1516TissuesiteStomach/marrow/bloodCervicalLNNasopharynxImmunophenotype

CD45+-w-m+CD5+--CD19+NDNDCD20+--CD23+--CD79a+f/w+-PAX5+f/w+-CD38+NDNDCD30-+-CD15---CD138-ND+MUM1+++Kappa+ND-Lambda-ND-EBVstatus

LMP1-+-EBNA2---EBERISH-++IGrearrangement

IGHframework-1+335bpFailed-IGHframework-3+110bpFailed-IGK+147bpFailed+201bpHumanpathologyarticle诊断结论（病例一）经氟达拉滨治疗后CLL中的B细胞系可进展为侵袭性淋巴细胞恶性肿瘤这些细胞EBV+，认为与潜在的治疗或CLL自然病程引起的免疫缺陷相关两种不同的干扰了EBV的细胞同时或先后转化为不同类型的淋巴瘤，从来源上看与CLL无关，两者之间也无关，是相互独立的临床预后较差，但文献中还描述了早期病变在停止治疗后自发缓解病例二：简介

61岁老年女性，17年前确诊滤泡淋巴瘤三级，经CVP和CHOP治疗，获得临床缓解。近期出现锁骨上淋巴结肿大，严重的乏力和骨痛。影像学证实内脏和骨多发浸润：患者的影像学资料RadiographicimagingofthepatientsWangetal(2011)AmJSurgPathol.35:457-463CT扫描PET/CTMRIH&Estain,2XH&E,60X最有可能的诊断是什么？FL转化来的DLBCL？CD163CD68BCL6BCL2锁骨上肿大淋巴结活检BiopsyofenlargedsupraclavicularlymphnodeWangetal.AJSP2011;35:457-463免疫表型：组织细胞特征阳性染色CD68CD163S100-focalLysozyme-focalCD33-weakCD4-weakCD45-weakBCL6BCL2相关的阴性染色CD20CD79aPAX5BOB.1CD3CD2CD8CD10CD21CD23继发恶性肿瘤诊断：组织细胞肉瘤罕见的恶性肿瘤病因不详侵袭性病程治疗效果差诊断：形态学及免疫表型（CD68,

CD163,

lysozyme,

CD4等）原发的滤泡淋巴瘤和继发的组织细胞肉瘤间是否有同源关系？是否和多数新发病例一样，组织细胞肉瘤是独立的原发肿瘤？?应用PCR检测IGH基因重组FR1免疫球蛋白基因重组是否是B细胞所特有的？组织细胞肉瘤是否具有同源的免疫球蛋白基因重组？?23例中9例具有同源的免疫球蛋白基因重组。我们该如何去进一步确认该病例中两种恶性肿瘤的同源关系？确认两种相继或同时出现的肿瘤间的同源关系细胞遗传学（包括FISH）：

滤泡淋巴瘤中t(14;18),IGH/BCL2;

套细胞淋巴瘤中t(11;14),CCND1/IGHPCR分析：了解转位情况，如t(14;18),t(11;14);IGH/K,TCRG/D基因PCR/测序明确断裂点特征IGH/BCL2的FISH结果（黄色信号）FISHforIGH/BCL2(yellowsignal)HematopoiesisGoogleImages8例滤泡淋巴瘤并发或继发H/Dc肉瘤通过检测IGH/K基因重组来分析两种形态学和免疫表型明显不同的肿瘤的克隆关系，PCR、FISH检测IGH/BCL2体外和鼠模型提示转录因子，如PAX5发生改变，证实成熟B细胞肿瘤具有细胞系可塑性三个可能机制:共同的祖细胞区分好转移性分化两种成熟细胞淋巴造血系统肿瘤间可能的细胞分化路径CPCTransdifferentiationDedifferentiationDedifferentiationCommonprogenitorFollicularlymphomaHistiocyticsarcoma↓PAX5Tablefromarchiveofpathology文献报道的由B细胞淋巴瘤转化来的组织细胞肉瘤及基因型分析患者随访患者接受R-CHOP治疗和局部放疗，反应良好。然而一年半后确诊组织细胞肉瘤并治疗，发现腹膜后淋巴肿大。CT引导穿刺活检，形态学如下所示：Biopsyofretroperitoneallymphnode

Wangetal.AmJSurgPathol2011;35:457-463

腹膜后淋巴结活检CD20BCL6BCL2CD10弥漫大B细胞淋巴瘤，可能由滤泡淋巴瘤转化腹膜后淋巴结活检诊断IGH基因重组检测IGHgeneRearrangementStudiesWangetal.AmJSurgPathol2011;35:457-463DLBCL组织细胞肉瘤IGH/BCL2

融合的FISH结果

组织细胞肉瘤DLBCL

1stbiopsy2ndbiopsy*3rdbiopsyDiagnosisFLHSDLBCLBiopsysitesLeftinguinalLNSupraclavicularLNRetroperitonealLNAge/interval(years)44/061/1762/18.5HistologyFollicularpatternwithsmallcentrocyte-likecellsDiffusepatternwithhistiocytoidcellsDiffusepatternwithmedium/largelymphoidcellsImmunophenotype

CD45NDW+NDCD20ND-+CD4NDW+NDCD10ND-W+BCL6NDW/M++CD68ND+-CD163ND+-CD100NDF+NDLysozymeNDF+NDBCL2NDStrong+Strong+Ki67ND20-30%30-50%GenotypictestsND

IGHgenerearrangementNDClonalwith317bpampliconClonalwith317bpampliconIGVHhypermutationNDmutatedNDFISHforIGH/BCL2ND+51.7%+60%**继发于滤泡淋巴瘤的两种不同肿瘤的不同转化过程DivergentevolutionoftwodifferentneoplasmsfromfollicularlymphomaWangetal.AmJSurgPathol2011;35:457-463Americanjournalofsurgicalpathologyarticle诊断结论（病例二）在同一个体相继发生组织细胞肉瘤和DLBCL通过IGH/K重组/测序分析和FISH等基因型研究细胞遗传学异常可以确认具有同源关系基因型证据支持来源于滤泡淋巴瘤的不同转化处于静止期的肿瘤起源可能表现为双线性转化；然而，不同的机制仍需进一步研究摘要Case