2022儿童胰腺炎的营养管理（全文）

2022儿童胰腺炎的营养管理（全文）摘要近几十年来，儿童胰腺炎发病率逐年增高，但是由于儿童胰腺炎相关的临床研究有限，儿童胰腺炎的营养管理指南大多基于成人的研究。目前大量成人胰腺炎的临床研究显著改变了胰腺炎的营养管理策略，但儿童胰腺炎的营养管理仍明显落后于成人。文章通过复习成人胰腺炎营养管理建议，结合有限的儿童临床研究来讨论儿童胰腺炎的营养管理并用于指导临床。胰腺炎是一组由于各种原因引起急性或慢性胰腺组织炎症的疾病，根据临床表现分为急性胰腺炎、急性复发性胰腺炎及慢性胰腺炎3种类型。儿童胰腺炎的发病率并不高，约占成人的1/10，但是近20年来儿童胰腺炎的发病率有明显上升趋势［1-2L胰腺组织炎症不仅会导致腹痛、呕吐等一系列消化系统症状，同时影响营养物质的消化吸收，是高营养风险疾病之-o国内外胰腺炎诊治指南均将营养支持作为胰腺炎治疗的重要组成部分,营养支持方式已经从全肠外营养转向肠内营养［3L目前儿童胰腺炎营养管理的临床证据相对缺乏，多数参考成人的经验。本文结合成人指南及儿童营养管理相关文献对儿童胰腺炎的营养管理做简要介绍。1儿童急性胰腺炎营养管理任何年龄的急性胰腺炎患者初始治疗之一是禁食，目的是让肠道休息、减少胰酶分泌，避免胰腺自身消化及阻止病情进一步进展。但近年研究发现,长期禁食和（或）肠外营养会导致肠道细菌异位及过度增长，增加继发感染的风险，增加急性重症胰腺炎的发生率和病死率［41成人的指南推荐急性胰腺炎患者在液体复苏及血流动力学稳定后尽早开始肠内营养支持治疗。肠内营养治疗已经成为急性胰腺炎营养支持的首选方法。肠内营养途径肠内营养途径主要有鼻空肠管和鼻胃管。以往的生理学研究认为在远离十二指肠悬韧带60cm处的空肠内营养并不会刺激胰腺的分泌［5］,在20世纪90年代部分学者采用鼻空肠管的方式进行肠内营养支持，与全肠外营养相比，空肠营养可以显著降低胰腺坏死感染的发生率、降低病死率，对饮食恢复有较好的耐受率，同时可以缩短住院时间。儿童回顾性研究也提示鼻空肠肠内营养在儿童急性胰腺炎的治疗中安全有效［6L21世纪初成人重症胰腺炎的鼻胃管肠内营养研究发现，鼻胃管与鼻空肠相比，两组在疼痛评分、住院时间、病死率等均差异无统计学意义［7］儿童小样本的随机对照临床研究也提示急性胰腺炎鼻胃管肠内营养具有良好的耐受性及安全性，不影响疾病的转归，还可以缩短患儿住院时间［8L由于鼻胃管置管简单方便，可床边徒手操作，无需内镜或X线辅助,更适合于儿童患者。在鼻胃管肠内营养无法耐受情况下,可以选择鼻空肠喂养。肠内营养时机回顾性研究及临床对照试验证明入院后24〜48h早期肠内营养优于晚期肠内营养及肠外营养，可以显著改善成人急性重症胰腺炎的预后、降低感染相关的并发症及病死率［9-10L因此成人指南推荐尽早开始肠内营养，尤其是存在营养不良的患者。儿童急性胰腺炎肠内营养的回顾性研究也提示早期肠内营养可以降低并发症发生率、缩短住院时间和降低住院费用［11］o肠内营养配方肠内营养常用的配方有要素配方、半要素配方及多聚配方。目前研究表明，（半）要素配方与多聚配方相比，并不能提高肠内营养的耐受性，也不能降低感染并发症及缩短住院时间［121有研究显示添加谷氨酰胺的配方可以降低感染并发症和病死率［13］0添加益生菌配方不仅对患者无益处，反而增减感染的风险［14L为提高肠内营养的耐受性，在儿童鼻空肠肠内营养可选择半要素配方或要素配方。肠内营养速度目前缺乏相应的肠内营养速度相关的临床研究。生理学研究提示持续喂养的方式可以避免刺激胃肠道、减少消化液的分泌，肠道耐受性更好［15；因此初始鼻空肠或鼻胃管肠内营养可选择持续泵注的方式，逐渐增加速度，可在3~5d内达到目标热能。在病情稳定及肠道耐受性良好的情况下，可改为间歇泵注的方式，然后再恢复经口进食。肠外营养大量的研究显示，肠内营养为急性胰腺炎营养支持的首选方法，不推荐全肠外营养。但是部分患者在无法耐受肠内营养的情况下，可以选择肠外营养。有研究显示，部分肠内联合肠外营养和全肠外营养相比，继发感染、肝功能不全等并发症更少，恢复至经口进食时间更短、住院时间更短、费用更低［16I因此在单独肠内营养耐受性欠佳无法达到目标热能时，可以选择联合部分肠外营养。早期经口进食在成人，急性轻症胰腺炎早期经口进食多数是安全的,耐受性好，而且可以缩短住院时间。儿童有小样本回顾性研究提示，儿童急性轻症胰腺炎能耐受常规经口饮食，并不会加剧患儿腹痛症状、延长住院时间等［171成人研究比较软食与清流质相比，前者可缩短住院时间，并且提供更多能量供应［18L儿童经口软食与清流质的不耐受率分别为31%和26%［191因此儿童急性轻症胰腺炎可首先尝试经口进食，无法耐受情况下可改为管饲喂养。急性重症胰腺炎一般推荐管饲营养支持，不建议早期经口进食。2急性复发性胰腺炎营养管理急性复发性胰腺炎发作期的营养支持可参考急性胰腺炎，间歇期的饮食营养管理缺乏循证证据。临床上常将低脂饮食作为复发性胰腺炎的饮食管理,但是这种观念缺乏循证依据。对于高脂血症导致的急性复发性胰腺炎，可采取低脂饮食来降低血脂及预防复发率［20L除了高脂血症外，急性复发性胰腺炎1周后多数能耐受正常饮食。儿童也缺乏急性复发性胰腺炎发作间期的饮食临床研究，推荐首选常规饮食，在无法耐受或出现腹痛呕吐等情况下，可以选择低脂饮食［21L3慢性胰腺炎慢性胰腺炎是指各种原因导致的胰腺局部或弥漫性慢性进展性炎症，出现腺泡萎缩、破坏、间质纤维化等，伴随胰腺内外分泌功能的不可逆损害。国际儿童胰腺炎研究组织(INSPPIRE)队列研究显示将近1/3慢性胰腺炎患儿存在胰腺外分泌功能不全，将近25%存在营养不良［22L胰腺外分泌功能不全会导致脂肪的消化吸收功能障碍、脂溶性维生素的缺乏、微量元素缺乏，长期会影响骨代谢。儿童慢性胰腺炎的病因明显不同于成人,主要以遗传性胰腺炎为主。目前儿童慢性胰腺炎的营养管理建议多数基于囊性纤维化合并胰腺外分泌功能不全的临床经验。营养监测成人慢性胰腺炎的静息能量消耗高出正常人的30%〜50%,甚至达到基础能量消耗的1.5〜1.8倍。因此，成人指南推荐慢性胰腺炎需要更高的热能供应。在儿童缺乏相应的静息能量消耗数据及慢性胰腺炎的营养管理指南，但是由于儿童处于生长发育期，相比成人需要更多的热能摄入确保生长发育所需。因此，临床上需定期监测各种指标评估营养状态及营养不良相关的并发症［21L定期监测生长发育情况定期监测体重、身高、体重指数、中臂围、肱三头肌皮褶厚度、握力指数等，评估患儿营养状态，监测生长发育情况。慢性胰腺炎患儿推荐每3〜6个月评估1次，囊性纤维化患儿每3个月评估1次。脂溶性维生素缺乏脂溶性维生素（A、D、E、K）缺乏在慢性胰腺炎中很常见，需要定期监测。每年监测维生素D水平，尤其在冬季。如果存在维生素D缺乏,需要每3个月测1次维生素D水平。维生素D持续低下或者有骨折病史的患儿需要检测骨密度，评估是否存在骨质疏松。3.13水溶性维生素、微量元素及矿物质缺乏水溶性维生素、微量元素及矿物质缺乏不常见，不推荐常规检测，但是如果有相应临床症状时，需要监测。外分泌功能不全的评估与监测慢性胰腺炎患儿出现体重增长不佳、营养不良及脂肪泻时需要评估胰腺外分泌功能。推荐每6~12个月评估1次。粪便弹性蛋白酶-1测定是最常用的方法，低于100pg/g存在胰腺外分泌功能不全。水样便时监测结果会出现假阳性。粪便脂肪定量实验收集72h粪便，脂肪定量,再计算患儿粪便脂肪吸收率。正常情况下，6个月以内婴儿脂肪吸收率＞85%,6个月以上婴幼儿＞93%。直接胰腺分泌测定需要收集胰液或肠液检测消化酶的含量，为有创操作，临床上较少应用。促胰液素刺激MRCP:静脉推注促胰液素后，进行动态MR采集，每30s重复，共采集10mino通过观察促胰液素刺激后10min的十二指肠充盈情况，可半定量或定量地评估胰腺外分泌功能。促胰液素刺激MRCP在儿童中应用经验有限。营养管理成人慢性胰腺炎的日常饮食推荐为正常饮食，有研究提示慢性胰腺炎患者可通过降低脂肪摄入（脂肪热能低于30%\增加中链脂肪占比或者改为水解配方饮食，可以显著降低腹痛症状［231合并胰源性糖尿病的患者需要限制碳水化合物和中链脂肪摄入来预防酮症酸中毒的发生。在囊性纤维化合并胰腺外分泌功能不全的患儿推荐饮食（碳水化合物热能占40%~45%，脂肪热能35%~40%,蛋白质热能20%）［241胰腺外分泌功能不全的治疗：采用胰酶替代治疗。儿童慢性胰腺炎合并胰腺外分泌功能不全的治疗经验有限，目前参考囊性纤维化的治疗经验［21L＜4岁通常脂肪酶需要量为每餐1000~2500U/kg,4岁以上每餐500~2500U/kgo也可以根据脂肪摄入量来计算脂肪酶的摄入剂量，每克脂肪摄入需要500~4000U脂肪酶。食品为点心时脂肪酶剂量减半。可以根据临床表现、粪便性状及生长发育情况调整脂肪酶剂量。最大剂量每天10000U/kg,或每餐6000U/kg,以避免结肠纤维化的发生。由于慢性胰腺炎合并胰腺外分泌功能不全时存在低血糖及营养不良风险,因此胰源性糖尿病控制血糖的饮食控制不能太严格。强调血糖监测的重要性，需同时预防低血糖