急救护理实训指导

急救护理学实训指导实训一心搏骤停与心肺脑复苏［目的要求］掌握心跳呼吸骤停的诊断方法。能够单人或双人操作实施心肺复苏。正确使用简易气囊呼吸器。掌握复苏的有效指标。熟悉心搏骤停的原因及类型。了解复苏后的监测与护理。［实训器材］复苏模拟人数个、按压心脏板数块、简易气囊呼吸器数个、无菌纱布。［实训步骤］判断心搏、呼吸骤停⑴患者有无自主呼吸：患者气道开放条件下，救护者将耳部贴近患者口鼻、观察有无胸廓起伏动作，聆听有无呼气声并感觉有无气流。3〜5秒内完成。⑵有无意识：轻拍并呼叫病人，若无反应即可判断为意识丧失，以手指触摸患者喉结再滑向一测（颈动脉搏动点即在此平面的胸锁乳突肌前缘的凹陷处）。⑶有无头颈部外伤。患者体位仰卧位，身下垫硬木板或特制木垫或平地。畅通气道⑴仰面抬颈法使患者平卧，救护者一手抬起患者颈部，另一手以小鱼际侧下按患者前额，使其头后仰，颈部抬起。⑵仰面举颏法患者平卧，救护者一手置于患者前额，手掌用力向后压以使其头后仰，另一手的手指放在靠近颏部的下颌骨的下方，将颏部向前抬起使病人牙齿几乎闭合。新生儿复苏常用。⑶托下颌法患者平卧，救护者用两手同时将左右下颌角托起，一面使其头后仰，一面将下颌骨前移。注意:对疑有头、颈部外伤者，不应抬颈，以避免进一步损伤脊髓。⑷口咽部异物清理救护者将一手大拇指及其他手指抓住患者的舌和下颌，拉向前，可部分解除阻塞，然后用另一手的示指伸入患者口腔深处直至舌根部，掏出异物，本法仅限于患者意识丧失的场合使用。口对口人工呼吸⑴患者仰卧，松开衣领、裤带。⑵术者用仰面抬颈法保持患者气道通畅，同时用压前额的那只手的拇指、示指捏紧患者的鼻孔，防止吹气时气体从鼻孔逸出。⑶术者深吸一口气后，双唇紧贴患者口部，然后吹气2秒，使患者胸廓扩张。⑷吹气毕，术者头稍抬起并侧转换气，同时松开捏鼻孔的手，让患者的胸廓及肺依靠其弹性自动回缩，排出二氧化碳。⑸按以上步骤反复进行。吹气频率成人10〜12次/分，儿童：15次/分，人工循环⑴心前区捶击：右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向患者胸壁，以距胸壁20〜25cm高度，垂直向下捶击心前区，即胸骨下段。捶击1次。⑵胸外心脏按压：病人仰卧于硬板床或地上，头后仰100解开上衣，救护者靠近患者足侧的手的示指和中指沿患者肋弓下缘上移至胸骨下切迹，将另一手的示指紧靠在胸骨切迹处，中指紧靠示指，靠近患者足侧手的掌根（与患者胸骨长轴一致）紧靠另一手中指放在患者胸骨上，该处为胸骨中下段。按压深度约4〜5cm，频率100次/分。新生儿1〜2cm，频率100〜120次/分。心脏按压时必须同时配合人工呼吸，无论单人或双人法其按压与呼吸比均为30：2。［注意事项］按压有效。动作迅速。［技能考核要点］心跳呼吸骤停的快速诊断方法。开放气道的三种方法。心脏按压的部位、深度。实训二呼吸机的操作［目的要求］掌握呼吸机的正确使用。2、掌握呼吸机终末消毒。［实训器材］氧气筒，减压表、呼吸机壹架，皮囊一个，扳手二个（一大一小）呼吸机和管道高压皮管衔接头，消毒生理盐水1瓶。［实训步骤］检查氧气是否充足，装好减压表（顺时针方向转开，逆时针方向转关），按病人需要调节压力，一般成人0.15〜O.3Mpa，小儿一般用0.1〜0.15Mpa，如病人肺部阻力大，可适当调高些，最高压力不能超过0.5Mpa使用前先检查呼吸机的各零件是否完善，硅管有否漏气，管道有否接错，喷雾管道有否阻塞，呼出活瓣是否破裂装错。带用物入病房，为了使病人气管内保持一定的湿度，可在湿化瓶中加蒸馏水三分之二或二分之一接上皮囊，按病人病情年龄为宜，成人呼吸频率12〜16次/分，小儿20〜25次/分，成人潮气量为400〜600毫升（约8〜10毫升/kg），小儿为10〜12毫升/kg，每分通气量=呼吸频率Xkg（体重）X9加温器：先接上220伏电源，内装消毒蒸馏水二分之一或三分之一，水温一般保持在30〜40度之间，以防烫伤气道。空气过滤网24小时清洗一次，擦干后再用。敏感度：当病人没有自主呼吸时或呼吸很弱，让呼吸机辅助病人呼吸，敏感度调小些使病人呼吸肌减少耗氧量，如自主呼吸逐渐恢复可把敏感度调大些，促进自主呼吸恢复。雾化开关：带气管插管时，保持气道湿润。调间歇雾化，单纯用药时，可调持续雾化。纯氧开关：在低氧血症、心跳呼吸骤停的情况下，把纯氧开关健往外拉，给纯氧时间不能超过2〜4小时，以防氧中毒。或按压100%钮3分钟自然停止。打开减压表的小开关，病人接上人工呼吸机辅助呼吸。［注意事项］头颈与躯干间避免成角。防止插管脱出或移位，听诊双侧呼吸音防止插管过深进入单侧支气管中，注意插管外段的长度。小孩应进行双重固定。吸痰：用特殊长管每小时吸痰一次，防止结痂附着管壁，使管腔狭小堵塞形成活瓣，造成呼气困难，注意湿化和体内脱水。放置胃管，定期减压防止胃胀。拔管后仔细检查，有无声音嘶哑，（鼻）咽喉的粘膜水肿溃疡，会厌或厌下水肿（呼吸困难等并发症）。管道消毒方法（1）非感染病人使用后，只需将管道，雾化器、单向活瓣及衔接管用1：20金星消毒液浸泡30分钟捞起，用蒸馏水冲洗，凉干备用。或2%戌二醛等溶液浸泡半小时以上即可。（2）绿脓杆菌或金黄色葡萄球菌感染应彻底消毒，一般用4%甲醛或环氧乙烷氧化乙烯气体熏2〜4小时，待这些气体或蒸气完全挥发后才能使用。［技能考核］呼吸机模式选择。呼吸机的装、卸及面板的调试。呼吸机的终末消毒。实训三绷带包扎［目的要求］掌握包扎的方法。掌握包扎的注意事项。［实训用物］卷轴绷带或三角巾（某些特殊部位可用多头绷带或丁字带）、无菌纱布。在急救情况下，如无绷带和纱布，可用洁净的毛巾、衣服、被单等代替。［实训步骤］1、卷轴绷带基本包扎方法⑴环形包扎法：是绷带包扎中最基本、最常用的方法。将绷带作环形的重叠缠绕，下周将上周绷带完全遮盖，最后用胶布将带尾固定或将带尾中间剪开分成两头，打结固定。⑵蛇形包扎先将绷带以环形法缠绕数圈，然后以绷带宽度为间隔，斜行上缠，各周互不遮盖。⑶螺旋形包扎法先环形缠绕数圈，然后稍微倾斜螺旋向上缠绕，每周遮盖上一周的1/3〜1/2。⑷螺旋反折包扎法（折转法）每周均把绷带向下反折，遮盖其上周的1/3〜1/2,反折部位应相同，使之成一直线。⑸“8”字形包扎法在伤处上下，将绷带由下而上，再由上而下，重复作“8”字形旋转缠绕，每周遮盖上周的1/3〜1/2。⑹回返包扎法多用来包扎没有顶端的部位如指端、头部或截肢残端。三角巾包扎方法⑴头面部包扎头顶部包扎将三角巾的底边向上反折约3cm，其正中部放于伤员的前额，与眉平齐，顶角拉向头后，三角巾的两底角经两耳上方，拉向枕后交叉，交叉时将顶角扫在一端，压在下面，然后绕到前额，打结固定。风帽式包扎法将三角巾顶角和底边中央各打一结，即成风帽状，将顶角结放于额前，底边结在后脑勺下方，包住头部，两角往面部拉紧，向外反折包绕下颏，然后拉到枕后，打结即成。下颌部包扎法将三角巾底边折至顶角呈三四横指宽，留出顶角及系带。将顶角及系带放于后颈正中，两端往前，右端包裹下颌，至伤员右耳前与左端交叉，两端分别经耳前与下颌部，在头顶连同系带拉上一同打结。面部面具式包扎法将三角巾顶角打一结，放于头顶上，然后将三角巾罩于面部（可在鼻孔、眼睛、口腔处各剪一个小口），将左右两角拉到枕后交叉，再绕到前额打结。也可用面具式包扎法，即将顶角结放在下颌，底边平放于头顶并拉向枕后，将底边左、右角提起拉紧，交叉压住底边，两头绕至前额打结。⑵肩、胸背部包扎燕尾巾包扎单肩把燕尾巾夹角朝上，放在伤侧肩上。向后的一角压住并稍大于向前的角，燕尾底边包绕上臂上部打结，然后两燕尾角分别经胸、背拉到对侧腋下打结（图13—24）。燕尾巾包扎双肩两燕尾角等大，夹角朝上对准项部，燕尾披在双肩上，两燕尾角分别经左、右肩拉到腋下与燕尾底角打结。三角巾包扎胸部将三角巾底边横放在胸部，约在肘弯上3cm，顶角越过伤侧肩，垂向背部，三角巾的中部盖在胸部的伤处，两端拉向背部打结，顶角也和该结一起打结。燕尾巾包扎胸部：将三角巾折成鱼尾状，并在底部反折一道边，横放于胸部，两角向上，分放于两肩上并拉至颈后打结，再用顶角带子绕至对侧腋下打结。三角巾、燕尾巾包扎背部方法与胸部相同，只是位置相反，结打于胸部。⑶腹、臀部包扎燕尾巾包扎腹（臀）部燕尾巾底边系带围腰打结，夹角对准大腿外侧中线，前角大于后角并压住后角，前角经会阴向后拉与后角打结。臀部包扎方法与腹部相同，只是位置相反，后角大于前角。三角巾包扎腹（臀）部三角巾顶角朝下，底边横放于脐部，拉紧底角至腰部打结，顶角经会阴拉至臀上方，同底角余头打结。⑷四肢包扎三角巾包扎上肢将三角巾一底角打结后套在伤侧手上，结之余头留长些备用，另一底角沿手臂后侧拉到对侧肩上，顶角包裹伤肢，前臂屈至胸前，拉紧两底角打结。三角巾包扎手、足手指对着三角巾的顶角，将手平放于三角巾中央，底边位于腕部，将顶角提起放于手背上，然后拉两底角在手背部交叉，再绕回腕部，于掌侧或背侧打结。足的包扎与手相同。三角巾包扎小腿和足部将脚放在三角巾近一底边的一侧，提起较长一侧的巾腰包裹小腿打结，再用另一边底角包足，绕脚腕打结于踝关节处。三角巾包扎膝、肘关节先将三角巾折成适当宽度的带，然后将其中部放在盖上，两端拉至膝后交叉，一端在上，一端在下，再由前向后绕至膝外侧打结。［注意事项］包扎伤口时，先简单清创并盖上消毒纱布，然后再用绷带等。操作小心、谨慎，不要触及伤口，以免加重疼痛或导致伤口出血及污染。包扎时松紧要适宜，过紧会影响局部血液循环，过松易致敷料脱落或移动。包扎时要使病人的位置保持舒适。皮肤皱褶处如腋下、乳下、腹股沟等，应用棉垫或纱布衬隔，骨隆突处也用棉垫保护。需要抬高肢体时，应给适当的扶托物。包扎的肢体必须保持功能位置。根据包扎部位，选用宽度适宜的绷带和大小合适的三角巾等。包扎方向为自下而上、由左向右1，从远心端向近心端包扎。以防静脉血液的回流。绷带固定时的结应放在肢体的外侧面，忌在伤口上、骨隆突处或易于受压的部位打结。解除绷带时，先解开固定结或取下胶布，然后以两手互相传递松解。紧急时或绷带已被伤口分泌物浸透干涸时，可用剪刀剪开。实训四固定［目的要求］掌握骨折临时固定的用物选择。掌握骨折临时固定的方法。［实训器材］夹板，有木质或金属夹板，还有可塑性或冲气性塑料夹板。在抢救现场还可因地制宜选用竹板、木棒、镐把、枪托等代替。紧急情况下，可直接借助病人的健侧肢体或躯干进行临时固定。另备纱布或毛巾、衣物、绷带、三角巾等。［实训步骤］锁骨骨折用毛巾或敷料垫于两腋前上方，将三角巾折叠成带状，两端分别绕两肩呈“8”字形，拉紧三角巾的两头在背后打结，尽量使两肩后张。也可于背后放一T字形夹板，然后在两肩及腰部各用绷带包扎固定。如仅一侧锁骨骨折，用三角巾把患侧手臂悬兜在胸前，限制上肢活动即可。肱骨骨折用长、短两块夹板，长夹板放于上臂的后外侧，短夹板置于前内侧，在骨折部位上下两端固定。将肘关节屈曲90。，使前臂呈中立位，再用三角巾将上肢悬吊，固定于胸前。前臂骨折协助患者屈肘900拇指向上。取两块合适的夹板，其长度超过肘关节至腕关节的长度，分别置于前臂的内、外侧，然后用绷带于两端固定牢，再用三角巾将前臂悬吊于胸前，呈功能位。大腿骨折取一长夹板放在伤腿的外侧，长度自足跟至腰部或腋窝部，另用一夹板置于伤腿内侧，长度自足跟至大腿根部，然后用绷带或三角巾分段将夹板固定。小腿骨折取长短相等的夹板（从足跟至大腿）两块，分别放在伤腿的内、外侧，然后用绷带分段扎牢。紧急情况下无夹板时，可将伤员两下肢并紧，两脚对齐，然后将健侧肢体与伤肢分段绷扎固定在一起，注意在关节和两小腿之间的空隙处垫以纱布或其他软织物以防包扎后骨折部弯曲。脊柱骨折立即将伤员俯卧于硬板上，不使移位。必要时，可用绷带将伤员固定于木板上。［注意事项］如有伤口和出血，应先止血、包扎，然后再固定骨折部位，如有休克，应先行抗休克处理。在处理开放性骨折时，不可把刺出的骨端送回伤口，以免造成感染。夹板的长度与宽度要与骨折的肢体相适应，其长度必须超过骨折的上、下两个关节。固定时除骨折部位上、下两端外，还要固定上、下两关节。夹板不可与皮肤直接接触，其问应垫棉花或其他物品，尤其在夹板两端、骨突出部位和悬空部位应加厚衬垫，防止受压或固定不妥。固定应松紧适度，以免影响血液循环。肢体骨折固定时，一定要将指（趾）端露出，以便随时观察末梢血液循环情况，如发现指（趾）端苍白、发冷、麻木、疼痛、浮肿或青紫，说明血运不良，应松开重新固定。固定中避免不必要的搬动，不可强制伤员进行各种活动。［技能考核要点］包扎、固定的手法。包扎、固定的注意事项。实训五环甲膜穿刺［目的要求］掌握环甲膜穿刺部位及穿刺步骤。［实训器材］治疗盘：（1）穿刺包（纱布、7〜9号注射针头、洞巾、5毫升注射器2付、必要时备支气管留置给药管）；（2）手套；（3）1%普鲁卡因；（4）生理盐水；（5）二联瓶；（6）棉签；（7）开瓶器；（8）创可贴；（9）污杯；（10）包布篮；（11）浸泡桶。［实训步骤］推车至床前，核对床号、姓名、说明操作目的。协助病人去枕平卧或斜坡卧位，头后仰，保持正中位，使颈前部皮肤紧张。选部位：在颈前摸到甲状软骨（喉结），在正中向下与环状软骨之间的凹陷处为穿刺点。常规消毒皮肤，打开穿刺包，戴手套（非急救时）。铺洞巾，取注射器抽1%普鲁卡因2毫升做穿刺点局部皮下浸润麻醉（非急救时）。注射器抽生理盐水，上穿刺针头穿刺：左手示指和拇指固定环甲膜处皮肤，右手持注射器，垂直刺入环甲膜后1.5〜2厘米，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出，注入药液。观察病情：⑴需继续药物注入气管内治疗下呼吸道和肺部疾病者可置管。⑵用于急性喉梗塞，在保持呼吸道通畅情况下，呼吸改善，可拔针。拔针后，轻压局部。碘酒消毒针眼，贴创可贴。观察病情，询问需要。整理床单位及用物。［注意事项］1•术前发现病人精神过度紧张，适当给予镇静剂。穿刺部位准确，不可刺入过深，注射完毕，迅速拔针，谨防损伤喉咽部。注入药液时嘱患者勿吞咽及咳嗽，应用盐水配制，pH值适宜，以减少对气管粘膜的刺激。注意观察病情及穿刺后的反应。如发现皮下气肿或少量咯血，应查明原因，对症处理，并向病人解释。计划性强，从备物至整理床单位3分钟内完成。［技能考核要点］环甲膜穿刺用物准备。穿刺的部位及患者的体位。实训六气管插管［目的要求］掌握气管插管的用物准备。熟悉气管插管的步骤。［实训用物］气管插管（盘）：（1）气管导管；（2）导管管芯；（3）10毫升注射器；（4）麻醉喉镜；（5）弯盘（内有：纱布1块、牙垫）；（6）宽胶布；（7）导管衔接管；（8）浸泡桶；（9）污物桶另备：氧气，吸痰器，无菌吸痰管2根，1%〜2%的卡因咽喉喷雾器。必要时备无菌巾，纱布，换药碗，止血钳，生理盐水。［实训步骤］备物至床旁，观察病情。将床向床尾移50厘米左右（在