急诊病例分析

病例：【胸痛】：患者，男性，67岁，胸痛半小时余急诊就诊。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗、气促、含硝酸廿油不能缓解。予以肌注5吗啡稍缓解，20分钟左右再次加重。既往有高血压、冠心病、心绞痛病史。170/100，双肺呼吸音粗，稍许细湿罗音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，心律齐，心音低钝，未闻杂音。腹软无阳性体征。心电图示窦性心动过速、左室肥厚劳损。快速为阴性。该患者诊断考虑什么？分析：本例急性胸痛患者，有高血压和冠心病的病史，本次发病表现为突发剧烈胸痛，放射至背部，硝酸廿油不能缓解，肌注吗啡止痛效果不明显。血压高，达170/100o根据这些特点，首先考虑病因为常见的缺血性心脏病，但是心电图未发现改变，血为阴性，不支持。其次要优先考虑预后不良的疾病，根据患者有长期高血压病史，疼痛剧烈，放射至背部的特点，应该考虑主动脉夹层。该患经主动脉螺旋检查证实为主动脉夹层。【呼吸困难】：患者，男性，25岁，因持续气喘、胸闷2h余就诊。病人于除夕夜放鞭炮后出现呼吸不畅感，少许干咳，并有胸闷不适，自服氨茶碱一片，症状无改善，且逐渐加重，气憋明显。无发热、痰、胸痛。既往有多次类似发作史。体检：T36°C，P104次，R24次，138/86。患者呼吸急促，以呼气呼吸困难为主，喜前俯坐位。多汗，双肺布满哮鸣音，无湿性罗音。心界不大，未闻及心脏杂音。血常规、生化检查基本正常。胸片无异常发现。心电图示窦性心动过速。患者诊断考虑什么？如何处理？分析：患者为年轻男性，此次发病较急，发病前闻及刺激气味，既往有多次类似发作史，首先应考虑过敏因素导致。气促以呼吸困难为主，肺部仅闻及干性啰音，提示细小支气管痉挛引起喘息。无心脏病史及其体征，肺部无湿性啰音，可排除心源性哮喘。辅助检查结果未见明显异常，可排除气胸等疾病。急诊给以吸氧，静脉给以氨茶碱0.25及地塞米松10推注处理，气促逐渐缓解。据此，可明确此次呼吸困难为支气管哮喘疾病所致。【晕厥】：患者，女性，25岁，发热一周，胸闷2天，就诊当日中午在家抱着孩子玩耍时突然晕厥，跌倒在地，当即被人发现，意识不清约3,无抽搐及大小便失禁。患者产后100天，正在哺乳，平素体健。入院检查：血压100/7020次75次，神志清，可闻及期前收缩，无杂音。示频发室性期前收缩。血934.9X109+3.6+140.2-106.55.0。初步诊断为晕厥待查（心源性？），频发室性期前收缩。建议住院治疗。家属拒绝住院治疗，自动出院。回家后多次出现类似症状发作，未予治疗。2周后晨起时突然跌倒，不省人事再次送入医院时，大动脉搏动消失，呼吸停止，心电图成一直线经等抢救2天无效死亡。其诊断？死亡原因？有何教训？分析：患者年轻女性，发热1周，有胸闷及室性早搏，且在哺乳期，应考虑病毒性心肌炎致室性心律失常所致的晕厥，因患者未及时治疗最后可能因室颤而死亡。经验教训：患者如能在早期及时治疗，即使经济较困难，也只要嘱其好好休息，并及时应用有效地抗心律失常药物，如慢心律或普罗帕酮度过其急性期，其预后一般良好。其次医师对病毒性心肌炎所致室性心律失常的危害性认识不深，对心源性晕厥的严重性估计不足。【急性腹痛】：患者，男性，68岁，剧烈上腹痛，伴恶心、呕吐3h来就诊。患者晚餐时，吃了较多油腻食物、饮白酒约3两（300克）。睡前自觉腹胀、暧气，自服“江中健胃消食片”3片后入睡。当夜11时突感上腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、心悸、胸闷，到附近医院就诊，肌注阿托品0.5半小时后症状无缓解。既往有高血压、胆囊炎病史。120/75，急性痛苦面容，面色苍白，皮肤粘膜未见黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心律不齐，心率102次，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛，莫非征阴性。9*109,中性78%，血淀粉酶185,胸腹部X线未见异常。B超发现胆囊壁增厚。该患者是否为急腹症？为明确诊断还应该做哪些辅助检查？分析：本例系一老年男性，既往有高血压、胆囊炎病史，此次进食油腻食物、饮酒后出现上腹部剧烈疼痛，伴恶心、干呕、心悸、胸闷，全腹无压痛，肌注阿托品不缓解。根据以上特点，首要考虑进食、饮酒后引起的消化系统的有关疾病如急性胃痉挛、急性胆囊炎、胰腺炎、溃疡病穿孔、急性胃扩张，但血象不高，血尿淀粉酶不高，腹部X线未见膈下游离气体，B超检查除发现胆囊壁增厚，未见其他阳性提示，故上述疾病可以排除。【昏迷】：患者，男性，23岁。被发现意识不清，唤之不应急送入院。查体：98/64，T35.8°C，P62次，R8次。面色苍白，呼吸浅慢，口唇稍发绀，瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，颈软，心、肺、腹无异常，四肢肌力，肌张力正常，间有抽搐，未引出病理神经反射。手臂皮肤可见针刺痕。辅助检查：血糖5.8，酮体阴性，血电解质在正常范围，肾功能正常；心电图大致正常；头颅未见异常。患者神志不清考虑什么？如何处理？分析：本例昏迷病人为年轻人，发病较突然，但患者无心肺阳性体征，无局限性或偏侧异常体征检出，无病理反射引出，头颅未见异常，故可排除心脑血管意外。血糖在正常范围，可排除低血糖或糖尿病酮症酸中毒一起的昏迷。因是在特殊的场所发病，且手臂上发现有针刺痕，体检见呼吸浅慢、口唇发绀、瞳孔针尖样大小、间有抽搐，因高度怀疑阿片类毒品中毒。经进一步向其友人追问病史，证实该患者当晚曾使用毒品。经静脉注射纳洛酮等药物处理后，患者逐渐苏醒。【发热】：患者，男性，21岁，发热、咳嗽7天。患者7天前无明显诱因出现发热，体温38度，无寒战，伴有咽痛，干咳。自服阿莫西林胶囊无明显好转。3天来体温逐渐上升，最高达39.1度，咳嗽加重，并咳白色粘痰，遂来院就诊。115/70，T38.6°C，R18次，P98次，面部潮红，口唇无发绀。双肺呼吸音略粗，右肩胛下区可闻及少许水泡音，心律齐，1254.5X10913.8X109N88191X109；心电图：窦性心动过速；胸部X线：右侧肺野中内带见密度增高阴影，边界不清。该患者的初步诊断是什么？如何进一步明确诊断？分析：本例发热病人，急性起病，以呼吸道症状为主要表现，结合病史和查体，考虑下呼吸道感染性疾病。经胸片检查，符合肺部感染之诊断。下一步宜继续完善血清抗体及痰液细菌学检查以明确病原体。年轻人尚需排除肺结核。治疗上可以依据“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”选取相应的抗生素进行治疗，若能明确病原体则可更有针对性地选择治疗方案。【急症监测】：男性，右小腿外伤后1小时来诊。出血量不详。查体：：100/60，：130次提问：是否休克？休克指数：130/100=1.3循环监测的主要参数有哪些？呼吸功能监测的方法有哪些？各有何意义？营养支持的适应症及分类。【中暑】：患者，男性，21岁，南京某工地工人，于7月某日高温闷热天气下，高强度劳动时出现高热、抽搐、意识障碍而送来急诊。查体：T41°C40次/分，P120次/分70/40,无汗，昏迷状态。血常规：3.6X109：60X10926s;1500,140100,2861,尿肌红蛋白阳性。分析：*患者是一名从事高强度劳动工人，发病时正在俗称“火炉”的南京某工地*体温高达41°C,无汗，昏迷状态，并出现心、肺、肝、肾等器官功能衰竭。符合重度中暑、热射病合并的诊断。*经补液及物理和药物降温等处理后，体温及血压恢复正常；同时使用甘露醇、利尿剂等脱水，碳酸氢钠碱化尿液，并给予糖皮质激素、纳洛酮以及护肝药等，辅以高压氧等支持和对症治疗，2天后意识逐渐恢复，血气分析、肾功能及凝血指标逐渐趋于正常，血清酶谱下降。转入普通病房治疗18天后痊愈出院。思考题：1、溺水的急救处理原则？2、中暑的急诊处理原则？【中毒】：患者，女性，18岁，因神志不清，流涎，气促30分钟入院。患者因与其母争吵后自闭房内，约30后被家人发现倒地，神志不清，呕吐，大量流涎，气促，大小便失禁。遂送来诊。查体：T36.0°C，P60次/分，R30次/分，80/50，神志模糊，烦躁，呼吸及呕吐无有大蒜样臭味，全身皮肤多汗、湿冷，双瞳孔等大等圆，直径1.5，对光反射弱，唇甲轻微发绀，口、鼻腔周围见大量白色泡沫样分泌物，呼吸浅促，双肺可闻及大量大、中水泡音。60次/分，心音低钝，心律规整，未及杂音。腹平软，肝、脾肋下未及，肠鸣音活跃。全身肌肉细颤，以胸部肌肉为著。生理反射存在，病理反射未引出。该患者可疑的诊断？该如何处理？解析：年轻女性，有明确的中毒病史和典型症状和体征，M样症状、N样症状和中枢神经系统症状。根据这些特点，诊断为急性有机磷中毒（重度）。应立即建立人工气道、机械通气，同时静注阿托品10，随后5静注10-30一次，氯解磷定2g稀释后静注30-60一次。插胃管用生理盐水反复洗胃，直至洗出液澄清为止。并予活性炭100g口服吸附毒物，每4h一次或硫酸钠15-20g导泻。脱去污染衣服，用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发、指甲等，防止毒物继续吸收，并联系行血液净化治疗。思考题：.急性中毒的治疗原则是什么？.简述急性中毒的治疗程序。.简述有机磷农药中毒的临床表现、急救治疗原则。.何谓阿托品化？【神经系统疾病】：患者男性,72岁，清晨起床时发现左手无法抬起穿衣，左足无法支撑身体，且左侧身体麻木，左眼视物模糊,说话构音不清。家人发现其口角右斜,即送医院行头颅检查，结果未见明显异常。体检172/104,左侧肢体肌张力减退，肌力2级，左巴氏征阳性。该患者诊断什么，应当采取哪些急救措施？患者男性，68岁，与朋友喝茶时突然诉头痛，随即昏迷倒地。1年前曾有脑出血病史，平时血压不稳定，不规律服用降压药。查体：206/102，P64次/分，R32次/分，瞳孔散大固定，右侧病理征阳性。头颅提示左侧基底节区大面积高密度病灶，脑室高密度铸型。入院后7h抢救无效死亡。患者男性,45岁，晨练时突觉剧烈头痛，恶心，呕吐咖啡色液体，随即昏迷，肢体抽搐，被送往医院.既往无高血压心脏病史，查体180/110,昏迷,双侧瞳孔直径1,对光反射迟钝，压眶反射消失,颈抵抗，四肢肌张力增高，双侧病理征未引出，头颅显示第三四、脑室及环池高密度影.患者男性，68岁，与朋友喝茶时突然诉头痛，随即昏迷倒地。1年前曾有脑出血病史，平时血压不稳定，不规律服用降压药。查体：206/102，P64次/分，R32次/分，瞳孔散大固定，右侧病理征阳性。头颅提示左侧基底节区大面积高密度病灶，脑室高密度铸型。入院后7h抢救无效死亡。患者男性,45岁，晨练时突觉剧烈头痛，恶心，呕吐咖啡色液体，随即昏迷，肢体抽搐，被送往医院.既往无高血压心脏病史，查体180/110,昏迷,双侧瞳孔直径1,对光反射迟钝，压眶反射消失,颈抵抗，四肢肌张力增高，双侧病理征未引出，头颅显示第三四、脑室及环池高密度影.如何鉴别脑血栓形成和脑出血？病例分析：65岁男性，3小时前晨起后发现言语不清，饮水呛咳，右手持物不稳，未在意，右侧肢体无力逐渐加重，不能活动、行走，急来诊。既往高血压、糖尿病史。查体：170/95，神清，不完全失语，右侧肢体肌力0级，巴氏征阳性，问初步诊断是什么？急诊应该怎样处理？【低血糖症】：患者女性，32岁，1型糖尿病史10年，每日皮下注射胰岛素治疗。今日外出购物，突然心慌、出汗、无力，头晕倒地。送到医院，查体：90/60，P118，神志不清，双瞳孔等大等园2.5,四肢无自主运动，腱反射未引出。立即查血糖2.7,静注50%葡萄糖50，约3-4患者清醒。头颅未见异常，初步诊断什么？【甲状腺危象】：1、患者，女性，28岁，因高热、心悸、腹泻1d，檐妄2h就诊。既往有甲亢1y，长期服抗甲状腺药。发病前3d由于其母猝死，过度伤心和疲劳，中断药物2d。查体：T41°C，P162次/分，R32次/分，160/68，颜面潮红，烦躁不安，轻度突眼，甲状腺2度肿大，心律齐，腹软，四肢颤动，腱反射亢进。实验室检查：血常规正常，T3升高，降低。诊断何种疾病？如何急救？如何鉴别糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷和低血糖昏迷？【血液系统急症】：1的病因有哪些？2的诊断要点和治疗原则是什么？3与重症肝炎和的鉴别【消化系统急症】：患者男性，25岁，因饥饿性上腹痛3年，发热、头痛2d，柏油便伴大汗2h急诊入院。入院前2d由于发热伴头痛，自服解热镇痛药3次，每次1片，症状缓解。入院前2h突感上腹痛后排出柏油便700，伴有心慌、气短、头晕、出汗。查体：T36.5°C,80/60,P116次/分，面色苍白，未见黄疸和出血点，腹软，无静脉曲张，上腹压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。考虑什么？如何急救处理？患者男性，43岁，因上腹痛1d，加重6h就诊。诉前1d饮酒后出现上腹痛伴恶心呕吐、腹胀、高热，6h前上述症状加重，出现烦躁、出汗、无尿。既往体健。查体：75/45,P127次/分，R33次/分，烦躁不安，大汗，全身皮肤黄染，双肺呼吸音低，可闻及湿性罗音，上腹压痛及肌紧张，肠鸣音消失，两侧腰部出现棕黄色瘀斑。血淀粉酶降低，尿淀粉酶增高，血气：247，229，腹部超声：胰腺局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。患者诊断什么？如何处理？如何判断上消化道出血患者是否存在继续出血？分析病例:男性，40岁，4小时前暴饮暴食后出现上腹痛，持续性，较剧烈，伴恶心，呕吐2次，为胃内容物，腹胀，排气排便如常。既往胆结石，阑尾炎病史。查体：腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，阴性，肠鸣音弱。请问，初步诊断是什么？应与哪些疾病鉴别？进一步应做哪些检查？【呼吸系统】：呼吸衰竭分为哪两型？试述慢性呼吸衰竭的处理原则。复习思考题：试述支气管哮喘的临床特征。如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘。试述支气管哮喘急性发作期的治疗。【重症支气管哮喘】：病历摘要：患者樊某，女24岁，主因：间断喘憋10余年，加重2小时。患者10余年前无明显诱因渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇紫绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2。每年间断发作5〜6次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100,继之出现喘憋、口唇紫绀、伴大汗而住院。查体：神志恍惚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇紫绀明显，无声嘶，三凹征。心率150次/分，血压116/80，呼吸26次/分，双肺满布哮鸣音。血气分析：7.0882110.9271.7285.7%治疗：入院后紧急气管插管，使用呼吸机，方式+,参数240%，450，f15次/分，1：2，2120，520，同时给予琥珀酸氢化可的松300静点，氨茶碱0.5g静点，补液3000/24h，咪唑安定持续静脉泵入，并以氟美松5溶入250盐水，5气管滴Aq2h,爱喘乐2雾化吸入。经上述治疗65分钟后，患者血气分析显示：7.337,249.9,2154.9，324.5/L,298.8%，患者呼吸频率降至20次/分，心率降至136次/分。入院3小时后，通气方式改为，参数：230%，1720，520。测血气：7.46,237，2128.8,324.7/L,298.7%。患者安静入睡，心率116次/分，血压119/59.于入院14小时后拔管，经鼻导管吸氧2L/,查血气分析：7.431,,233,2103.7,321.4/L,298.2%。查体：患者神智清楚，精神好，血压110/60,心率100次/分，双肺呼吸音粗，散在哮鸣音。转普通病房，激素减量，两天后患者出院心血管系统急症：何谓休克？休克最常用的分类方法是什么？简述休克的临床表现休克的诊断标准？简述休克的急诊处理何谓心脏骤停？何谓生存链？心肺复苏有效指标？脑死亡的诊断标准？【急性心衰】：患者，男性，74岁。因突发气促、胸闷1h急诊就诊。诉2天前受凉后出现低热，咳嗽，咳少许白痰。1h左右前开始，睡眠中突觉气促、胸闷，需坐起，持续不缓解，并咳嗽大汗。既往有高血压、糖尿病史。体格检查：185/105，P123次，R34次，焦躁不安，端坐，大汗淋漓，持续咳嗽，痰为粉红泡沫样，皮肤湿，皮温尚可，双肺大量干湿啰音，心率123次，可闻及频发期前收缩，心音低顿，可闻及S3,P2亢进，下肢无明显水肿。示窦性心动过速，左室肥大劳损，频发房性期前收缩，血气分析示249，229，283%。该患者诊断？如何进行急救？分析：老年病人，原有高血压、糖尿病，本次主要症状为突发呼吸困难，夜间发病，病前2天有受凉发热。检查发现有高血压（185/105）,呼吸快，心率快，焦躁不安，端坐，大汗淋漓，咳粉红色泡沫痰，皮肤湿，双肺大量干湿啰音，心音低，有病理性S3,P2亢进。心电图发现左室肥大劳损，频发房性期前收缩，血气分析发现有I型呼吸衰竭表现。根据这些特点，诊断为急性左心衰竭，分级为III级，其发作的诱因为感染。立即予以面罩给氧，呋塞米40静注，后静推80，吗啡5静注，硝普钠静滴，滴注速度从30逐渐增加到400，并予以西地兰0.4静注，约25后，病人血压降到138/85,气促明显缓解，肺部啰音明显减少，由端坐位转为半卧位。予以加用抗生素抗感染治疗以控制心力衰竭发作诱因。简述休克的分类及急诊处理；心脏骤停的定义急性左心衰典型的临床表现是什么？简述急性左心衰鉴别诊断及抢救治疗原则；病例特点：中年男性，有高血压病史，突然起病，胸痛持续20不缓解，心电图段抬高；转运途中突然心脏骤停，经、电除颤恢复自主循环，诊断急性冠脉综合症、可能性大。诊断和鉴别诊断：本例临床表现及心电图变化符合。对临床表现类似的病人应注意排除主动脉夹层，尤其是胸痛一开始就非常剧烈、心电图段抬高不明显或不典型者，高速或螺旋可快速实现主动脉显影，是确诊或排除主动脉夹层的快速、准确手段。分析：风险评估：本例显然属于高危范围，应尽快转运到目标医院或院前溶栓治疗。再灌注治疗评估：本例符合溶栓治疗的标准，按到达医院后30溶栓计算，考虑院前溶栓应在救护车到达现场10-15后开始，本例大约可以在到达医院前20开始溶栓，比院内溶栓提前50，这对于早期开通血管、实现心肌再灌注非常有利的。如果条件许可、准备及时也可以进行治疗。不足：途中抢救是及时且成功的，不足得是没有进行院前溶栓，其次是早期使用阿司匹林。思考题：简述恶性心律失常的急诊抢救措施；简述急性心脏压塞的诊断及急诊处理；急性主动脉夹层的治疗原则是什么？高血压急症的诊断及处理原则？1、创伤的并发症都有哪些？2、造成脊柱损伤的原因都有哪些？颈椎、胸椎、腰椎可疑损伤时怎么办？3、胸部外伤并肋骨骨折时应该如何处理？4、腹部闭合性损伤有什么特点？哪些损伤容易漏诊？一、患者，男性，36岁，车祸至胸腹部损伤、骨盆及右胫腓骨骨折，行左侧胸腔闭式引流术，剖腹探查见脾破裂，腹膜腔完整，行脾切除术.并放置引流管，术后抗炎、止血及器官功能支持治疗，三天后腹部引流管拔除.肠功能恢复。术后左侧胸腔每天引流出1500左右淡血性液体，持续一周后胸腔引流液量仍在1500左右，颜色变成淡黄色，并出现发热，腹部超声未见明显积液。该病人因什么出现胸腔积液?还应做哪些检查?应如何处理？分析：本病例是一个典型的多发伤病例，抢救中要牢记时间就是生命，应在第一时间内处理危及生命的损伤。本病例第一时间就给予积极的抗休克治疗，同时急诊进行剖腹探查，对腹内