2022年医学专题-呼吸系统总论、急性上呼吸道感染、急性支气管炎

小儿呼吸系统疾病

(总论、上感、急性支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)、毛细支气管炎(zhīqìɡuǎnyán))

湖北省宜昌市第一人民医院儿科

吴中华

第一页，共三十九页。总论(zǒnɡlùn)小儿呼吸系统解剖特点小儿呼吸系统生理特点小儿呼吸系统免疫(miǎnyì)特点小儿呼吸系统检查方法第二页，共三十九页。小儿(xiǎoér)呼吸系统解剖特点以环状软骨(huánzhuànɡruǎnɡǔ)下缘为界，分为上、下呼吸道第三页，共三十九页。小儿上呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)解剖特点鼻窦：口大、上颌(shànghé)窦、筛窦易感染鼻腔：短、狭、嫩、血管(xuèguǎn)多，感染时粘膜肿胀致呼吸困难咽鼓管：宽、直、短、平，咽炎时易致中耳炎扁桃体：咽扁桃体、腭扁桃体发育；扁桃体炎多见于年儿喉部：漏斗形、腔窄、声门裂相对窄第四页，共三十九页。小儿下呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)解剖特点（一）气管、支气管：狭小、软骨软、粘膜柔嫩、血管多、纤毛运动差，感染后易堵塞；左支气管细长，右支气管短粗，异物易进入(jìnrù)右支气管，毛细支气管平滑肌发育迟第五页，共三十九页。小儿(xiǎoér)下呼吸系统解剖特点（二）肺：弹力差、血管丰、间质发育(fāyù)旺盛、肺泡少，感染时易引起间质炎症、肺气肿和肺不张第六页，共三十九页。小儿下呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)解剖特点（三）胸廓(xiōngkuò)：桶状、肋骨平、膈肌高、胸腔小、呼吸肌弱、纵隔大第七页，共三十九页。小儿(xiǎoér)呼吸系统生理特点（一）频率节律(jiélǜ)：年龄越小频率越大，易节律(jiélǜ)不齐新生儿40-44次/分1岁内30次/分1-3岁24次/分3-7岁22次/分7-14岁20次/分第八页，共三十九页。小儿(xiǎoér)呼吸系统生理特点（二）呼吸型：婴幼儿呈腹膈式呼吸，随年龄增长(zēngzhǎng)，逐渐转化为胸腹式呼吸，7岁以后以混合式呼吸为主。第九页，共三十九页。小儿(xiǎoér)呼吸系统生理特点（三）呼吸功能特点：（1）肺活量：小儿肺活量约为50～70ml/kg。婴幼儿呼吸功能储备量较小。（2）潮气量：小儿潮气量约为6～10ml/kg，年龄越小，潮气量越小。（3）每分钟通气量和气体弥散量：与成人(chéngrén)相近。（4）气道阻力：由于气道管径细小，小儿气道阻力大于成人，因此小儿发生喘息的机会较多。第十页，共三十九页。小儿(xiǎoér)呼吸系统免疫特点肺泡吞噬细胞功能不足，婴幼儿辅助性T细胞功能暂时性低下，使分泌型IgA、IgG，尤其是IgG2亚类含量(hánliàng)低微

咳嗽反射及纤毛运动(yùndòng)功能差，难以有效清除吸入的尘埃和异物颗粒。

小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。

乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的数量和活性不足，故易患呼吸道感染。第十一页，共三十九页。检查方法体格检查血气(xuèqì)分析肺脏影像学儿童支气管镜检查肺功能检查第十二页，共三十九页。体格检查

视诊：①呼吸频率改变②发绀③三凹征④其他：小婴儿呼吸困难时常有呻吟、鼻扇和口吐泡沫等表现。吸气喘鸣和呼气喘息。3.肺部听诊(tīngzhěn)：哮鸣音常于呼气相明显，提示细小支气管梗阻。不固定的中、粗湿啰音常来自支气管的分泌物。于吸气相，特别是深吸气末，听到固定不变的细湿啰音提示肺泡内存在分泌物，常见于肺泡炎。小婴儿因呼吸浅快，啰音可不明显，刺激其啼哭方可在吸气末闻及。第十三页，共三十九页。小儿(xiǎoér)血气分析正常值项目新生儿～2岁>2岁pH值7.35～7.457.35～7.457.35～7.45PaO2（kPa）8～1210.6～13.310.6～13.3PaCO2（kPa）4.00～4.674.00～4.674.67～6.00HCO3-（mmol/L）20～2220～2222～24BE（mmol/L）-6～+2-6～+2-4～+2SaO2（%）90～9795～9796～98当动脉血氧分压（PaO2）<50mmHg（6.67kPa），动脉(dòngmài)二氧化碳分压（PaCO2）>50mmHg（6.67kPa），动脉血氧饱和度（SaO2）<85％时为呼吸衰竭第十四页，共三十九页。肺脏(fèizàng)影像学

胸部平片仍为呼吸系统疾病影像学诊断的基础，可基本满足70%以上的临床需要。胸透对儿童(értóng)生长发育影响较大，目前已经不用于儿童(értóng)常规检查。CT特别是高分辨率CT（HRCT）和螺旋CT（spiralCT）的发展，小儿呼吸系统疾病的诊断率已大为提高。第十五页，共三十九页。儿童(értóng)纤维支气管镜检查

利用纤维支气管镜和电子支气管镜不仅能直视气管和支气管内的各种病变，还能利用黏膜刷检技术、活体组织检查技术和肺泡灌洗技术提高(tígāo)对儿童呼吸系统疾病的诊断率。第十六页，共三十九页。肺功能(gōngnéng)检查

5岁以上儿童可作较全面的肺功能检查。脉冲振荡技术的优点是受试者可以自由呼吸，无需(wúxū)配合，无创作性，特别适用于儿童和重症患者的肺功能检查。应用潮气-流速容量曲线（TFV）技术使婴幼儿肺功能检查成为可能。第十七页，共三十九页。

急性(jíxìng)上呼吸道感染

（AURI）

第十八页，共三十九页。急性(jíxìng)上呼吸道感染

病因临床表现并发症实验室检查诊断和鉴别诊断治疗(zhìliáo)预防第十九页，共三十九页。病因(bìngyīn)病毒(bìngdú)

鼻病毒(bìngdú)、呼吸道合胞病毒(bìngdú)、流感病毒(bìngdú)、副流感病毒、腺病毒、冠状病毒等

细菌最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌\流感嗜血杆菌等。

支原体

肺炎支原体不仅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染。婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点而易患本病。营养障碍性疾病，如维生素D缺乏性佝偻病、亚临床维生素A、锌或铁缺乏症等，或免疫缺陷病、被动吸烟、护理不当、气候改变和环境不良等因素，则易发生反复上呼吸道感染或使病程迁延。第二十页，共三十九页。一般(yībān)类型上感临床表现

症状：1）局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等，多于3～4天内自然痊愈(quányù)。2）全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。部分患儿有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。体征：体格检查可见咽部充血，扁桃体肿大。有时可见下颌和颈淋巴结肿大。肺部听诊一般正常。第二十一页，共三十九页。两种特殊(tèshū)类型上感临床表现

疱疹性咽峡炎（Herpangina）:

柯萨奇A组V；高热(gāorè)、厌食、呕吐；咽疱疹、溃疡；病程1周左右。

咽结合膜热（Pharyngo-Conjuctivalfever）:

腺V3、7型：发热、咽炎、结膜炎；颈及耳后淋巴结大；病程1～2周。第二十二页，共三十九页。并发症年长儿链球菌感染(gǎnrǎn)可引起肾炎、风湿热中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿(nóngzhǒng)、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎第二十三页，共三十九页。实验室检查(jiǎnchá)外周血白细胞计数(jìshù)

正常(zhèngcháng)或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查

咽拭子培养

近年来免疫荧光、免疫酶及分子生物学技术可做出早期诊断。

可发现致病菌

抗O增高链球菌感染第二十四页，共三十九页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)

流行性感冒：简称流感，全身症状较重，高热、头痛(tóutòng)、四肢肌肉酸痛等，病程较长。急性传染病早期：如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热等。急性阑尾炎：以右下腹痛为主，呈持续性。过敏性鼻炎：流涕、打喷嚏持续超过2周或反复发作，而全身症状较轻。第二十五页，共三十九页。治疗休息、饮水(yǐnshuǐ)、隔离。一般(yībān)治疗抗病毒：病毒唑等。流感(liúɡǎn)可用磷酸奥司他韦口服。抗生素：青霉素类、头孢菌素类及大环内酯类抗素。链球菌感染青霉素疗程应为10～14日。全身治疗高热可口服对乙酰氨基酚或布洛芬，亦可用冷敷、温湿敷降温。高热惊厥者予以镇静、止惊等处理。咽痛可含服咽喉片。中成药亦有较好的效果。对症治疗

第二十六页，共三十九页。预防

增强抵抗力母乳喂养避免被动吸烟(xīyān)避免去公共场所防治佝偻病及营养不良第二十七页，共三十九页。

毛细支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)

（Bronchiolitis）湖北省宜昌市第一人民医院(yīyuàn)儿科

吴中华

第二十八页，共三十九页。毛细支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)概念毛细支气血管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于1～6个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁(jiànbì)的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎。第二十九页，共三十九页。

呼吸道合胞病毒RSV腺病毒Adv副流感病毒人类(rénlèi)偏肺病毒hMPV肺炎支原体MP

病因第三十页，共三十九页。病理(bìnglǐ)生理

病变主要侵犯直径75～300μm的毛细支气管，表现为上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，黏膜下充血、水肿和腺体增生、黏液分泌增多。病变会造成毛细支气管腔狭窄甚至堵塞，导致肺气肿和肺不张。炎症还可波及肺泡、肺泡壁及肺间质，出现通气(tōngqì)和换气功能障碍。第三十一页，共三十九页。

初起：低热、卡他、消化紊乱、咳嗽；继则喘息(chuǎnxī)发作（24h）。

轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、鼻扇无发绀，听诊哮鸣音、呼气长，病程短。

临床表现第三十二页，共三十九页。

－体温不一、烦躁嗜睡

－气促、喘息重、鼻扇、三凹、发绀

－哮鸣音伴中小湿啰音，完全梗阻(gěngzǔ)时哮鸣音未及

－肝肿、心衰（心肌炎）

－脱水、呼酸（呼衰）

－脑病、肠麻痹重症临床表现第三十三页，共三十九页。

WBC:多正常。

病毒检查：荧光(yíngguāng)免疫、免酶法测鼻咽部脱落细胞中V。

胸片：梗阻肺气肿、肺实变、肺段、肺叶不张。辅助(fǔzhù)检查第三十四页，共三十九页。

诊断婴幼儿，尤6个月内首次喘息流行季节(jìjié)咳喘、低热、呼吸困难哮鸣音胸片第三十五页，共三十九页。

1.哮喘5.百日咳

2.原发型肺结核6.气道畸形

3.异物7.心源性喘息(chuǎnxī)

4.TB8.RSV肺炎

鉴别(jiànbié)诊断第三十六页，共三十九页。治疗吸痰、雾化(wùhuà)氧疗