高血压糖尿病的血压和MAU诊治简易流程

高血压/糖尿病的血压和MAU诊治简易流程郑州大学第一附属医院黄振文高血压与糖尿病是MAU的主要原因:高血压的MAU检出率为18.6％2型糖尿病的MAU检出率为39％1.孙宁玲,王鸿懿,朱鼎良,等.中华肾脏病杂志,2010,26(10):762-7652.Parving

HH,Lewis

JB,Ravid

M,eta1.KidneyInt,2006,69(11):2057-2063微量白蛋白尿(MAU)的重要性MAU是肾脏损害的早期标记早期干预MAU,血压和蛋白尿双达标是预防终末肾病的重要措施蛋白尿评估方法:

点收集法*24h收集法定时收集法

(mg/g)(mg/24h)(g/min)

正常蛋白尿<30<30<20微量白蛋白尿30~30030~30020~200大量蛋白尿>300>300>200

*尿白蛋白/尿肌酐比值(mg/g)ADA/NKF:

AJKD,2007,49(2):13S-S15病例1男56岁,高血压5年,糖尿病4年

点收集法(30~300):

尿蛋白136mg/L

尿肌酐148mg/dl(1.48g/L)24h尿收集法(30~300):

95.3mg/24h

定时收集法(20~200):7.94mg/2h66.2g/min=91.89mg/g肌酐清除率:Cockcroft-Gault方程

(140-年龄)×体重(kg)

Ccr(ml/min)=×0.85(女)0.814×Cr(µmol/L)肾小球滤过率:MDRD公式

eGFR(ml/min/1.73m2)=186×Cr(mg/dl)–1.154×年龄

–0.203×(0.742女性)肾功能评估方法:病例2女,76岁,53kg陈旧下壁心肌梗死;2型糖尿病10年(肾病Ⅴ期),慢性心功能不全

化验:血清肌酐(Cr):197mol/L(正常<115)

肌酐清除率(Ccr):29ml/min

有效肾小球滤过率(eGFR):31ml/min/1.73m2慢性CKD定义2013`KDIGO最新指南：

eGFR<60ml/min/1.73m2或肾损害(蛋白尿≥30mg/g、尿沉渣异常如血尿、影像学异常等),病程3个月以上其中eGFR和蛋白尿是重要指标一.糖尿病肾病(DN)的诊断(以肾小球微血管病变为主)

1.DN诊断和分期Ⅰ期:高滤过期(三高状态,Ccr异常:增高)Ⅱ期:基底膜增厚期(蛋白排泄正常,Ccr增高)Ⅲ期:

隐性期(早期糖尿病肾病)

尿微量白蛋白:30-300mg/24h20-200g/minⅣ期:临床肾病期(尿常规:蛋白阳性)尿蛋白>300mg/24h;>200g/minⅤ期:肾功能衰竭期(Cr有增高)(1)

肌酐清除率(Ccr)/肾小球滤过率(eGFR):

是诊断DM肾小球损害的敏感指标,较早反映肾小球滤过功能;

若用Cr

诊断肾衰,要在肾小球损害>50%时,Cr才增高

Ccr/eGFR:优于Cr2.

最早期:

肾小球功能评估

(2)DN早期(Ⅰ/Ⅱ期):Ccr有价值

早期Ⅰ/Ⅱ期:高滤过,Ccr增高25~45%125~145ml/min中期轻度损害70-51ml/min

中度损害50-31ml/min

重度损害<30ml/min

晚期早期肾功能衰竭20-11ml/min

晚期肾功能衰竭10-6ml/min

终末期肾功能衰竭<5ml/min

(Ccr正常:90±10ml/min

)

(3)肾小球功能评估Ccr:能较好反映肾小球滤过功能,最早期

(Ⅰ/Ⅱ期)诊断DN有较高价值MAU:肾小球损伤早期指标,但Ⅰ/Ⅱ期为阴性,Ⅲ期才阳性Cr:在肾小球受损>50%时才升高(Ⅴ期)3.糖尿病肾病(DN)诊断指标

Ⅰ期、Ⅱ期—Ccr↑

Ⅲ期—MAU↑

Ⅳ期—尿常规:

尿蛋白阳性

Ⅴ期—血Cr↑,Ccr↓二.高血压肾损害的诊断(以肾小动脉硬化/肾小管损害为主)

肾小动脉痉挛、壁增厚、硬化肾间质(肾小球与肾血管之间的结缔组织)病变肾小管透明变性、肾小管功能减退

1.高血压肾损害病理2.高血压肾损害评估

(1)反映近端小管功能:蛋白重吸收障碍(肾小管性蛋白尿):

尿2-MG阳性

糖重吸收障碍:血糖正常而尿糖阳性尿NAG酶(-N-乙酰-葡萄糖苷酶)阳性

(2)反映远端肾小管功能:

肾小管浓缩功能减退:

夜尿增多,低比重尿12h尿禁水渗透压:

正常:800mOsm/kg·H2O↓300↓200

毛森他试验:

比较昼/夜的尿量和尿比重3.高血压肾损害诊断指标临床表现:夜尿多,尿渗透压和尿比重下降临床检测:

近端小管损伤:肾小管蛋白尿(β2–MG)血糖/尿糖比值

尿NAG酶

远端小管损伤:尿渗透压、尿比重

高血压合并糖尿病:

肾小球和肾小管常同时受损防治DN的关键:

早期发现、治疗和逆转MAU二.

高血压/糖尿病肾损害治疗1.

治疗前评估血压未达标

收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥80mmHg血糖未达标空腹≥7.0mmol/L，

非空腹≥11.1mmol/L,HbA1c≥7％是否合并MAU

点收集法30~300mg/g;或24h收集法30~300mg/24h2.

治疗目标血压①一般人群<140/80mmHg②年轻,病程短及MAU者<130/80mmHg血糖①中青年/病程短:HbA1c<7%;

血糖:空腹

<7.0mmol/L,非空腹<11.1mmol/L②老年/病程长/并发症多:

预期寿命长<7.5%;状况差/易低血糖<8.0%;极差/寿命短<8.5%MAU①治疗6~12月,蛋白尿下降30％以上②最终降至正常:

点收集法<30mg/g,或24h收集法<30mg/24h3.治疗方案及药物调整生活方式干预

戒烟、限酒、减重、限盐(≤6g/d)、优化饮食结构、多吃蔬菜、活动锻炼降压药物起始时机

①血压≥140/90mmHg②合并MAU者,血压≥130/80mmHg药物治疗原则

①高血压/糖尿病伴MAU,首选ARB/ACEI

②高于目标值20/10mmHg,起始联合用药RASI+钙拮抗剂或RASI+利尿剂③合并MAU且血压未达标,RASI剂量加倍未合并MAU,可加另一类降压药④出现MAU,无论血糖/血压水平如何,均应RASI治疗糖尿病肾病治疗:ARBs/ACEI重要性入球小动脉出球小动脉肾小球肾小球囊肾小球内压↓滤过率↓蛋白排泄率↓ARBs/ACEI主要扩张出球小动脉ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博维300mg安博维150mg安慰剂尿白蛋白排泄率

P<0.001IRMA-2研究:ARB有效降低MAU一项多中心、前瞻性、随机双盲、对照研究：590例合并MAU的2型DM/高血压，随机分安慰剂、安博维150mg或安博维300mg治疗，随访2年-2%-24%-38%0-10%-20%-30%-40%2型DM/高血压合并MAU的患者安博维治疗3个月ARB显著降低蛋白尿Cetinlalp

SS,et

al.SaudiMedJ.2008;29(10):1414-8基线微量蛋白尿水平(mg/24h)P<0.001110.8mg/24h45.6mg/24h一项前瞻性、非对照研究：共纳入40名血压正常的2型糖尿病患者，给予厄贝沙坦300mg/d治疗3个月，主要评估指标微量蛋白尿的变化血压正常的糖尿病患者降压真实世界:门诊临床观察各类降压药门诊观察——加拿大(17万)RPetrella.EuropeanCardiology,2010;6(3):33-8研究背景目的比较不同降压方案真实世界疗效和依从性方法加拿大17万例成人高血压，降压药≥9个月主要观察终点血压达标率次要终点依从性和心血管事件发生率RPetrella.ClinTher.2011;33:1190–1203ARB血压达标率结果:

真实世界临床数据

单药治疗方案:

血压达标率RPetrella.ClinTher.2011;33:1190–1203ACEI利尿剂β-阻滞剂