GSP表格填写培训

精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档GSP表格填写培训目录：1、GSP表格填写培训2、企业登记表格填写示范文本3、优秀管理者代表资格证书培训4、员工表达技巧培训5、施工单位检验批表格填写范本XX药业连锁有限公司文件编制申请表编号：JL-CJ-1-1文件名称申请原因人员健康管理制度按照药品质量管理规范，对全体人员进行健康检查和药品知识，药事药规和继续再教育，并建立档案保证人民群众用药安全有效组织制订企业有关质量管理方面的规章制度工作规划和GSP工作达标计划并负责督促执行，定期检查质量工作开展情况，对存在问题提出改正措施。不断提高质量关，贯砌“顾客至上，质量第一”经营方针的基本要求，收集客户对药品质量及服务质量规范，确保本企业的服务态度、服务质量，提高一个新水平。人员教育培训制度质量管理体系文件管理制度质量管理制度检查考核制度质量体系内部审核制度质量管理体系内部评审制度质量服务管理制度卫生管理制度申请部门意见： 符合GSP规定，申请上报。签字：质量负责人（如曾高子）日期许可证日期推后两天质量管理部门意见：同意上报 签字：质量负责人（如曾高子）日期往后推两天企业负责人意见：批准上报 签字：企业负责人（如邓彦娟）日期往后推两天1XX慈济药业连锁有限公司文件编制申请表编号：JL-CJ-1-1文件名称申请原因药品储存管理制度认真贯砌国家有关规定质量管理工作的方针政策，组织制定企业有关药品的保管、养护、分类、拆零等质量情况管理方面的规章制度，定期或不定期组织有关人员进行仓储，零售质量检查，及时发现质量情况，确保药品质量。药品陈列管理制度药品养护管理制度不合格的药品管理制度药品养护程序药品处方管理程序药品拆零管理制度拆零药品程序药品处方调配管理制度申请部门意见： 符合GSP规定，申请上报。签字：质量负责人（如曾高子）日期许可证日期推后两天质量管理部门意见：同意上报 签字：质量负责人（如曾高子）日期往后推两天企业负责人意见：批准上报 签字：企业负责人（如邓彦娟）日期往后推两天2XX慈济药业连锁有限公司文件编制申请表编号：JL-CJ-1-1文件名称申请原因质量记录管理制度按GSP要求，通过购、存、销可追踪的原始记录加强对经营药品质量监控建立质量档案，药品流通过程伴随大量单据的流转，这些单据记载的是货物、时间、地点、品名、规格、数量、厂家、价格、金额等。依据这些单据可以控制了解商品的流转情况，GSP要求在这些商业性单据中应载人有关商品质量信息，如：批准文号、注册商标、有效期、使用期、合格证、不合格等情况，记录这些数据后，对质量情况追踪，质量事故确认，可以直接起到重要保障作用，每个记录必须标明日期，以便备查。药品购进管理制度药品入库验收管理制度药品购进程序首营企业审核程序首营品种审核程序首营企业和首营品种审核制度药品验收程序药品销售管理制度申请部门意见： 符合GSP规定，申请上报。签字：质量负责人（如曾高子）日期许可证日期推后两天质量管理部门意见：同意上报 签字：质量负责人（如曾高子）日期往后推两天企业负责人意见：批准上报 签字：企业负责人（如邓彦娟）日期往后推两天3XX慈济药业连锁有限公司文件编制申请表编号：JL-CJ-1-1文件名称申请原因企业主要负责人岗位管理标准按照GSP规定，对医药经营中重要环节和岗位进行了解，逐项规定其质量控制要点。企业质量负责人岗位管理标准质量管理员岗位管理标准药品验收员岗位管理标准药品保管员岗位管理标准药品养护员岗位管理标准营业员岗位管理标准驻店药师岗位管理标准申请部门意见： 符合GSP规定，申请上报。签字：质量负责人（如曾高子）日期许可证日期推后两天质量管理部门意见：同意上报 签字：质量负责人（如曾高子）日期往后推两天企业负责人意见：批准上报 签字：企业负责人（如邓彦娟）日期往后推两天4XX慈济药业连锁有限公司文件编制申请表编号：JL-CJ-1-1文件名称申请原因质量事故处理和报告制度1.建立一个及时和完好的信息收集和质量事故的处理程序，保证药品质量和服务质量。2.为了加强中药饮片管理和近效期药品管理，保证中药饮片质量和中西成药质量，保证人民群众用药安全。药品信息管理制度药品不良反应报告制度中药饮片经营管理制度药品效期管理制度申请部门意见： 符合GSP规定，申请上报。签字：质量负责人（如曾高子）日期许可证日期推后两天质量管理部门意见：同意上报 签字：质量负责人（如曾高子）日期往后推两天企业负责人意见：批准上报 签字：企业负责人（如邓彦娟）日期往后推两天5质量管理制度执行情况检查考核表（由质管部做）编号：JL-CJ-3-120年月日检查考核项目检查内容执行情况检查评定好一般较差药品进货和验收质量管理制度1、无违规购进药品行为。2、验收时按购进票据与实物对照、核对，做到票货相符。3、进口药品验收时应留存口岸检查报告书等资料的复印件。4、验收人员验收完毕应在购进票据作验收结论并签字；购进票据应分月装订备查；购进票据保存时间不得少于两年。药品陈列管理制度1、处方药、非处方药分开摆放并按用途或剂型分类陈列；处方药不得开架陈列。2、药品与非药品、内服药与外用药、易串味药品等分柜陈列。3、拆零药品集中存放于抓零专柜，保留原包装的标签。4、药品陈列分类标识清晰，摆放准确。5、药品陈列环境和陈列条件应按制度规定按期检查并做好记录。药品检查养护管理制度1、做好店堂温湿度记录，每天上午9：30左右，下午3：00左右各记录一次，对超出正常范围的温湿度情况应采取调控措施，并做好调控后温湿度情况记录。2、大型药店按药品养护“三三四”制原则，对陈列或储存药品每月分批检查养护，每委度循检一次，中、小型药店可每月对陈列药品全部进行检查养护，做好养护检查记录。3、重点药品品种应每月进行养护，并逐个品种做好养护检查记录。4、对检查中发现的质量有问题的药品及时下架并按有关规定处理。不合格药品的处理应有真实完整的记录台帐。药品销售及处方调配管理制度1、营业员应熟悉、了解、掌握所销药品的性能，正确介绍药品的用途、用法、用量、禁忌等。2、处方药必须凭医师处方销售，对有配伍禁忌或超剂量处方应当拒绝调配或销售，审方、调配（或销售）人员均应在调配处方上签字，留存的处方应分月或分季装订成册，保存时间不得少于两年）。3、顾客不愿留存处方的，应作好处方药调配销售记录，审方、调配人员均应在记录册上签字。记录保存时间不得少于两年。拆零药品管理制度1、门店应配备基本的药品拆零工具如：药匙、剪刀、拆零药袋，带盖瓷盘等，拆零工具保持好清洁卫生。2、拆零药品集中存放于拆零专柜，不与其它药品混放，并保持原包装的标签。3、拆零药品销售时应放入拆零药袋，写明品名、规格、服法用量、有效期等，核对无误后交顾客。4、拆零销售药品应按规定做好拆零销售记录。卫生和人员健康管理制度1、药店应每天开展清洁卫生工作，营业场所保持环境整洁、卫生有序，无污染物及污染源。2、药店营业区应与生活区明显分隔，店堂及货架无杂物和生活用品。3、门店人员每年进行一次健康检查，并建立健康档案，患有传染病、皮肤病、精神病的人员应及时调离药品岗位。药品不良反应报告制度1、门店在收集到药品发生不良反应时，该店质管员或负责人应及时填写《药品不良反应记录表》送公司质管部门。2、对于顾客反映用药后产生不良反应的情况，应对顾客进行合理的解释和安抚，严重的不良反应应规劝顾客立即到医院处理。服务质量管理制度1、门店货柜（架）应整洁，商品陈列应整齐，做到一货一签。2、营业时间统一着装，佩带标明姓名、技术职称等内容的胸卡。3、接待顾客应热情主动、态度和蔼，做到礼貌待客，提供用药咨询服务。4、服务公约和监督电话应上墙公示，并备有顾客意见簿。5、对顾客反映的药品质量问题或其它问题，门店应认真对待、详细记录和及时处理。重大药品质量问题应立即报告药监局。中药饮片购销管理制度1、中药饮片应从具有药品经营合法资质的企业购进。2、配置调配处方和临方炮制所需的设备。3、饮片装斗前应做质量复核，并做好记录。4、中药饮片应先进先出、先产先出、易变先出，不合格饮片不得上柜。按规定每月进行药品养护检查，5、饮片斗前有公司统一印制的正名正字药品标识。6、坚持一审方、二核价、三开票、四配方、五核对、六发药的程序，并按处方药品销售的有关内容操作。不合格药品和近效期药品管理制度1、验收时发现的不合格药品经确认后及时退回配送中心并报告公司质管部门2、养护检查和销售时发现的不合格药品经门店质管人员确认后及时下架，单独存放有明显标志的不合格药品区域（柜、箱），并报告质管部门。3、对不合格药品应做好登记处理记录。4、对有效期在6个月以内的近效期药品应及时销售。临近效期时限应下架停售，并按不合格药品予以处理。5、近效期药品为重点养护检查品种，应每月养护检查并有记录。综合整改意见和整改情况检查考核质管人员签字：XX慈济药业连锁有限公司信息传递反馈单编号：JL-CJ-4-1信息的接收和处理意见信息收到日期公司下发通知的日期信息来源通知显示的单位信息内容将总部下发的信息标题填写（如“关于**药品销售等通知”）接收人：质量负责人日期：信息收到的日期处理意见积极配合国家下发信息文件内容的有关规定，将信息内容对门店人员进行相关培训，在门店做好自查相关工作质管员：质量负责人日期：比上推后一天信息处理情况已按照相关单位下发的信息内容执行处理人：营业员处理日期：同上员工档案编号：JL-CJ-7-1建档时间：许可证前一天工号01姓名张三性别男出生年月1985年05月学历大专所学专业医药技术职称药师工作岗位质量负责人培训情况记录（按培训计划抄，或者把平时店长、值班培训的内容写进去）培训编号培训日期培训内容授课人培训地点学时考核方式考核结果备注012010年11月GSP岗位知识质量负责人（如张三）药店2小时提问合格健康体检情况(一年填一次，按健康证更新情况填)体检时间体检内容检查结果检查单位备注2010年05月五官、肝功能、内科、X光胸透、粪便、视力健康填发证单位年月年月年月年月年月年月年月年月年月XX慈济药业连锁有限公司设备设施一览表编号：JL-CJ-8-1编号设备设施名称型号数量放置地点使用状态购买时间保管人01冰箱普通1台营业场所良好许可证日期前30天左右质量负责人02电脑普通1台营业场所良好许可证日期前30天左右质量负责人03空调普通1台营业场所良好许可证日期前30天左右质量负责人04灭火器普通1个营业场所良好许可证日期前30天左右质量负责人05温湿度计普通2个营业场所、冰箱良好许可证日期前30天左右质量负责人06老鼠笼普通1个营业场所良好许可证日期前30天左右质量负责人07铡刀普通1把营业场所良好许可证日期前30天左右质量负责人08打粉机普通1台营业场所良好许可证日期前30天左右质量负责人09切片机普通1台营业场所良好许可证日期前30天左右质量负责人10铜盅普通1个营业场所良好许可证日期前30天左右质量负责人11中药称普通1把营业场所良好许可证日期前30天左右质量负责人12普通1台营业场所良好许可证日期前30天左右质量负责人注（数量照门店设备实际数量填写）XX慈济药业连锁有限公司设备设施维修保养记录（每一设备一张）编号：JL-CJ-9-1设备名称如：空调规格型号普通设备编号01维修保养日期维修保养时间运转情况维修保养情况操作人备注每月一次（如：2010年5月）一小时左右（如10：00-11:00）良好冰箱（清洁除霜）其他都是（清洁除尘）质量负责人XX慈济药业连锁有限公司首营企业审批表编号：JL-CJ-10-1填表日期：许可证日期前10天左右供货单位名称慈济总公司/仲正/弘联法定代表人按许可证填注册地址按许可证填邮政编码按实际填许可证编号按许可证填发证单位按许可证填生产（经营）范围按许可证填经营方式按许可证填发证日期按许可证填有效期至按许可证填营业执照编号按营业执照填营业期限按营业执照填拟采购品种1000种-2000种左右企业联系电话门店电话供货单位销售人员姓名总公司填陈雪宁（其他公司的按实际填写）身份证号供货员身份证号码联系电话供货员电话供货单位信誉及质量体系认证情况该公司为合法（经营、生产）公司，信誉良好，已通过GSP认证，有较好的质量保证体系法人代表授权书情况有采购人员意见同意购进签字：质量负责人日期：按签订的质量保证协议书日期填，大概是许可证日期前10天左右质管员审核意见同意购进签字：质量负责人日期：同上日期企业负责人审批意见同意购进签字：企业负责人日期：比以上推后一天**必须提供的资料复印件（加盖供货企业红章），并按以下顺序：①药品生产（经营）许可证、②营业执照、③GMP（GSP）证书、④税务登记证、⑤一般纳税人资格证、⑥合格的质量保证协议书原件、⑦法人委托书原件、⑧业务员上岗证及身份证XX慈济药业连锁有限公司首次经营药品审批表编号：JL-CJ-11-1填表日期：年月日药品编号通用名称商品名剂型规格包装单位生产企业名称是否通过GMP认证批准文号质量标准药品的适应症或功能主治供货单位联系人联系电话有效期存储条件物价依据批发价格零售价格购进人员意见：签字：日期：年月日销售部门意见：签字：日期：年月日质量管理员意见：签字：日期：年月日企业负责人意见:签字：日期：年月日夹一张纸写“本店自经营开业以来从未代销品种”XX慈济药业连锁有限公司药品购进验收记录编号：JL-CJ-12-1序号药品通用名称剂型规格生产厂家供货单位单位购进数量有效期批号验收员备注夹一张纸写“XX慈济药业连锁有限公司XX分店从（许可证日期）起，将中西成药（中药饮片）已验收录入电脑，实行电脑购进验收管理”XX慈济药业连锁有限公司药品拒收记录编号：JL-CJ-13-1到货日期供货单位通用名称（商品名）生产厂家规格产品批号有效期单位数量拒收原因验收员质管员XX慈济药业连锁有限公司中药装斗前质量复核量记录（按具体来货情况填写）编号：JL-CJ-14-1装斗日期装斗品种质量复核情况验收员复核人2010沙参、北芪合格药师或验收员中药师有质量问题中药明细表（不填）日期名称重量等级生产日期供货单位产地，生产企业质量情况复核人XX慈济药业连锁有限公司药品拆零登记表（按实际情况填写）编号：JL-CJ-15-1拆零日期药品名称拆零规格批号有效期单位数量生产单位经手人销售完毕时间XX慈济药业连锁有限公司中药配剂处方登记表编号：JL-CJ-16-1处方医院：门店附近的医院日期：实际日期姓名：性别：年龄：电话：地址：处方内容：台账内容北芪10g菊花20g3剂总计金额：处方医师：审方：药师调配：药师或营业员复核：药师发药：药师或营业员处方医院：日期：姓名：性别：年龄：电话：地址：处方内容：总计金额：处方医师：审方：调配：复核：发药：处方医院：日期：姓名：性别：年龄：电话：地址：处方内容：总计金额：处方医师：审方：调配：复核：发药：成药处方调配销售记录编号：JL-CJ-17-1药店全称：日期购药人购药人联系方式药品名称及生产商产品批号数量包装单位处方审核员调配人员处方复核人开方医院处方医生药师营业员或药师药师附近的医药注意不要一个医生的名字出现在好几个医院XX慈济药业连锁有限公司顾客质量查询及投诉意见表编号：JL-CJ-18-1顾客姓名李四性别女年龄40家庭住址药店附近联系电话质量查询及投诉内容：服务态度较差药品价格偏高等等（按实际情况写）受理人： 营业员受理时间：年月日处理情况相关责任人员意见：培训员工，改善态度申请调整药品价格给顾客一个满意的服务等等 签字：营业员年月日质量管理员意见：同意相关人员意见 负责人：质量负责人年月日企业负责人意见：同意上述相关人员处理意见签字：企业负责人年月日XX慈济药业连锁有限公司质量事故报告记录表（不填）编号：JL-CJ-19-1药品通用名称（商品名）剂型规格生产厂家数量供货单位产品批号质量事故情况受理人：受理日期：年月日质量管理员意见：签字：日期：年月日负责人意见：签字：日期：年月日处理情况：签字:日期：年月日药品不良反应∕事故报告表（不填）编号:JL-CJ-20-1新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业□经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□单位名称：部门：电话：报告日期：年月日患者名称性别：男□女□出生日期：年月日民族：体重：联系方式：家族药品不良反应∕事件：有□无□不详□既往药品不良反应∕事件情况：有□无□不详□不良反应∕事件名称：不良反应∕事件发生时间：年月日病历号∕门诊号（企业填写医院名称）不良反应∕事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：商品名称通用名称（含剂型，监测期内品种用＊注明）批号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应∕事件的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日原患疾病：对原患疾病的影响：不明显病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：导致死亡□国内有无类似不良反应（包括文献报道）：有□无□不详□国外有无类似不良反应（包括文献报道）：有□无□不详□关联性评价报告人：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：省级药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：国家药品不良反应监测中心：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□其他□报告人职务职称（企业）：报告人签名：

不良反应∕事件分析1.用药与不良反应∕事件的出现有无合理的时间关系？有□无□2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？是□否□不明□3.停药或减量后，反应∕事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应∕事件？是□否□不明□未再使用□5.反应∕事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□否□不明□

严重药品不良反应∕事件是指有下列情形之一者：引起死亡□1.致畸、致癌或出生缺陷□2.对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残□3.对器官功能产生永久损伤□4.导致住院或住院时间延长□编码规则：省（自治区、直辖市）市（地区）县（区）单位年代流水号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□注：省（自治区、直辖市）市（地区）县（区）编码按中华人民共和国行政区划代码填写。单位编码第一位如下填写：医疗机构1、军队医院2、计生机构3、生产企业4、经营企业5。个人报告单位编码一栏填写6000注：通用名称一栏，首次获准进口5年内的进口品种用*注明国家药品不良反应监测中心通信地址：北京市崇文区法华南里11号楼二层邮编：100061电话：（010）67164979传真：（010）67184951E-mail：report@XX慈济药业连锁有限公司不合格药品登记表（不填）编号：JL-CJ-21-1药品通用名称（商品名）规格单位数量产品批号生产厂家不合格原因处理意见处理时间及结果经办人XX慈济药业连锁有限公司中药饮片质量验收记录编号：JL-CJ-22-1到货日期品名等级重量供货单位产地、生产企业产品批号或生产日期包装质量外观质量验收结论验收员及验收日期备注夹一张纸写“XX慈济药业连锁有限公司XX分店从（许可证日期）起，将中西成药（中药饮片）已验收录入电脑，实行电脑购进验收管理”XX慈济药业连锁有限公司不合格药品销毁记录（不填）编号：JL-CJ-23-1编号药品通用名称（商品名）规格单位数量产品批号生产厂家金额销毁原因合计待销毁药品共个品种，个批号，件，原值元销毁日期销毁方式销毁地点销毁人员质量管理员企业负责人监销人财务人员XX慈济药业连锁有限公司不合格药品报损审批表（不填）编号：JL-CJ-24-1药品通用名称商品名规格生产厂家生产批号供货单位数量金额不合格原因：申请报损人：日期：年月日采购人员意见：签字：日期：年月日质量管理人员意见：签字：日期：年月日财务人员意见：签字：日期：年月日企业负责人审批意见：签字：日期：年月日XX慈济药业连锁有限公司营业场所养护工作记录编号：JL-CJ-25-1养护日期：年月日养护检查内容检查内容检查养护情况营业场所的陈环营业场所的温度、湿度，清洁卫生以及防尘、防潮、防霉、防污染、防虫、防鼠、防鸟的情况营业场所温湿度符合规定，清洁卫生营业场所的设施设备中药配剂。零拆和零方炮制的设施设备的检查各种设备设施运行正常营业场所药品的摆放营业场所药品是否按照药品分类进行摆放，摆放是否合理规范药品分类摆放规范药品的质量检查对药品进行质量检查检查的品种数按实际检查品种填写个，有质量问题的品种数0个，占检查品种的百分比为0，有质量问题品种附后养护员:质量负责人有质量问题药品明细表（不填）药品通用名称（商品名）规格生产厂家产品批号批准文号有效期单位数量质量情况养护情况养护员XX慈济药业连锁有限公司营业场所养护附表养护日期养护区域养护品种养护员2010-12-20OTC妇科30种营业员重点养护药品确认表日期品名规格生产企业有效期至存放地点确定理由及养护重点备注2010-12-20人参50g仲正3年货斗极易泛油虫蛀，（按商品养护知识培训内容确定理由再填写）2010-12-20感冒通24粒XX明兴2014年12月货架易变色（按商品养护知识培训内容确定理由再填写）养护员：营业员质管员：质量负责人XX慈济药业连锁有限公司重点养护品种药品养护检查记录（中西成药）日期品名∕剂型规格生产厂商单位检查数量产品批号有效期至库存数量外观及包装质量状况检查结论处理意见养护人备注比确认表推后一天良好合格继续销售药师注：每月一次XX慈济药业连锁有限公司重点养护品种药品养护检查记录（中药饮片）日期品名规格批号产地数量生产企业养护方法养护后情况养护人备注比确认表推后一天阴凉密闭继续销售药师注：每月一次XX慈济药业连锁有限公司温、湿度监测调控记录表（标明是冰箱（2~10℃）的或是营业场所（0~30℃编号：JL-CJ-27-12010年12月适宜温度范围0~30℃，适宜相对湿度范围日期上午（10：00）下午（15：00）温度(℃)相对湿度(％)调控设施采取措施30分钟后记录员温度(℃)相对湿度(％)调控设施采取措施30分钟后记录员温度℃相对湿度％温度(℃)相对湿度(％)1营业员营业员2345678910111213141516171819202122232425262728293031XX慈济药业连锁有限公司温湿度保养记录附表养护日期养护时间养护情况养护员2010-12-2024小时良好营业员XX慈济药业连锁有限公司近效期药品催售表编号：JL-CJ-28-1 日期：商品编码药品通用名称商品名规格单位数量产品批号生产厂家有效期备注备注“在销”或“XX时已售完”XX慈济药业连锁有限公司顾客满意征询表编号：JL-CJ-29-1顾客姓名联系方式 项目满意度环境面貌品种齐全商品质量商品价格服务项目服务质量说明：本征询表共有6项内容，你可以根据自己的感受对各项内容进行评价（在相应的空格中打√即可）。填写完毕后放入意见箱。满意较满意一般较差顾客建议：哪里不满意的就写建议什么 顾客签名：日期：年月日意见处理情况：哪里不满意就改善哪里经办人签名：质量负责人日期：年月日XX慈济药业连锁有限公司药品质量复查处理单（不填）编号：JL-CJ-30-1药品通用名称剂型规格生产厂家产品批号有效期数量存放地点购进日期供货单位复查原因：签名：年月日质量复查结论及处理意见： 质量管理员： 年 月日处理情况 相关业务人员：年月日 质量管理员：年月日XX慈济药业连锁有限公司GSP内部评审报告编号：JL-CJ-31-1内部评审目的规范药品质量管理内部评审范围日常GSP操作及制度执行内部评审依据药品经营质量管理规范 经营质量管理体系文件适用法律法规 其他：内部评审日期编制人质量负责人编制日期参加人员GSP内部评审综述一、缺陷项目数量及性质统计分析情况门店缺陷项目二、《药品经营质量管理规范》执行情况状况评价整改项目一年一次1文件编制申请表2文件分发记录3质量管理制度执行情况检查考核表4信息传递反馈单5全人员名册表7员工档案6培训计划和记录表8企业设备设施一览表9设备设施维修保养记录10首营企业审批表11首次经营药品审批表12药品购进验收记录13药品拒收记录14中药装斗前质量复核量记录15药品拆零登记表16中药配剂处方登记记录17成药处方调配销售记录18顾客质量查询及投诉意见表19质量事故报告记录表20药品不良反应/事件报告表21不合格药品登记表24不合格药品报损审批表23不合格药品销毁记录25营业场所养护工作记录26重点养护品种检查记录27温湿度监测调控记录表28近效期药品催售表29顾客满意征询表30药品质量复查处理单31GSP内部评审报告22中药饮片验收记录32质量管理制度33保健食品管理制度34GSP检查内部指导意见书精品文档精心整理PAGE72精品文档可编辑的精品文档企业名称预先核准申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。eq\o\ac(□,√)企业设立名称预先核准申请企业名称郴州***科技有限公司备选企业字号1．2．3．企业住所地湖南省郴州市苏仙县（市/区）乡（镇/街道）村苏石（路/社区）9号桂花苑小区**幢***号注册资本（金）50万元企业类型eq\o\ac(□,√)有限责任公司□股份有限公司□个人独资企业□合伙企业□全民所有制企业□集体企业□农民专业合作社□分公司□经营范围科学技术推广服务，科技信息咨询服务。投资人名称或姓名证照号码王*明4328***********126李*云4310***********011□已核准名称项目调整（投资人除外）已核准名称通知书文号拟调整项目原申请内容拟调整内容□已核准名称延期已核准名称通知书文号原有效期有效期延至年月日指定代表或者共同委托代理人具体经办人姓名王*明身份证件号码4328***********126联系电话136********授权期限自2014年05月04日至 授权权限1、同意eq\o\ac(□,√)不同意□核对登记材料中的复印件核对意见；2、同意eq\o\ac(□,√)不同意□修改有关表格的填写错误；3、同意eq\o\ac(□,√)不同意□领取《企业名称预先核准通知书》。（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证件复印件粘贴处）申请人签字或盖章王*明李*云2014年05月04日

企业名称预先核准申请书填写说明注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。本申请书适用于所有内资企业的名称预先核准申请、名称项目调整（投资人除外）、名称延期申请等。向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。申请人应根据《企业名称登记管理规定》和《企业名称登记管理实施办法》有关规定申请企业名称预先核准，所提供信息应真实、合法、有效。“企业类型”栏应根据以下具体类型选择填写：有限责任公司、股份有限公司、分公司、非公司企业法人、营业单位、企业非法人分支机构、个人独资企业、合伙企业。“经营范围”栏只需填写与企业名称行业表述相一致的主要业务项目，应参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。申请企业设立名称预先核准、对已核准企业名称项目进行调整或延长有效期限的，申请人为全体投资人。其中，自然人投资的由本人签字，非自然人投资的加盖公章。在原核准名称不变的情况下，可以对已核准名称项目进行调整，如住所、注册资本（金）等，变更投资人项目的除外。《企业名称预先核准通知书》的延期应当在有效期期满前一个月内申请办理，申请延期时应缴回《企业名称预先核准通知书》原件。投资人有正当理由，可以申请《企业名称预先核准通知书》有效期延期六个月，经延期的《企业名称预先核准通知书》不得再次申请延期。指定代表或委托代理人、具体经办人应在粘贴的身份证件复印件上用黑色钢笔或签字笔签字确认“与原件一致”。“投资人”项及“已核准名称项目调整（投资人除外）”项可加行续写或附页续写。申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。承诺书自然人设立一人有限公司，根据《公司法》第58条规定，一个自然人只能投资设立一个一人有限责任公司。本投资人承诺此前未设立一人有限责任公司。投资人签字：刘*青2014年05月04日注：1、新设立有限责任公司（自然人独资），企业名称预先核准时填写。2、公司类型变更为有限责任公司（自然人独资）时填写。（公司设立填写示范）公司登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。eq\o\ac(□,√)基本信息名称郴州***科技有限公司名称预先核准文号或注册号（郴州）名私字[2014]第7**号住所湖南省郴州市苏仙县（市/区）乡（镇/街道）村苏石（路/社区）9号桂花苑小区**幢***号联系电话136********邮政编码423000eq\o\ac(□,√)设立法定代表人姓名王*明职务□董事长eq\o\ac(□,√)执行董事□经理注册资本50万元公司类型eq\o\ac(□,√)有限责任公司□一人有限责任公司（）□股份有限公司设立方式（股份公司填写）□发起设立□募集设立经营范围科学技术推广服务，科技信息咨询服务；电子产品、矿产品、化工产品（危险化学品除外）的批发兼零售。经营期限□年eq\o\ac(□,√)长期申请执照副本数量1个□变更变更项目原登记内容拟变更内容eq\o\ac(□,√)备案增设分公司名称注册号登记机关登记日期清算组成员负责人联系电话其他eq\o\ac(□,√)董事eq\o\ac(□,√)监事eq\o\ac(□,√)经理eq\o\ac(□,√)章程□章程修正案eq\o\ac(□,√)申请人声明本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。法定代表人签字：王*明（清算组负责人）签字：2014年05

附表1法定代表人信息姓名王*明联系电话136********身份证件类型居民身份证身份证件号码4328***********126（身份证件复印件粘贴处）法定代表人签字：王*明2014年05附表2董事、监事、经理信息姓名王*明职务执行董事兼经理身份证件类型居民身份证身份证件号_4328***********126_（身份证件复印件粘贴处）姓名李*云职务监事身份证件类型居民身份证身份证件号码__4310***********011__（身份证件复印件粘贴处）姓名职务身份证件类型身份证件号码_________________（身份证件复印件粘贴处）

公司登记（备案）申请书填写说明注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。本申请书适用于有限责任公司、股份有限公司向公司登记机关申请设立、变更登记及有关事项备案。向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。申请公司设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏有关内容及附表1“法定代表人信息”、附表2“董事、监事、经理信息”。“申请人声明”由公司拟任法定代表人签署。“股东（发起人）”栏可加行续写或附页续写。公司申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。“申请人声明”由公司原法定代表人或者拟任法定代表人签署并加盖公司公章。申请变更同时需要“备案”的，同时填写“备案”栏有关内容。申请公司名称变更，在名称中增加“集团或（集团）”字样的，应当填写集团名称、集团简称（无集团简称的可不填）；申请公司法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；申请股东（发起人）及投资情况变更的，可以参照“设立栏”之“股东（发起人）”格式附表填写原登记及拟变更内容。变更项目可加行续写或附页续写。公司增设分公司应向原登记机关备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容，“申请人声明”由法定代表人签署并加盖公司公章。“分公司增设”项可加行续写或附页续写。公司申请章程修订或其他事项备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容，“申请人声明”由公司法定代表人签署并加盖公司公章；申请清算组备案的，“申请人声明”由公司清算组负责人签署。办理公司设立登记填写名称预先核准通知书文号，不填写注册号。办理变更登记、备案填写公司注册号，不填写名称预先核准通知书文号。公司类型应当填写“有限责任公司”或“股份有限公司”。其中，国有独资公司应当填写“有限责任公司（国有独资）”；一人有限责任公司应当注明“一人有限责任公司（自然人独资）”或“一人有限责任公司（法人独资）”。股份有限公司应在“设立方式”栏选择填写“发起设立”或者“募集设立”。有限责任公司无需填写此项。10、“经营范围”栏应根据公司章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。11、申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。指定代表或者共同委托代理人授权委托书申请人：王*明、李*云指定代表或者委托代理人：王*明委托事项及权限：1、办理郴州***科技有限公司（企业名称）的□名称预先核准eq\o\ac(□,√)设立□变更□注销□备案□撤销变更登记□股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□其他手续。2、同意eq\o\ac(□,√)不同意□核对登记材料中的复印件核对意见；3、同意eq\o\ac(□,√)不同意□修改企业自备文件的错误；4、同意eq\o\ac(□,√)不同意□修改有关表格的填写错误；5、同意eq\o\ac(□,√)不同意□领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自2014年05月04日至 2014年 05月30日指定代表或委托代理人或者经办人信息签字：王*明固定电话：移动电话：136********（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）（申请人签字或盖章）王*明李*云2014年05月04日填写说明1、本委托书适用于公司及其分公司、非公司企业法人及其分支机构、营业单位在工商行政管理部门办理登记、备案，公司办理股权出质登记等业务。2、名称预先核准，新申请名称申请人为全体投资人或隶属企业，已设立企业变更名称申请人为本企业，由企业法定代表人签署。3、设立登记，有限责任公司申请人为全体股东，国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构，股份有限公司申请人为董事会，非公司企业法人申请人为主管部门（出资人），分公司申请人为公司，营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业）。自然人申请人由本人签字，非自然人申请人加盖公章。4、公司、非公司企业法人变更、注销、备案，申请人为本企业，加盖本企业公章（其中公司清算组备案的，同时由清算组负责人签字；公司破产程序终结后办理注销登记的，同时由破产管理人签字）；分公司变更、注销、备案，申请人为公司，加盖公司公章；营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业），加盖隶属单位（企业）公章。6、股权出质设立、变更、注销登记申请人为出质人和质权人，股权出质撤销登记申请人为出质人或者质权人。7、委托事项及权限：第1项应当选择相应的项目并在□中打√，或者注明其它具体内容；第2、3、4、5项选择“同意”或“不同意”并在□中打√。8、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织；指定代表或者委托代理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证照复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。9、申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。（公司变更填写示范）公司登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。eq\o\ac(□,√)基本信息名称郴州***科技有限公司名称预先核准文号或注册号4310000000*****住所湖南省郴州市苏仙县（市/区）乡（镇/街道）村苏石（路/社区）9号桂花苑小区**幢***号联系电话136********邮政编码136********□设立法定代表人姓名职务□董事长□执行董事□经理注册资本万元公司类型□有限责任公司□一人有限责任公司（）□股份有限公司设立方式（股份公司填写）□发起设立□募集设立经营范围经营期限□年□长期申请执照副本数量个股东（发起人）股东（发起人）名称或姓名证照号码备注eq\o\ac(□,√)变更变更项目原登记内容拟变更内容住所湖南省郴州市苏仙区苏石路9号桂花苑小区**幢***号房湖南省郴州市苏仙区人民西路23号**宾馆***号房法定代表人王*明刘*青股东王*明、李*云李*云、刘*青eq\o\ac(□,√)备案增设分公司名称注册号登记机关登记日期清算组成员负责人联系电话其他eq\o\ac(□,√)董事□监事eq\o\ac(□,√)经理eq\o\ac(□,√)章程□章程修正案eq\o\ac(□,√)申请人声明本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。法定代表人签字：王*明公司盖章（清算组负责人）签字：2014年**月**日附表1法定代表人信息姓名刘*青联系电话186********身份证件类型居民身份证身份证件号码4301***********015（身份证件复印件粘贴处）法定代表人签字：刘*青2014年**月**日附表2董事、监事、经理信息姓名刘*青职务执行董事兼经理身份证件类型居民身份证身份证件号_4301***********015_（身份证件复印件粘贴处）姓名职务身份证件类型身份证件号码_______________（身份证件复印件粘贴处）姓名职务身份证件类型身份证件号码_________________（身份证件复印件粘贴处）

指定代表或者共同委托代理人授权委托书申请人：郴州***科技有限公司指定代表或者委托代理人：王*明委托事项及权限：1、办理郴州***科技有限公司（企业名称）的□名称预先核准□设立eq\o\ac(□,√)变更□注销eq\o\ac(□,√)备案□撤销变更登记□股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□其他手续。2、同意eq\o\ac(□,√)不同意□核对登记材料中的复印件核对意见；3、同意eq\o\ac(□,√)不同意□修改企业自备文件的错误；4、同意eq\o\ac(□,√)不同意□修改有关表格的填写错误；5、同意eq\o\ac(□,√)不同意□领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自2014年**月**日至 2014年 **月**日指定代表或委托代理人或者经办人信息签字：王*明固定电话：移动电话：136********（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）（申请人签字或盖章）2014年**月**日（公司清算组备案填写示范）公司登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。eq\o\ac(□,√)基本信息名称郴州***科技有限公司名称预先核准文号或注册号4310000000*****住所湖南省郴州市苏仙县（市/区）乡（镇/街道）村苏石（路/社区）9号桂花苑小区**幢***号联系电话136********邮政编码423000□设立法定代表人姓名职务□董事长□执行董事□经理注册资本万元公司类型□有限责任公司□一人有限责任公司（）□股份有限公司设立方式（股份公司填写）□发起设立□募集设立经营范围经营期限□年□长期申请执照副本数量个股东（发起人）名称或姓名证照号码备注股东（发起人）□变更变更项目原登记内容拟变更内容eq\o\ac(□,√)备案增设分公司名称注册号登记机关登记日期清算组成员李*云、刘*青负责人刘*青联系电话186*******其他□董事□监事□经理□章程□章程修正案eq\o\ac(□,√)申请人声明本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。法定代表人签字：刘*青公司盖章：（清算组负责人）签字：2014年**月**日

指定代表或者共同委托代理人授权委托书申请人：郴州***科技有限公司指定代表或者委托代理人：刘*青委托事项及权限：1、办理郴州***科技有限公司（企业名称）的□名称预先核准□设立□变更□注销eq\o\ac(□,√)备案□撤销变更登记□股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□其他手续。2、同意eq\o\ac(□,√)不同意□核对登记材料中的复印件核对意见；3、同意eq\o\ac(□,√)不同意□修改企业自备文件的错误；4、同意eq\o\ac(□,√)不同意□修改有关表格的填写错误；5、同意eq\o\ac(□,√)不同意□领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自2014年**月**日至 2014年 **月**日指定代表或委托代理人或者经办人信息签字：刘*青固定电话：移动电话：186********（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）（申请人签字或盖章）刘*青2014年**月**日（公司注销填写示范）公司注销登记申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。名称郴州***科技有限公司注册号4310000000*****公司类型有限责任公司（私营）清算组备案通知书文号注销原因公司章程规定的营业期限届满或其他解散事由出现；eq\o\ac(□,√)股东决定、股东会、股东大会决议解散；因公司合并或者分立需要解散；依法被吊销营业执照、责令关闭或者被撤销；人民法院依法予以解散；公司被依法宣告破产；法律、行政法规规定的其他解散情形：。对外投资清理情况eq\o\ac(□,√)已清理完毕□无对外投资分公司注销登记情况eq\o\ac(□,√)已办理完毕□无分公司债权债务清理情况eq\o\ac(□,√)已清理完毕□无债权债务公告情况公告报纸名称《***报》公告日期22014年**月**日申请人声明本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》申请注销登记，提交材料真实有效。签字：刘*青公司盖章2014年**月**日公司注销登记申请书填写说明注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。本申请书适用于有限责任公司、股份有限公司向公司登记机关申请注销登记。公司申请注销登记，已清算的，“申请人声明”由公司清算组负责人签署；因公司合并、分立未清算的，“申请人声明”由公司法定代表人签署；破产程序终结办理注销的，“申请人声明”由破产管理人签署。申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。指定代表或者共同委托代理人授权委托书申请人：郴州***科技有限公司指定代表或者委托代理人：刘*青委托事项及权限：1、办理郴州***科技有限公司（企业名称）的□名称预先核准□设立□变更eq\o\ac(□,√)注销□备案□撤销变更登记□股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□其他手续。2、同意eq\o\ac(□,√)不同意□核对登记材料中的复印件核对意见；3、同意eq\o\ac(□,√)不同意□修改企业自备文件的错误；4、同意eq\o\ac(□,√)不同意□修改有关表格的填写错误；5、同意eq\o\ac(□,√)不同意□领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自2014年**月**日至 2014年 **月**日指定代表或委托代理人或者经办人信息签字：刘*青固定电话：移动电话：186********（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）（申请人签字或盖章）2014年**月**日（分公司设立填写示范）分公司登记申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。eq\o\ac(□,√)基本信息公司名称郴州***科技有限公司公司注册号4310000000*****分公司名称郴州***科技有限公司北湖分公司分公司名称预先核准文号或注册号营业场所湖南省郴州市北湖县（市/区）乡（镇/街道）村人民西（路/社区）23号***宾馆****号房邮政编码423000联系电话0735*******eq\o\ac(□,√)设立负责人张**1个分公司经营范围科学技术推广服务，科技信息咨询服务；电子产品、矿产品、化工产品（危险化学品除外）的批发兼零售。□变更变更项目原登记内容拟变更内容□注销注销原因□1、分公司被公司撤销。□2、分公司被依法责令关闭。□3、分公司被吊销营业执照。□4、其它原因：eq\o\ac(□,√)申请人声明本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》及相关规定申请分公司登记，提交材料真实有效。法定代表人签字：刘*青公司盖章2014年**月**日附表1负责人信息姓名张**联系电话0735*******身份证件类型居民身份证身份证件号码4310***********01X（身份证件复印件粘贴处）负责人签字：张**2014年**月**日

分公司登记申请书填写说明注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记或核准机关提供。本申请书适用于有限责任公司、股份有限公司的分公司向登记机关申请设立、变更、注销登记。向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。申请分公司设立登记，填写“基本信息”栏和“设立”栏及附表1“负责人信息”，“申请人声明”由公司法定代表人签署，加盖公司公章。设立登记填写拟设立分公司名称及名称预先核准文号，不填写注册号，办理其他登记填写分公司名称和注册号。分公司申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。“申请人声明”由公司法定代表人签署，加盖公司公章。变更负责人的，应填写、提交拟任负责人信息（附表1“负责人信息”）。分公司申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。“申请人声明”由公司法定代表人签署，加盖公司公章。“经营范围”栏应根据公司章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。指定代表或者共同委托代理人授权委托书申请人：郴州***科技有限公司指定代表或者委托代理人：张**委托事项及权限：1、办理郴州***科技有限公司北湖分公司（企业名称）的□名称预先核准eq\o\ac(□,√)设立□变更□注销□备案□撤销变更登记□股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□其他手续。2、同意eq\o\ac(□,√)不同意□核对登记材料中的复印件核对意见；3、同意eq\o\ac(□,√)不同意□修改企业自备文件的错误；4、同意eq\o\ac(□,√)不同意□修改有关表格的填写错误；5、同意eq\o\ac(□,√)不同意□领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自2014年**月**日至 2014年 **月**日指定代表或委托代理人或者经办人信息签字：张**固定电话：0735*******移动电话：139********（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）（申请人签字或盖章）2014年**月**日（分公司变更填写示范）分公司登记申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。eq\o\ac(□,√)基本信息公司名称郴州***科技有限公司公司注册号4310000000*****分公司名称郴州***科技有限公司北湖分公司分公司名称预先核准文号或注册号4310000000****6营业场所湖南省郴州市北湖县（市/区）乡（镇/街道）村人民西（路/社区）23号***宾馆****号房邮政编码423000联系电话0735*******□设立负责人个分公司经营范围eq\o\ac(□,√)变更变更项目原登记内容拟变更内容负责人张**赵**营业场所湖南省郴州市北湖区人民西路23号***宾馆****号房湖南省郴州市北湖区燕泉路燕泉商业广场*栋***号门面□注销注销原因□1、分公司被公司撤销。□2、分公司被依法责令关闭。□3、分公司被吊销营业执照。□4、其它原因：eq\o\ac(□,√)申请人声明本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》及相关规定申请分公司登记，提交材料真实有效。法定代表人签字：刘*青公司盖章2014年**月**日指定代表或者共同委托代理人授权委托书申请人：郴州***科技有限公司指定代表或者委托代理人：张**委托事项及权限：1、办理郴州***科技有限公司北湖分公司（企业名称）的□名称预先核准□设立eq\o\ac(□,√)变更□注销□备案□撤销变更登记□股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□其他手续。2、同意eq\o\ac(□,√)不同意□核对登记材料中的复印件核对意见；3、同意eq\o\ac(□,√)不同意□修改企业自备文件的错误；4、同意eq\o\ac(□,√)不同意□修改有关表格的填写错误；5、同意eq\o\ac(□,√)不同意□领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自2014年**月**日至 2014年 **月**日指定代表或委托代理人或者经办人信息签字：张**固定电话：0735*******移动电话：139********（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）（申请人签字或盖章）2014年**月**日附表1负责人信息姓名赵**联系电话0735*******身份证件类型居民身份证身份证件号码4328***********013（身份证件复印件粘贴处）负责人签字：赵**2014年**月**日（分公司注销填写示范）分公司登记申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。eq\o\ac(□,√)基本信息公司名称郴州***科技有限公司公司注册号4310000000*****分公司名称郴州***科技有限公司北湖分公司分公司名称预先核准文号或注册号4310000000****6营业场所湖南省郴州市北湖县（市/区）乡（镇/街道）村燕泉（路/社区）燕泉商业广场*栋***号门面邮政编码423000联系电话0735*******□设立负责人个分公司经营范围□变更变更项目原登记内容拟变更内容eq\o\ac(□,√)注销注销原因eq\o\ac(□,√)1、分公司被公司撤销。□2、分公司被依法责令关闭。□3、分公司被吊销营业执照。□4、其它原因：eq\o\ac(□,√)申请人声明本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》及相关规定申请分公司登记，提交材料真实有效。法定代表人签字：刘*青