急诊科工作管理制度

精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档急诊科工作管理制度目录：1、急诊科工作管理制度2、急诊绿色通道管理制度3、教务工作管理制度温州医学院附属第一医院急诊科工作管理制度温州医学院附属第一医院急诊科2007年12月修订目录急诊岗位责任(值班)制度急救绿色通道管理制度急诊接诊、转（院）运与入院护送制度急诊抢救制度急诊程序与注意事项急诊首诊负责制度急诊病历书写制度危重病交接班制度急诊会诊制度急诊收住制度急诊科三级查房制度急诊病例讨论制度抢救室和观察病区医师职责急诊诊区规章制度急诊清创（手术）室规章制度创伤外科规章制度急诊医务人员教育与培训制度紧急外派抢救制度重大突发事件医疗急救汇报制度仪器设备使用维护制度急诊科院内急救预案急救中心紧急特发事件处理预案传染病报告及处理预案急诊轮转工作须知一、岗位责任（值班）制度急诊科工作人员（包括轮转急诊工作人员及急诊药房、检验、挂号收费等人员）应熟悉各自岗位制度有关条文，充分理解急诊工作中严格执行岗位责任制度的重要性。急诊值班人员必须坚守岗位，并不得以不符合医院规定的理由推诿病人。工作人员上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。实行首问负责制，全心全意为病患服务，做到态度和蔼，有问必答，工作热情、主动、认真负责。据医院规定，急诊科实行医疗服务承诺制。急诊工作人员应严格遵守卫生部和我院医务人员医德规范和医院工作人员守则，自觉学习遵守“执业医师法”、“医疗事故处理条例”等有关法规，增强法制观念。急诊科值班人员必须坚守本工作岗位，严守工作纪律，不得做与急诊医疗工作无关的事情，随时准备应诊、抢救病人。各科急诊值班医师在急诊科护士呼叫后必须在5分钟内到达急诊科应诊急诊病人。值班人员不得提前下班或迟到上班，准时交接班，一般情况不得私自调班或代班。如确实需调班，应经科主任的同意后，由排班医师改动排班表，然后上报医务科、人事科，责任到人，严防医疗事故发生。值班人员负责本班次急诊应诊和抢救等医疗工作，值班人员严格执行急诊各项规章制度，严格遵守各种常用的抢救常规、技术和抢救设备的操作程序。严格执行各种危重病抢救操作程序。各班次医师、护士职责按科室作统一规定,见排班表。为保证急诊医疗质量，临床各科派到急诊科工作必须为高年资住院医师以上人员，每次轮转6个月以上，预检护士必须为高年资护士，进修、实习医师和护士不得单独值急诊班急诊科每天上午交接班时，及时解决前一天发生的事情。实行每月一次及不定期进行的科务会制度，分析当月的医疗、护理中存在的缺陷、差错等，提出切实防范措施，确保急诊安全医疗，并做好科务会记录。急诊抢救室实行由高年资主治医师担任的值班制度，负责急诊病人的抢救、会诊、观察、分流，协助科主任做好相应的协调工作。急诊科实行科主任、护士长负责制，科主任和护士长应切实履行各自职责，分工负责具体工作，及时解决所遇到的各种问题，24小时随叫随到，建立考核制度。[调整合并部分条目]二、急救绿色通道管理制度1.为了保证急危重病人的抢救工作及时、准确、有效地进行，我科开设并实施急救绿色生命安全通道，即“急救绿色通道”：对危急重病人一律实行优先抢救、优先检查和优先住院原则，医疗相关的手续按情补办。2.“急救绿色通道”抢救范围：所有生命体征不稳定的病人或预见可能出现危及生命的各类危急重病人。3.“急救绿色通道”措施：1).急诊科以及抢救通道设定“急救绿色通道”醒目标志，急诊大厅设“急救绿色通道”流程图。2).急诊科设有24小时专职导（分诊）人员，包括1名护士和3名护理工，必要时可呼叫医院事务室安排护理工，随时迎接急危重病人入急诊抢救室抢救。值班护士立即准备好所需的必要抢救设备和备用抢救药品。3).急诊科值班医师和护士必须坚守岗位，在5分钟内投入抢救，急诊科呼叫院内抢救急会诊在10分钟内到达。4).对重大的抢救必须报告科主任，同时报告医务科（白天）或总值班（夜间），必要时由医务科组织医院抢救小组成员进行抢救会诊，也可以由急诊科主任直接请相关专业的抢救组成员会诊抢救。急诊科主任和护士长随叫随到，组织协调抢救工作。5).抢救病人登记在急危重病登记本上，并加“急救绿色通道”印章标志。抢救病人的处方、各种辅助检查申请单、住院单等加“急救绿色通道”印章标志。6).抢救病人用药可先用科室备用抢救药品，而后请家属补还，如为无主或无钱的危重病人由医院负责解决。7).设立独立的急诊药房、化验室和收费处，所有常规辅助检查包括X线、B超以及CT检查，实行24小时值班制，对危重抢救病人实行优先检查，一般情况下，30分钟内出具急诊检查报告。对极其危重和不能搬动的病人按需要进行床旁X线拍片、B超检查。8).对生命体征不稳定、需要紧急手术的抢救病人，由值班医师负责紧急通知手术室护士及麻醉师做好急诊手术的一切准备，医师、护士、护工紧急护送入手术室，同时由家属和陪人补办医疗手续，如为无主或无钱的危重病人由医院总值班签字决定，紧急手术由创伤外科负责，必要时有关科室在手术室紧急会诊。9).对危重抢救病人入急诊科、进行各种急诊辅助检查、急诊住院、急诊手术等均由护士、护工护送，必要时要由急诊科医师一起护送。10).保证急救通讯畅通。急诊科电话：880659998806920088069300急诊危重病员绿色通道流程图*对急危重症患者24小时开通急救绿色通道*急救中心电话88069300、88065999*温州市医疗急救电话：120三、急诊病人接诊、转运、护送入院制度由预检班护士负责、工友配合接诊急诊病人，对危重病人到达大门口一律由急诊预检班护士、工友到急诊大门口迎接、护送入相应的急诊诊区或复苏室或抢救室，同时予监测生命体征及一系列抢救措施。当班医师在5分钟内到位，应诊病人。对急危重病人一律实行优先抢救、优先检查原则，严格实行“急救绿色生命通道”的各项规定。对生命体征不稳定的急危重病人，原则上经抢救病情稳定后，才可送住院。对生命体征不稳定、需要转院或转科的急危重病人，必须由本专业高级职称医师或科主任会诊后决定是否转院或转科，并且将病情危急、可能出现的后果、意外等告知家属，充分与家属沟通，并签署知情同意书。送住院前，应先与相关病区联系，告知床号、病情等，病区准备好后，危重病人一律由护士及工友护送入病房，必要时由医师一起护送，并做好交接工作，以保证病人的医疗安全。急诊留观病人均由护理人员护送进行特殊检查，对重病人必须由医师一同护送，以保证病人的医疗安全。[调整合并部分条目，删除原3：急诊科严格实行急诊医疗服务承诺制，不得推诿病人。重复]四、急诊抢救制度急诊值班人员不得对危重急症以病史不清、诊断不明、经济问题或其他任何理由而延误抢救。急诊值班人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松对病员的监测、抢救。对危及生命的严重创伤，经适当紧急处理后，如有手术指征时，[删除：报告总值班同意后，]值班医师应紧急安排病员直接送手术室抢救，而不应该强调会诊、常规的术前手续或入院手续，以免延误抢救时机。抢救的全过程情况，必须认真、准确、及时记录。抢救过程中，值班医师应根据实际病情，必须及时向家属或单位说明病情危重的原因、程度及预后，以取得必要的理解和配合。如因检查、入院等原因需要搬移病人时，必须充分考虑到病情及生命体征的稳定与否，以及病员家属或单位在了解病情后的理解程度如何。必要时应对此作书面记录。危重病人搬运途中应由急诊护士护送，必要时医师协同护送。遇重大抢救特发事件或其他特殊问题，如涉及到法律，纠纷的病院，在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主任、医务科（白天）、总值班（夜间）汇报，并解决医疗费用、住院手续等，必要时以书面的形式向医务科汇报、备案，必要时可向主管院长请示、汇报。因临床需要，总值班以及相关人员应及时到现场进行协调处理。急诊抢救无效、自动出院或死亡病历，由值班护士整理收回后，由科室统一保存。自动出院病人家属应在病历上签字，值班医师酌情书写一份病情介绍由家属带出院。[拟删除第33点中的：报告总值班同意后，]五、急诊程序与注意事项急诊常规医疗程序：问病史、查体征、诊断治疗以及记录。[拟删除：应防止不问病史，不作检查，不记录就很不认真地开出各种化验申请单的错误程序。]在抢救危重病人，应以抢救病人生命为前提，坚持先抢救后常规治疗的原则。急诊病史、急救记录、会诊记录及其他记录应按规定及时完成，如因抢救来不及记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明当时抢救时间、抢救过程等情况。急诊护士在配合医师抢救过程中，应处理好抢救、治疗、护理三者的程序关系。紧急情况下，急诊护士可先执行医师的口头医嘱，及时使用急救备用药物，后由医师补开书面医嘱，医师补开处方取药。急诊护士应主动作好一切应急措施的准备，保证及时血压测定、供氧、补液、吸痰、供血、导尿、各类监护、必要时进行体温检测等措施的顺利进行，必要时在医师到达之前应急处理，包括建立静脉通路、面罩加压给氧、胸外心脏按压等。不明原因的昏迷患者，护士在进行建立静脉通路同时，必须进行快速血糖检测，结果及时记录在病历。对内外科各类急症病人，尤其是外科创伤病人及其留观病人，必须进行急诊常规系列血液检验，包括血常规、血电解质（钾、钠、氯）、血糖、肾功能，危重病人必须检验血气分析，以保证急救医疗质量。对急诊留观病人的病情向家属说明，进行各种创伤性检查前、需进行特殊的治疗方案或应用药物可能出现的不良反应等，必须与家属说明适应症以及可能的并发症，取得家属的同意后，并在病程记录上签字认可。检查时采取适当的隔离措施，以确保检查顺利进行。按照“传染病防治法”，急诊医师和护士对有关传染病疫情（包括急性肠道传染病）应及时登记、留取检验标本、并及时报告。如遇甲类传染病或特殊的其他传染病，应及时做好隔离措施，并及时报告科主任、保健科（白天）、总值班（夜间），必要时请感染科会诊，根据病种及时隔离或转院，由总值班（医务科）要协同相关部门联系好医院，与接受医院联系同意后，并做好途中护送安排和相关事项。如发生医疗事故，当事人或值班人员应及时向科主任或护士长汇报，根据《医疗事故处理条例》和医院有关规定程序进行处理，及时向医务科汇报情况，同时及时采取有效措施，争取将事故的后果减少到最小程度。事后不准涂改、伪造、销毁病历资料，保存有关事故的证据和病历资料。当事人应写出书面的医疗或护理过程，积极备合医务科对事故的调解，并有出庭作证的义务。由医院根据医疗事故的处理办法对当事人进行处理。根据医院对科室“医疗服务质量考核评分”的扣分情况，按“急诊科劳务费分配考核细则”处理，并与年终考核挂钩。心跳、呼吸骤停患者入复苏室抢救，在抢救同时记录心电图作为院前心跳已停搏的依据，如抢救无效，宣布死亡，必须记录心电图直线，并粘贴在病历上，保存依据。宣布死亡后10分钟再次心电图检查及当班医护人员双签名确认。增加：第9条内容宣布死亡后10分钟再次心电图检查及当班医护人员双签名确认。删减：观察病区实行72小时家属谈话记录，并由家属签字。[与观察病区制度重复]六、首诊负责制度急诊科24小时接诊各类急性病症或慢性病急性发作的病人。首诊医师应认真规范书写首诊病历并签名，记录首诊时间到时、分。急诊病人的急诊首诊分科应服从预检护士的安排，首诊科室、首诊医师首先对病员负责，不得以任何理由推诿。首诊医师如认为非本科范围疾病时，应负责到病员在诊断、治疗和转归去向最终落实，不得因跨科的问题而延误危重病紧急抢救措施的落实。对危重病人，在生命体征未稳定以前不得转院，如家属要求转院，及时做好与家属的沟通，并必须在病历上说明“后果自负”，并由家属签字。因条件限制或病种规定需转院时，及时做好病员或/和家属的工作，同时必须联系好相关医院，妥善安排好转院各项工作，并汇报医务科或总值班。七、病历书写制度急诊科所有病史及时记录均应标明时间至时、分。首诊病史记录由首诊医师负责书写。抢救室书写留观病历，病历由值班医师在本班内完成；EICU、观察病区的病历、病程记录等医疗文书均按住院病历规定书写，由本治疗组医师或值班医师在规定时间内完成。进修、实习医师不得书写首次病程录。凡经过手术室、CT以及DSA等手术、介入治疗的患者入住EICU，由经治专业医师负责书写，其余由急诊科医师负责书写。抢救室病历、病程记录除每天常规由日班医师负责书写外，如病人病情突然变化和临时紧急处理，医嘱及病情记录由当班医师或紧急会诊医师随时记录。抢救室和观察病区病历的入院录和病程记录如由实习或进修医师书写，上级医师及时修改签名。根据安排定期对观察病房以及抢救室病人进行主任医师查房制度，查房意见由下级医师负责及时如实记录签名，并请上级医师及时核准签字。急诊医护人员要严格执行“输血法”和市、院有关输血的规定，严格掌握输血适应症，输血前必须填写“输血治疗同意书”、“输血检验单”、“输血申请单”等并保存相应资料。成分输血比率大于75%，动员家属进行无偿献血。对病情危重的患者，应及时向家属说明病情，可能发生的结果和不可预料的变化等，并填写“危重病人谈话记录”，由家属认可签字，特殊危重病人，及时填写“危重病人报告单”，上报医务科。抢救室留观病人入住院时，当班医师应及时书写入院病程记录，并填写好病历首页，病历由护士或护工带入病区交给病区护士，连同住院病历一起归病案室保存。观察病人出院时，当班医师应及时书写出院病程记录，并填写好病历首页，交值班护士整理送病案室保存。当危重病人，其亲属要求自动出院者，应要求其在病历记录说明上签字。医疗文书必须书写规范、认真、如实、确切、科学，保存完整。严禁涂改、伪造、隐藏、销毁病历资料，以保证在医学科研、医疗鉴定（举证倒置）、医疗保险等方面应用。需要复印病历的，必须有医务科批准证明，由工友陪同下到本院病案室复印相关病历，保存医务科批准证明。1．删除：当班医师应及时开具留观病人的常规化验单（血尿常规、血电解质、血糖、肝肾功能等），并根据病情需要进行特殊检查，如生命体征不稳定的患者，行床旁检查。各班医师均应负责或督促收回化验报告单，并根据化验结果及时作相应处理，及时记录化验结果，粘贴好辅助检查报告。[非病历书写制度，调整到抢救室和观察病区医师职责第4条]2．删除：观察病区病历、病程记录等医疗文书均按住院病历规定书写。[与现有第2重复]3.修改：第2条部分内容。4.增加：第3点[由原EICU制度调整而来]八、危重病交接班制度急诊抢救室、EICU和观察病区每天进行晨会交班，各科（内、外）夜班下以及日班值班医师、护士均应参加。值班医师、护士分别对抢救留观病员和处理中的急诊病人进行床边交班，并注意对病人病情的保密。内外科交班、接班医师应认真写好“危急重病人交接班记录”。日班医师记录交班内容（抢救室晚班、中班医师补充），接班内容由夜班医师记录。对特殊的连续或时间性用药，交接班医师、护士均应注意确认核实。抢救室每班医师交接班内容时间保证在30分钟，一律要进行床头抢救留观病人交班，及时深入掌握病情，每个病人均落实到值班人员。修改删除：如外科由日班记录交班内容，夜班记录接班内容。{内容重复}九、急诊会诊制度急诊抢救会诊，各科值班医师在急诊科呼叫后应立即赶到急诊科会诊，不得以任何理由延误抢救会诊，各病区值班护士有责任在接电话后向病区值班医师及时转达急诊呼叫，严防接了电话而后不管的现象。急诊科值班医师按病情需要可随时请科主任、各专科值班医师会诊或直接请各科上级医师会诊。会诊医师对会诊病情难以决定、处理等问题时，必须及时请示本专科副高以上职称医师或其科主任会诊、指导，保证急诊医疗质量。急诊值班医师必须向专科会诊医师介绍病情，协同会诊。如会诊问题没有解决，病情难以决定、处理时，急诊值班医师有义务督促专科会诊医师及时请示本专科副高以上职称医师或其科主任会诊、指导。专科会诊医师应及时在病程录、会诊单或门诊病历上记录会诊意见。如会诊后已确定病情属于该会诊专科范围，对特别危重的病人，应按“急救绿色通道”原则，紧急安排落实好病员的收住，必要时请示医务科或总值班协调解决。急诊留观病员的转科会诊，会诊医师应在当班内完成会诊，及时将急诊病人转入专科病房。十、急诊收住制度急诊值班医师可根据病情决定各科急诊病人的收住，病区值班医师应解决急诊病人收住入院。需急诊手术时，有关科室应24小时接受收住，不得推诿。晚间与节假日期间，对危急重急诊病人应照常收住入院，但收住时注意与病区值班医师或主管医师协商，协调好与病房之间的关系。生命体征不稳定的病人进复苏室抢救，病情稳定后转EICU或病房ICU继续抢救。一般急症抢救后可留观收住抢救室、转相应的专科病房或观察病房进一步诊治。凡病情尚稳定但诊断未明、诊断明确需住院但无床位、外伤病员确需继续严密观察、危重急症抢救已好转稳定但需观察的病员可收住观察室。有多发性或复合性创伤的危重病员，由创伤外科医师负责手术和收住。如术后生命体征不稳定者进入急诊ICU病房监护，由急诊ICU医师、护士负责监护，创伤外科医师协助治疗。各类急性理化中毒患者均由急诊科收住，轻度中毒收住观察病区，危重者收住EICU病房。危重病员如符合EICU收住条件，应及早收住或在手术后及时收住EICU病房。[调整修改部分条目，2，3点由原观察病区医师职责调整而来]十一、急诊科三级查房制度凡在急诊抢救室、监护室、观察病区均进行三级查房制度。主持三级查房的医师为主任或副主任医师、主治医师、住院医师。三级查房的各级医师必须履行医院规定的医疗职责。三级查房的内容必须及时、正确记录在病历上，由各级查房医师及时查阅、修改、更正。十二、急诊病例讨论制度（一）急诊疑难病例讨论制度对急诊抢救室、观察病区内的疑难、危重病人，由各当班经治医师负责抢救，及时报告科主任，组织科内医师进行病例讨论；必要时请相关专业组医师参加讨论，并作好讨论记录。必要时转相关专业组病房进一步诊断治疗。对重大、特殊的急危重病人，各当班医师负责及时向科主任、医务科或院总值班汇报，提请医务科组织院抢救小组或全院相关科室进行讨论、抢救，及时作好讨论记录。（二）急诊死亡病例讨论制度1.凡是在急诊科抢救室、监护室留观和EICU 、观察病区的病人死亡均应24小时内上报医务科，必须按医院规定在一周内进行死亡病例讨论。2.死亡病例主要讨论患者疾病及死亡原因、抢救及治疗措施等，总结抢救经验，进一步提高急诊科急救水平，防范医疗差错以及医疗纠纷。3.死亡病例讨论会由科主任主持进行，经治医师、护士以及相关急诊会诊的专科医师、全科医师（包括轮转医师、进修和实习医师）必须参加，实行会议签到制度。4.死亡讨论由专人负责记录在死亡讨论记录本上，将讨论结果记录在死亡病历上，必要时将讨论结果上报医务科。[合并疑难、死亡讨论制度为病例讨论制度]十三、抢救室和观察病区医师职责抢救室、急诊ICU和观察病房实行病房化目标管理。急诊值班医师决定病人抢救室留观，日、晚班、夜班医师负责并及时进行抢救室留观病人的入院处理。当班医师应及时开具留观病人的常规化验单（血尿常规、血电解质、血糖、肝肾功能等），并根据病情需要进行特殊检查，如生命体征不稳定的患者，行床旁检查。各班医师均应负责或督促收回化验报告单，并根据化验结果及时作相应处理，及时记录化验结果，粘贴好辅助检查报告。日班医师和观察病区医师分别负责抢救室（包括监护室）和观察室的每日上午查房。遇疑难危重病情或特殊病例，值班医师或护士应及时请示科主任或上级医师。日、晚班和早、中班医师有相互支援的责任。科主任按规定定期对抢救室和观察室病员进行查房，对抢救室或急诊ICU的病人由随时指导抢救的责任和义务。留观病历在病人出院后及时整理存档，并定期由住院总医师组织检查登记。调整：原第2点内容到急诊收住制度删除：原第3点[因病情涉及专科，本科不能诊治，经转入科室同意后转专科治疗，并做好转科的有关记录，按医院规定的专科程序进行。危重病人转运ICU等科室时，与病员家属讲明，必要时签字记录，途中准备抢救物品，应由急诊护士护送，必要时医师协同护送，避免发生危险或死亡。]与转运制度重复。第8点：晚班医师留观病人到抢救室，由晚班医师负责入院处理。[与第4条重复]十四、急诊诊区规章制度树立良好的医德医风，廉洁行医，不收受病人的物品和红包。态度和蔼，有问必答，工作热情、主动、认真负责。保持诊区安静和整洁，各班人员负责在岗期间的诊区秩序和卫生工作，做好病人陪护家属的管理工作。非参加抢救人员不得进入抢救室，创造良好治疗环境。强化首诊负责制，做到接诊和会诊及时，杜绝推委病人。实行24小时值班制，各值班人员坚守岗位，杜绝擅自离岗，准时交接班，不迟到、不早退。上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。工作时间不看非专业杂志、书籍，不扎堆聊天，不打私人电话，不玩电脑。定期巡视病房，观察病人病情变化。危重病人抢救中应发扬团结协作精神，做到医护紧密配合，共同完成抢救工作。为确保随时投入抢救工作，做到抢救室设备齐全、专人管理。室内用物，使用后及时清洗、整理、补充和消毒，每日由专人检查。一切物品实行四固定（定量.定位.定人.定期检查）制度，抢救室物品不准任意挪用或外借。贵重仪器做到专人管理，各班人员及时准备并添充好各种物品。EICU病区有关制度EICU探视陪住制度收入EICU病人原则免陪住，病人家属在监护室外等候，如确需要，须经医护人员同意方可进入室内。每日下午3：00Pm—3：30Pm探视，每次限1—2人。探视人员进入室内需换鞋并清洁双手，穿带口罩、隔离衣。进入EICU的家属说话要轻，减少噪音。EICU消毒隔离制度：工作人员进入EICU要带好帽子、口罩、换鞋。各种灭菌容器、器械每周大消毒一次，每月空气培养一次，随时检查一次性物品，消毒日期及药品质量和有效期。病房每日用0.1%的含氯消毒液擦地面二次。室内保持一定温湿度：温度18—20℃，湿度50—60%。出院或死亡的病人做好终末消毒：床单位更换，紫外线照射30分钟，清洁床头及床头桌，铺好备用床，各种管道、瓶子用0.1%的含氯消毒液浸泡30分钟，各监测线路用75%酒精擦净收好。治疗室保持治疗室清洁，每日紫外线照射1小时，污物桶倒净并清洁干净，套垃圾袋。严格区分清洁区和污染区，无菌用物和非无菌物品分开放置。合并急诊抢救室观察病区规章制度到急诊诊区规章制度并删除修改修部分条目十五、急诊清创手术室规章制度凡进入手术室工作人员，必须洗手、戴口罩、帽子、换拖鞋，方能进入清洁区。急诊手术室只进行清洁伤口的处理与缝合。在进行清创缝合及无菌操作中，必须按正规操作规程进行。直接与伤口接触的纱布、棉球及敷料，按规定时间消毒。各种敷料每周二、五更换。灭菌生理盐水及麻醉药品开封后只能使用24小时，并严格按无菌操作抽取。平车进入手术室，要经过优氯净消毒垫后方能进入。拖鞋每日用0.5%优氯净消毒，清洗后使用。患者使用后的敷料一律放入医用垃圾袋焚烧处理。手术室所有物品每日用消毒液擦洗一次，每日用紫外线消毒一次，并登记。每月空气培养一次。十六、急诊创伤外科工作制度根据我科室建科宗旨收住具备多发伤的病员，并对病情紧急的病员进行急救，完善多发伤、重伤员急救制度。对危重急需抢救的创伤病员实行绿色通道，及时病情诊断，并快速的作出相应的处理，优先处理危症患者。完善三级查房制度，完善会诊制度，如值班医师难以解决所遇困难时要主动向上一级医师汇报，谨防延误诊治。对需要转院的病员，要先与对方医院作好联系后方可转院，作好病员的交接工作，保障安全医疗。自觉遵守劳动纪律，廉洁行医，不收红包及回扣。以医院发展为准则，配合我院作好各项新技术开展工作，并积极引进新技术以及各项医学科技成果。删除、合并、简化原条目十七、培训与教育制度急诊科医护人员应认真学习、熟悉、理解国家及各级卫生行政部门制定的法律、法规、条例等文件。轮转医师、实习、进修人员应严格遵守科室各项规章制度。轮转医师、实习、进修医师不得独立处理病人，各项处理、操作均应在上级医师指导下进行，处方与检查申请单均应由带教医师审阅签名。科室定期或随机对急诊医师或护士进行岗位技术考察，并定期组织急诊医学专题讲座等学习活动。每年度制定科室医护人员进修计划，新分配医师由急诊科上级医师负责“一对一”传带。医师、护士应努力学习本学科相关知识和进展，不断提高自己的学术水准和应急能力。实行科室业务学习制度，科主任定期组织举行全科业务学习讲座，如专业知识学习、技能培训、英语文献和英语口语学习等。教学秘书负责各项教学工作安排，完成教学任务，防止教学事故。如开展集体备课、试讲课、指导性听课、实习带教的检查、科内小讲课等教学活动。重视学科发展，开创研究方向，如危重病医学、心肺复苏、急性中毒、创伤外科等方面的临床和基础研究。对发表学术论文和科研成果者，科室根据规定予以适当的奖励。十八、紧急外派抢救制度1．急诊科服从医务科或总值班（夜间）以及院级领导紧急外派抢救指令。2．急诊抢救人员由医务科决定，常规组成：急诊内、外科值班医师、急诊科值班护士各一名。额外人员指派由医务科或总值班临时决定。3．急诊抢救人员派出时间内值班替代由急诊科内部或医务科、护理部调配。4．急诊科应准备好紧急外派所需要的急救药品、抢救器械。十九、重大突发事件医疗急救汇报制度1、重大突发事件是指突然发生的造成或可能造成人身严重伤害或重大社会影响的治安事件、生产事故、自然灾害、群体性社会突发疫病等医疗事件。2、值班人员接到发生紧急突发事件的紧急救援通知，或重大突发事件伤员直接送达急救中心，急诊值班医师、护士应立即向急诊科科主任或护士长汇报，白天同时向医院医务科、夜间总值班汇报，必要时由科主任直接向分管院长汇报。3、急诊科科主任或护士长应组织、指挥、协调医疗抢救工作，医疗抢救原则按医院制度及急诊工作制度执行。急诊科的医疗抢救工作服从医务科以及医院抢救小组的指导。4、急诊值班医师、护士应在“重大突发事件医疗急救登记本”上作相应的具体记录，并签名。5、由于急诊值班医师、护士漏报或不报重大突发事件，造成延误医疗急救等后果，追究相关人员责任。二十、仪器设备使用维护制度1.进口贵重仪器均建立仪器档案本，内容包括：主机、附件数量；操作方法、注意事项，定期维修等。2.操作者必须了解仪器性能及操作规程、注意事项，否则不可随便动用。3.使用前需检查仪器，使用后全部关闭仪器，键钮复原，套好机罩。4.仪器由专人负责，定期检查。使用人员不得随便拆机检修。5.专人负责仪器保养:1)使用各种仪器要严格遵守操作规程。2)各班接班后应检查仪器是否正常，发现问题及时修理。3)每天将机器表面尘土擦净。充电器要在24小时内充电。4)各种仪器器附件用后取下清洁后放回原处。5)各种仪器零件用后分类置于仪器柜内码放整齐。6)各种仪器内用物用后及时补充备用。6.抢救药品、器材设备要准备完善，保证随时急用，放置位置固定，严格按规定管理，护士长或派专人负责保养，落实定期进行检查、补充、更新、修理和消毒。任何急诊抢救仪器设备不外借，如特殊情况需要外借，应经过科主任或护士长的同意，办理出借手续后，交给借用科室的医护人员，用毕后及时归还，保证仪器设备的完好。二十一、急诊科院内急救预案急诊科接到院内紧急呼叫后，值班医师与护士携带院内急救箱及呼吸球囊、气管插管、除颤仪，迅速到达现场。值班医师与护士必须将突发事件同时报告科主任、医务科，节假日和晚上报告总值班。到达现场后，医师与护士根据病情，按急救常规进行紧急处置。及时做好与家属的沟通、谈话、签字。人工呼吸和循环支持下，病情允许情况下，门诊患者转急诊科，病房患者转相关监护病房。患者转运的设备（担架、推车等）与辅助人员由患者所在的部门提供。急诊科及时做好急救登记。二十二、急救中心紧急突发事件处理预案1、抢救流程24小时开通急救绿色通道急危重症：复苏室抢救病情稳定后EICU、ICU、专科病房、抢救室、观察病房等创伤外科：严重多发伤急诊手术室，手术后EICU创伤外科病房或观察室清创处理后留观、创伤外科病房、输液室等一般急症：处理后专科病房、观察病房、输液室等2、严格实行发生紧急特发事件报告制度，急诊值班医师、护士应立即向医院总值班、医务科以及急诊科科主任汇报，必要时直接向分管院长汇报，抢救工作按原医院规定以及急诊工作制度执行，急诊科科主任负责二线值班会诊抢救。急诊科的医疗抢救工作服从医务科以及医院抢救小组的指导。3、急诊科设立外线急救专线电话，号码：88065999，除急救外，任何人不得使用该电话，以保证急救通讯畅通。4、院外紧急抢救医务人员外派制度1）．急诊科服从医务科或总值班（夜间）以及院级领导紧急外派抢救指令。2）．急诊抢救人员常规组成：急诊内、外科值班医师、急诊科值班护士各一名。额外人员指派由医务科或总值班临时决定。3）．急诊抢救人员派出时间内值班替代由医务科调配：急诊内科由急诊科或心血管内科医师值班，急诊外科由普外科医师值班，急诊护士由护理部负责安排替代。4）．急诊科应准备好紧急外派所需要的急救药品、抢救器械。5、医院抢救小组名单及通讯录（附页）6、抢救组成员职责：按医院制定的抢救组成员职责实行。二十三、传染病报告及处理预案急诊医务人员自觉学习掌握传染病防治知识及有关法律法规。传染病的报告及防治措施严格按照国家规定的法律法规及医院的文件执行。急诊值班医护人员一旦发现确诊或拟诊传染病如爱滋病、狂犬病、非典型肺炎、禽流感等病人，应立即电话向医院医务科、保健科、感管科、总值班以及急诊科科主任汇报，必要时直接向分管院长汇报，然后书面向保健科汇报。由医院相关行政部门协调处理工作，包括病人隔离、会诊、转运等。医务人员应按照医院规定的传染病的标准防护、隔离等规定做好工作。急诊科配备医务人员使用的防护、隔离用具，包括眼罩、口罩、帽子、手套、防护衣裤等。医务人员应熟练掌握各种医护技术，加强基本功训练，如注射、吸痰、插管、手术等，避免不必要的职业损伤。医务人员发现自己皮肤有破损，在所有医疗护理操作时均戴手套、帽子等。重视做好职业防护工作。医务人员在对传染病人进行医疗护理操作时，不慎将皮肤弄破，及时向医院保健科、感管科、科主任汇报，按照规定预防处理。值班医师、护士应做好病人及家属传染病的隐私保密工作，不得张扬、喧哗，以免造成不良影响及后果。二十四、急诊轮转工作须知1、工作制度：各相关科室人员服从急诊属地化管理，严格遵守急诊科的有关规定。参见急诊工作制度（放在一楼柜子）：重点熟悉绿色通道、首诊负责制、危重病交接班制等，注意抢救流程掌握。各班应及时完成交接班记录，外科医师须参加每天的大交班。2、急诊会诊：先由急诊科行政班医师查看病人；急会诊要掌握指征，会诊目的明确，要解决的问题如无法解决，请示行政班――科主任――医务科、总值班（或相应职能科室）；如会诊医师为低年资或进修医师，可据病情要求会诊科室派上级医师解决。3、病史书写：门诊按“三甲”检查要求，注意书写规范，首页填写完整（既往史、过敏史等），过敏史还需在封面背处打印过敏史处填写（共2处填写过敏史）；体检内容不能过于简单；不能症状诊断；注意签名，轮转医师书写必须由上级医师签名。留观病历首程按病区要求书写，大病史部分根据要求书写，每天至少由日班记病程记录1次，病情变化及急诊处理及时记录，上级医师应及时查阅签名。各类书写必须记录到年月日时分。4、特检申请单书写：电子申请单应注意诊断是否规范，不能症状诊断；诊断要有根据，宁少勿多，要在病史或体检中找到依据，必要时在病史或注释中说明；模板部分有问题，已在调整，如注意左右、上下等修改。某些诊断要具体，如多发伤要有具体部位的具体诊断，诊断不明可在诊断后加？；手写申请单注意不要缺漏，字迹清楚，其他要求同上。需要乙肝表抗的检查，要注明或同时开具乙肝筛查申请单。5、病人分流：非急诊病人尽可能到门诊就诊；病人急诊留观可请示行政班；病情相对轻的可在输液室观察或门诊复查；尽可能在当班内解决病人去留，减少重复就诊。6、重大事件报告：凡遇重大事件如群体发病，爆炸、法定须报告的传染病、职业病、孕产妇、儿童死亡等均需按规定报告相关部门。重要人物如外宾、重要领导就诊等须按规定报告科主任、医务科、总值班。精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档急诊绿色通道管理制度LC—009：急诊绿色通道管理制度生效日期：2011年7月1日修订日期：一、管理范畴需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（＜6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：（一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。（二）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；（三）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；（四）宫外孕大出血、产科大出血等；（五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道管理范畴内。二、原则（一）先抢救生命，后办理相关手续。（二）全程陪护，优先畅通。三、急诊绿色通道流程（一）急诊抢救1．患者到达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室，并迅速摆放成患者合适的体位，给予吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，建立患者急诊病历。2．首诊医师询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素，下达抢救医嘱、急会诊医嘱、检查医嘱等。3．专科医师在到达急诊科进行急会诊时，急诊医师需陪同并介绍病情，专科医师应对患者进行快捷有效的查体，并向急诊科医师说明专科处理意见。确定收入院患者，应优先入院抢救，由专科医师负责将患者转送到指定场所，如手术室、ICU或病区。4．经急诊科医师评估，患者病情危重需要紧急施行抢救手术的，参照我院《急症手术管理制度》规定施行。5．多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊科主任或在场的职能部门负责人召集相关专业科室人员并主持会诊，根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救。会诊记录由急诊科完成，符合进入ICU标准的患者应收入ICU。6．所有急危重症患者的诊断、检查、治疗、转运必须在医师的监护下进行。

LC—009：急诊绿色通道管理制度生效日期：2011年7月1日修订日期：（二）门诊抢救绿色通道1．门诊发现需要抢救患者，由接诊医师和门诊护士负责现场抢救，组织专科医师进行会诊，如诊断明确，可由专科医师接诊，决定进一步治疗，如不能快速明确诊断，由接诊医师继续抢救，情况允许后护送至急诊科。2．接诊医师在交接患者时要完成门诊抢救病历，与接收医师进行交接。四、急诊绿色通道的要求（一）进入急诊绿色通道的患者必须符合本制度所规定的情况。（二）在确定患者进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医师紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗位的医师10分钟内到达现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有相应资质的医师前往。（三）进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限1．患者到达医学影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。2．超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。3．检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规等，可电话报告），60分钟内出具生化、凝血结果报告，配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）。4．执行危急值报告制度（四）药学部门在接到处方后优先配药发药。（五）手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相关物品，并立即通知手术相关人员到场，麻醉医师进行麻醉评估和选择麻醉方案。（六）患者的病情、各种检查和治疗方案等均应根据医院《患者知情同意告知制度》的规定完成对患者或家属的知情同意告知，并签署相应的《知情同意书》。（七）进入急诊绿色通道的患者接受就治时在各医技科室发生的所有费用，均由收款结算处工作人员记录在专用的“患者暂记账本”上，并有相关记录，上报院领导。

LC—010：院前急救与急诊科交接制度生效日期：2011年7月1日修订日期：一、120医师接受任务到达现场后对患者进行评估，进行初步救治，并及时与急诊科电话联系（85875245），告知患者病情，通知急诊科做好抢救准备。二、急诊护士接到急救车转送患者信息时应迅速做好接诊准备并通知急诊科相关专业医师。三、救护车到达急诊科后，120医护人员与急诊科医护人员一道合理安置病人。四、接诊护士快速评估患者基本情况，根据病情分级安排患者的抢救或就诊，协助将患者安全转移至转运床上。五、“120”医师与急诊医师交接病情及诊治过程；急诊护士观察患者神志、测量生命体征、检查患者皮肤情况，询问“120”护士对病情的处置措施的执行情况，并将以上情况及时向值班医师汇报。六、“120”急救人员将接诊病人的情况详细记录于《120救护车送入急诊科患者情况登记记录本》内，逐项填写不可漏项，送诊人员和急诊接诊的医护人员在记录本内签名。七、全部交接完成并经急诊科同意后，120医护人员方可离开。

LC—011：入院制度生效日期：2011年7月1日修订日期：一、各有关部门（医务部、护理部、住院部、门诊部、急诊科及各临床科室等）医务人员应通力合作，保证符合收治标准的患者能够尽快入院治疗。二、各临床科室应根据各专业疾病的特点收治患者入院。在患者入院、转科或转院前，需有与病史和体格检查所提示的辅助于诊断的各类化验和影像学检查。三、对符合本科室收治标准的患者，具有本院执业医师执照的医师才能签发入院证明。入院证明应注明初步诊断，并告知患者及家属初步的诊治计划、治疗结果等信息，帮助患者及家属做出住院与否的决定。四、普通患者入院可采取直接住院、协调护理单元住院、加床住院、预约住院方式，医师并提前告知患者住院的方式。五、对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。各护理单元应预留急诊床位，若护理单元无床，由床位协调办公室统一协调全院床位，优先收治急诊病人，任何护理单元不得拒收此类病人。六、患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳定需要抢救的患者，必须先进行抢救，后补款。七、医院员工应关注那些在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅、翻译等帮助。八、患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住；如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任。患者住院期间不得请假离院。

LC—012：患者病情评估制度生效日期：2011年8月1日修订日期：一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。四、应在规定的时限内完成对患者的评估。五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。七、护理对患者的病情评估（一）初次评估：1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理

LC—012：患者病情评估制度生效日期：2011年8月1日修订日期：状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助、（二）再次评估1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。八、教育监督考核机制（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务部、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。（二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。（三）医务部、护理部、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。（四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。

LC—013：首诊医师负责制生效日期：2006年6月1日修订日期：2011年7月8日一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。收入院执行我院《危重患者协调管理制度》。八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

LC—014：三级医师负责制生效日期：2006年6月1日修订日期：2011年7月8日一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级请示。三级负责制体现在急诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、副主任和主任医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。三、主治医师受副主任和主任医师领导，负责本科患者的诊治和指导下级医师工作，具体对本科患者定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听患者意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。四、住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，负责分管患者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进患者，按时完成住院病历，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。五、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。六、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师推诿、拒绝或未亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。七、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行诊疗意见探讨。

LC—015：查房制度生效日期：2006年6月1日修订日期：2011年7月8日一、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房1～2次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。二、主治医师每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。三、住院医师查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。四、

对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各

LC—015：查房制度生效日期：2006年6月1日修订日期：2011年7月8日级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

LC—016：医嘱制度生效日期：2006年6月1日修订日期：2011年7月8日一、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。二、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。三、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱或临时医嘱）。四、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。五、长期备用医嘱：常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者，必要时用，有效时间在24小时以上，由医师注明停止时间方为失效。六、开医嘱用蓝黑墨水（或签字笔）书写，字迹要清楚、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。七、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小时一次)、im（肌肉注射）、iv(静脉注射)等。八、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如AL(OH)3，FeSO4，要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明××片、××丸、××毫升。九、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。十、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。十一、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。十二、开具、执行和停止医嘱必须签名并注明时间。十三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。十四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。十五、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。十六、每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次。医务部、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容不定期进行督查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。

LC—017：处方制度生效日期：2006年6月1日修订日期：2011年7月8日一、医院医师、药师应当严格执行卫生部《处方管理办法》。二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。四、注册地点为“山东大学第二医院”的执业医师可以依法在我院取得相应的处方权。在我院具有处方权的医师须在医务部、药剂科、病案室及信息中心签名留样备案后方可开具处方。在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效。未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方，须经我院有处方权的执业医师审核并签名后有效。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。五、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

六、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。七、处方格式由三部分组成：（一）前记：包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。（三）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。（四）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。八、处方由医院按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。九、处方书写必须符合下列规则：（一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方只限于一名患者的用药。（三）处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须

LC—017：处方制度生效日期：2006年6月1日修订日期：2011年7月8日在修改处签名及注明修改日期。（四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。（六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。（七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。（八）用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。（九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。（十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。（十一）处方医师的签名式样必须与在医务部、药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。（十二）电子处方应严格按照我院电子处方系统的要求填写。十、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。十三、医师利用计算机开具处方后，药剂人员需打印纸质处方，其格式与手写处方一致，具备医师签名者方有效。核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。十四、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。十五、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。

LC—015：处方制度生效日期：2006年6月1日修订日期：2011年7月8日十六、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。药学专业技术人员签名式样应在医务部、药学部留样备查。药学专业技术人员调离我院后，其处方调剂权即被取消。

十七、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。十八、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容：（一）规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法；（四）剂型与给药途径；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

十九、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。二十、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。二十一、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。二十二、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。二十三、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。处方保存期满后，经医院主管领导批准、登记备案后，方可销毁。

二十四、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，医院不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。二十五、药学专业技术人员应具有相应药学专业技术职务任职资格和资质的人员。

LC—018：会诊制度生效日期：2009年12月9日修订日期：2011年5月11日一、会诊包括院内会诊、院际会诊。二、院内会诊（一）院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。（二）凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。出现以下情况时，必须申请医务部组织院内大会诊：1．临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；2．拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；3．出现严重并发症的病例；4．已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。（三）院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任；紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。（四）常规会诊一般须经主管医师提出，医疗组长同意后方可实施。（五）组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务部递交《院内大会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将《院内大会诊申请表》送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。（六）邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单”，并及时将“会诊通知单”送达被邀请科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师。（七）常规会诊应在48小时内完成；紧急会诊应在10分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时间内到达。点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。（八）应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。（九）会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。LC—018：会诊制度生效日期：2009年12月9日修订日期：2011年5月11日（十）会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。（十一）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室奖金、科主任津贴挂钩。1．各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务部备案。2．医务部负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者，每次扣罚责任人50元、扣罚科主任当月津贴的25%，扣科室医疗质量检查分数3分，院内通报批评；对无故不参加院内大会诊者，每次扣罚责任人1