结直肠癌的辅助化疗课件

结直肠癌的辅助化疗林俊忠中山大学肿瘤医院结直肠科2012.07.番禺讲座提纲结直肠癌辅助化疗的历史简介哪些患者群体需要辅助化疗？－－适应证用什么做辅助化疗？－－药物和方案辅助化疗应该何时用？用多久？－－时机及疗程辅助化疗的其他问题直肠癌的辅助化疗老年人的辅助化疗靶向药物在辅助化疗中的应用讲座提纲结直肠癌辅助化疗的历史简介哪些患者群体需要辅助化疗？－－适应证用什么做辅助化疗？－－药物和方案辅助化疗应该何时用？用多久？－－时机及疗程辅助化疗的其他问题直肠癌的辅助化疗老年人的辅助化疗靶向药物在辅助化疗中的应用讲座提纲结直肠癌辅助化疗的历史简介哪些患者群体需要辅助化疗？－－适应证用什么做辅助化疗？－－药物和方案辅助化疗应该何时用？用多久？－－时机及疗程辅助化疗的其他问题直肠癌的辅助化疗老年人的辅助化疗靶向药物在辅助化疗中的应用哪些患者群体需要辅助化疗？－－适应证分期(AJCC6thTNM)比列（%）5年OS

(%)I=T1orT2,N02493*不需辅助治疗IIa=T3,N02685*需要辅助治疗？IIb=T4,N072*IIIa=T1orT2,N12960†–83*需要辅助治疗IIIb=T3orT4,N142†–64*IIIc=Tx,N227†–44**SEERdatabase–O’ConnellJetal.JNatlCancerInst2004;96:1420–5

†USNationalCancerDatabase–GreeneFetal.AnnSurg2002;236:416–21

5-FU为基础的辅助化疗延长了Ⅱ/Ⅲ期结肠癌的DFS1.IMPACTInvestigators.Lancet1995;345:939–442.WolmarkNetal(C-03).JClinOncol1993;11:1879–873.QUASARGroup.Lancet2000;355:1588–964.AndréTetal.JClinOncol2003;21:2896–9033年DFS(%)观察15-FU/大剂量LV(Mayo)25-FU/l低剂量LV(Mayo)3LV5FU24Ⅱ/Ⅲ期结肠癌6月

5-FU/LV(Mayo)1辅助化疗的疗效与淋巴结状态相关LN＋T分期5年OS（％）-高分化5年OS（％）-低分化S＋AT△OSS＋AT△OS0T37377465705T460666515761-4T1-T2627513536815T3496516385618T4335118234017>5T1-T2395718284618T3244319153217T411271651712Cilletal..JClinOncol2004;22:1801,

支持Ⅱ期肠癌辅助化疗的证据越来越多；总体而言，辅助化疗的总体获益不超过5%，需要与患者沟通治疗的获益和风险。目前不应该争议Ⅱ期该不该化疗，而是应该来探讨Ⅱ期中那些亚群能从化疗中获益，而另一些不能：高危患者的界定：“高危Ⅱ”化疗疗效预测指标的研究：MMR（MismatchRepair）辅助化疗适应证：Ⅱ期化疗的争议Ⅱ期辅助化疗疗效预测指标：MMRMMR（mismatchrepair，错配修复）dMMR=MSI-H/MLH1或MSH2缺失pMMR=MSS/MSI-L或正常的蛋白表达

Sargent,etal.ASCO2008

MMR：预测结肠癌辅助疗效的指标结论MMR缺失（dMMR）是未经治结肠癌预后良好的预测指标dMMR可以预测FU为基础辅助化疗的疗效dMMR的患者不能从5-FU单药化疗中获益；Ⅱ期化疗后DFS更差；临床建议：拟行5-FU/LV或卡陪他滨单药化疗的Ⅱ期患者，均应检测MMR，如属于dMMR，则不应给予上述治疗。2010版NCCN指南推荐化疗适应证：NCCN指南的推荐Ⅲ期结肠癌是辅助化疗的绝对适应证，只要患者没有化疗的禁忌症，均应推荐化疗。化疗适应证：NCCN指南的推荐Ⅱ期结肠癌应在风险评估后决定是否辅助化疗。讲座提纲结直肠癌辅助化疗的历史简介哪些患者群体需要辅助化疗？－－适应证用什么做辅助化疗？－－药物和方案辅助化疗应该何时用？用多久？－－时机及疗程辅助化疗的其他问题直肠癌的辅助化疗老年人的辅助化疗靶向药物在辅助化疗中的应用结直肠癌辅助化疗常用方案希罗达单药不劣于5-FU/LV口服给药、方便、经济、耐受性好Xeloda2500mg/m2/天，早晚餐后30min，连用两周，停一周，三周为一程，共8程手足综合征：VitB640mgtid；西乐葆200mgqd方便，门诊化疗，患者依从性好Xeloda2000mg/m2/天，早晚餐后30min，连用两周，停一周乐沙定130mg/m2，三周一次共6-8程XELOX方案mFOLFOX6地米10mg+N.S

100mlivdrip苯海拉明20mgi.m托烷司琼5mg+N.S20mlivCF400mg/m2+5%GS250mlivdrip2h乐沙定85mg/m2+5%GS500mlivdrip2h5Fu400mg/m2+N.S20mlCF一半时慢推5Fu2400mg/m2+N.S至230ml，持续泵人46h（5ml/h）5%GS100ml冲管23化疗前30min。主要化疗副反应胃肠道反应

恶心、纳差、呕吐：止吐药、静脉营养支持

腹泻：蒙脱石、暂停化疗

口腔溃疡：清洁口腔、补充VitC、流食骨髓抑制

白细胞/粒细胞减少：GCSF

血小板减少：白介素-11、血小板生成素

贫血：少见手足综合征VitB6、西乐葆、保湿

24结肠癌辅助化疗的安全性问题氟尿嘧啶各种给药方式（推注/持续输注/口服制剂）的3/4度毒性比较毒性GERCORINT0153SAFFAX-ACT推注输注推注输注推注PVI推注XELODA腹泻9%4%*19%7%15%5%*13%11%口腔炎7%2%*18%8%18%4%*14%2%*恶心/呕吐3%1%13%3%2%1.5%3%3%HFS0%0%0.4%4%3%7.1%*<1%17%*粒细胞减少16%7%*51%0.7%55%1%*26%2%*所有AEs26%11%*71%35%68%21%*NRNR*p<0.001;NR:Noreport5-FU各种给药方式具有不同的毒副反应谱：持续静脉输注较推注给药毒性明显减少，尤其是口腔炎、腹泻和骨髓毒性，但会增加HFS；口服给药安全性与持续输注相当。结肠癌辅助化疗的安全性问题毒性SAFFALV5FU2MOSAICNSABPC-07X-ACTXELOXAPVI5-FUGERCORPETACC-3ACCORDLV5FU2FOLFOX5-FU/LVFLOX5-FU/LVXeloda5-FU/LVXELOX腹泻545.66.16.610.8323813112019口腔炎422.4NR2.22.7NRNR1429<1恶心/呕吐1.5121.53.210.9NR>3533711HFS7.10NRNR2.42.0NRNR<117<15粒细胞减少1764.14.740.62*4*262169神经毒性0.30.4NRNR0.212.40.58NRNR<111NR:Noreport；*:发热性粒细胞减少联合化疗毒性>单药化疗尽量避免毒性的叠加交叉比较*未报道3

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4度AEs%XELOX1 (n=938)中性粒减少恶心口腔炎腹泻发热性粒细胞减少HFS呕吐感觉神经毒性**1.Schmolletal.JCO2007

2.Andréetal.NEJM20043.Kuebleretal.JCO200701020304050FOLFOX42 (n=1108)FLOX3 (n=1200)结肠癌辅助化疗的安全性：3种含奥沙利铂方案的毒性比较辅助化疗的时机及疗程术后辅助化疗的时机：绝大多数的临床试验规定在术后6-7周内开始化疗不要超过8周瑞典临床试验提示8周才开始AT的Ⅲ期结肠癌生存与单纯观察组相似，预后不良1英国SAFFA(ShortAdjuvantFluorouracilandFolinicAcidStudy)试验结果也类2辅助化疗的疗程：目前推荐的标准疗程是为期6个月的辅助化疗接受新辅助治疗者围手术期总疗程推荐为期6个月（如直肠癌术前新辅助CRT、可切除转移瘤新辅助化疗等）缩短疗程的AT可增加依从性，减少毒性，但对疗效的影响尚不清楚SAFFA：3个月的5-FUPVI疗效与6个月推注5-FU/LV相当4个月可能是底线：中大肿瘤医院资料3；1.Glimelius,etal.EurJCancer2003,1.2.Chau,etal.AnnOncol2005,16.3.邱妙珍,徐瑞华等.癌症;2009;28(07)讲座提纲结直肠癌辅助化疗的历史简介哪些患者群体需要辅助化疗？－－适应证用什么做辅助化疗？－－药物和方案辅助化疗应该何时用？用多久？－－时机及疗程辅助化疗的其他问题直肠癌的辅助化疗老年人的辅助化疗靶向药物在辅助化疗中的应用直肠癌辅助化疗问题术前治疗优势耐受性好、毒性小显著增加局部进展期直肠癌的局控率，减少局部复发如考虑同期放化疗时，均应选择术前而不是术后术前同期放化疗的标准化疗仍然是氟尿嘧啶单药（5-FU或卡培他滨）含奥沙利铂的方案值得研究：改善OS？术后化疗：等同于结肠癌，接受术前治疗者可缩短疗程围手术期治疗总疗程为期6个月讲座提纲结直肠癌辅助化疗的历史简介哪些患者群体需要辅助化疗？－－适应证用什么做辅助化疗？－－药物和方案辅助化疗应该何时用？用多久？－－时机及疗程辅助化疗的其他问题直肠癌的辅助化疗老年人的辅助化疗靶向药物在辅助化疗中的应用辅助化疗：老年人的疗效Sargent,NEJM2001.N=3,351(15%>70岁)7个试验，5-FU+Lev/LVvs单纯手术结果：年龄与疗效间无明显关系老年人的辅助化疗Sargent,etal.NEJM,2001;345:1091-7老年人辅助化疗：小结在为老年患者选择辅助化疗方案时，年龄并非限制因素，年龄背后的一般体力状况和伴发病更值得关注，只有不明显增加毒性、不明显降低剂量强度的化疗才能让患者真正获益。不应该单纯因为年龄因素而在辅助化疗中排除使用奥沙利铂新型口服氟尿嘧啶制剂（如希罗达）可能因为较好的耐受性和安全性，从而更好的保证了疗效。讲座提纲结直肠癌辅助化疗的历史简介哪些患者群体需要辅助化疗？－－适应证