技术鉴定合同（4份范本）

Word———技术鉴定合同（4份范本）【第1篇】因病例涂改做医疗事故技术鉴定申请书

申请人:________,性别:____,汉族,________年________月________日诞生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.

被申请人:_________________

单位负责人:_________________地址:_________________

联系方式:_________________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_________________

_________________

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物,造成申请人的病情严峻恶化,现申请人向贵院提起申请,要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

此致

____________区卫生局

申请人:_________________

________年________月________日

申请人的受托人:_________________

联系方式:_________________

【第2篇】医疗事故技术鉴定托付书

编号：_________________________________

医疗机构名称：_________________________

法定代表人：___________________________

医疗机构地址：_________________________

邮政编码：_____________________________

机构代码：_____________________________

鉴定申请：_____________________________

代理人姓名：___________________________

与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________

性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________

年龄：_________________________通讯地址：_________________________

患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________

托付鉴定事由(简要诊治经过，恳求鉴定理由)：___________________________________________________________

医疗机构：_________________________(公章)

代理人签名：_______________________

日期：________年________月________日

(注明：此表由医疗机构填写)

【第3篇】医疗事故技术鉴定书

申请人：_________________姓名：______________，性别：_________________，诞生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作单位：______________，职业：__________________，住址：_________________，联系电话：_____________。

被申请人：_________________单位名称：_____________(要写全称)，地址：________________，联系电话：_____________。

法定代表人(负责人)：_________________姓名：__________________，职务：________________。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因_________________________________

此致

_________________县(区)卫生局

申请人：______________

_____________年__________月__________日

附：_________________证据材料

【第4篇】医疗事故技术鉴定申请书

申请人：，女，诞生于年月日，汉族，

身份证号：住址：

联系方式：

被申请人：

单位负责人：地址：

联系方式：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由

xx年xx月xx日，申请人因交通事故造成的人身损害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120抢救车送至被申请人处，被申请人支配申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx.

其