康复医学-下背痛的康复

下背痛的康复

下背痛（lowbackpain,LBP）（一）概念:是以腰部疼痛为特征的一组疾病，很多局部及系统性疾病均可出现腰痛表现，临床上常见于脊柱退行性病变、急慢性损伤。下背痛（lowbackpain,LBP）（二）病因脊柱骨关节及周围软组织外伤脊髓和脊椎神经疾患内脏器官疾患精神因素下背痛（lowbackpain,LBP）（一）腰椎间盘突出症（lumbardischerniation）（二）腰椎滑脱症（lumbarspondylolisthesis）（三）腰背肌筋膜炎腰椎间盘突出症（LDH）

是指腰椎，尤其是L4-L5、L5-S1、L3-L4的椎间盘纤维环破裂和髓核突出挤压和刺激相应水平的一侧或双侧神经根所引起的一系列症状和体征。腰椎间盘突出症病理分型：前3型为未破裂型，约占椎间盘突出的73%后3型为破裂型前4型一般非手术治疗，后两型应以手术治疗为主。

康复评定主要包括：疼痛评定腰椎活动度评定下肢肌力和感觉评定步态分析日常生活活动能力评定神经电生理评定症状体征影像学检查腰椎间盘突出症症状：局部疼痛（腰腿痛）坐骨神经痛（坐骨神经、股神经支配区疼痛）感觉异常：麻木、下肢无汗或水肿体征：步态异常局部压痛腰椎棘间、棘上、棘旁、受累神经干或分支压痛脊柱变形腰椎曲度变直、侧凸，腰骶角变化感觉障碍下肢麻木肌肉萎缩直腿抬高试验阳性股神经牵拉试验直腿抬高试验(Lasegue征)直腿抬高加强试验(Bragard

征)影像学检查：腰椎X线片诊断及鉴别诊断腰椎CT腰椎MRI肌电图与神经电生理检查X线征象1）脊柱腰段外形改变：正位：侧弯，椎体偏歪旋转、小关节对合不良侧位：生理曲度变直，腰骶角小2）椎体外形改变：椎体下缘后半部浅弧形压迹3）椎间隙改变：正位：椎间隙左右不等宽侧位：椎间隙前后等宽或前窄后宽CT征象1）突出物征象：突出的椎间盘超出椎体边缘或与间盘密度相同或稍低的结节或不规则块2）压迫征象：硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失3）伴发征象：黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄MRI征象1）椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状面上都能显示分离影像2）突出物超过椎体后缘，重者呈游离状3）突出物顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪界限不清4）突出物脱离原椎间盘移位到椎体后缘上方或下方腰椎间盘突出症影像学分型：腰椎间盘正常影像腰椎间盘突出症肌电图与神经电生理检查1）脊旁肌和相应节段肢体的肌电图检查发现失神经电位能够确诊该节段神经根受累2）胫神经H反射异常提示L5神经根受累3）趾短伸肌F波异常提示S1神经根受累腰椎间盘突出症康复评定疼痛程度的评定腰椎活动度评定

前屈：

简易评分法：患者并腿直立位尽量前屈，以手指最远能触及的下肢位置进行评分，分为7级。大腿下段为-1，髌骨为0，小腿上1/3为1，小腿中1/3为2，小腿下1/3为3，足背为4，地面为5后伸：侧屈：旋转：腰椎间盘突出症康复治疗（A）(一)卧床休息(二)腰椎牵引(三)物理因子治疗(四)经皮阻滞疗法(五)推拿疗法(六)西方手法治疗(七)康复训练（一）卧床休息作用：卧床休息可使疼痛症状明显缓解或逐步消失，是非手术疗法的基础卧位状态下可去除体重对腰椎间盘的压力制动可减轻肌肉收缩力与椎间诸韧带紧张力对椎间盘的挤压，使其处于休息状态①利于椎间盘营养供应，使损伤纤维环得以修复，突出髓核回纳②利于椎间盘周围静脉回流，消除水肿，加速炎症消退③避免走路或运动时腰骶神经在椎管内反复移动对神经根的刺激（一）卧床休息时间：绝对卧床时间最好不超过1周要求：软硬适中的床铺可借助腰围保护（二）腰椎牵引应用原则：急性期腰痛和患侧下肢疼痛剧烈的患者一般不急于行牵引治疗，可卧床休息，用非甾体抗炎药减轻疼痛，用甘露醇、利尿剂及地塞米松减轻神经水肿，待疼痛减轻后再行牵引治疗；对侧隐窝狭窄明显，下肢直腿抬高度数小于30度的患者可试行慢速牵引，牵引重量从体重的10%逐渐增加，酌情调整；慢速牵引5-7次或快速牵引2次，疼痛症状无缓解建议改用其他方法。（二）腰椎牵引慢速牵引：牵引方式：包括骨盆牵引、双下肢皮牵引、自体牵引（重力牵引）特点：作用时间长，施加重量小牵引时间：20分钟-40分钟牵引重量：体重的25%-70%（二）腰椎牵引快速牵引：特点：定牵引距离而不定牵引重量，即牵引时设定牵引距离，而牵引重量根据腰部肌肉抵抗力大小改变牵引时间：1-3秒，每遍重复2-3次，多牵引1遍即可，若需再次牵引，一般间隔5-7天

（三）物理因子治疗：作用：镇痛、消炎、促进组织再生、兴奋神经肌肉和松解粘连等。在腰椎间盘突出症非手术治疗中是不可缺少的治疗手段。

（三）物理因子治疗：方法：1）直流电药物离子导入疗法：草乌总碱、普鲁卡因2）高中低频电疗3）超短波治疗4）红外线5）石蜡

（四）经皮阻滞疗法：Percutaneousblocktherapy：经皮肤将药物注射到疼痛部位，阻断疼痛传导，以减轻或消除疼痛的方法。腰椎间盘突出症常用骶裂孔注射阻滞疗法。（五）推拿疗法：1.定义（Chinesetraditionalmanipulation）：是一种通过手法作用于人体体表的特定部位来防治疾病的治疗方法。2.主要作用：①使突出物回纳②改变突出物与神经根、神经根与周围组织的关系③消炎止痛④纠正小关节紊乱和脊柱偏歪（五）推拿疗法：3.手法的选择①肌松类手法急性期滚法、揉法、推法、按法、点法、拿法、拍法、击法、下肢抖法、振法②牵伸类手法恢复期拔伸法、屈曲法、牵拉法、牵抖法、背法③被动整复类手法恢复期扳法、直腿抬高法、足蹬法、折腰法、摇法、绞腰法（五）推拿疗法：4.适应症和禁忌症①适用于初次发作、病程短(3个月以内)者，症状和体征较轻者，由于全身性疾病或局部皮肤病不能行手术治疗者②禁忌症为巨大中央型腰椎间盘突出，突出物与神经根严重粘连，伴严重腰椎管狭窄、腰椎滑脱、侧隐窝狭窄及脊椎骨质病变者（六）西方手法治疗：①Maitland脊柱关节松动脊柱中央后前按压、脊柱中央后前按压伴右侧屈。横向推压棘突、腰椎旋转、纵向运动、腰椎屈曲、直腿抬高、腰椎牵伸等②Mckenzie脊柱力学治疗法脊柱疾患分为姿势综合征、功能不良综合征、间盘移位综合征治疗原则：姿势综合征需矫正姿势；功能不良出现力学变形时需用屈曲或伸展原则；椎间盘后方移位时若伸展可使疼痛向心化或减轻，则用伸展原则；椎间盘前方移位时，若屈曲使疼痛向心化或减轻则用屈曲原则，神经根粘连时用屈曲原则。

（七）康复训练（运动疗法）：作用：提高腰背肌肉张力，改变和纠正异常力线，增加韧带弹性，活动椎间关节，维持脊柱正常形态。1.早期练习方法腰背肌练习：①五点支撑法②三点支撑法③飞燕式（七）康复训练（运动疗法）：2.恢复期练习方法①体前屈练习⑤后伸腿练习②体后伸练习⑥提髋练习③体侧弯练习⑦蹬足练习④弓步行走⑧伸腰练习⑨悬腰练习运动处方桥式运动取仰卧位，双腿屈曲，抬起臀部，同时挺胸挺腰，犹如“半桥”。取仰卧位，用头、双肘及双足跟接触创面，做挺胸动作，最后过渡到用头、足跟接触床面，做抬臀挺胸动作，最后过渡到单侧桥式运动。每个动作保持10～15秒，每次做10～15分钟，每天1～2次。俯卧伸展双上肢于双肩下进行推起动作反复进行。

双飞燕俯卧位，两手和上臂后伸，躯干和下肢同时用力后伸上抬，两膝伸直，仅以腹部着床，使之成为反弓状，整个人体类似“燕子”形状。每个动作保持5～15秒，重复6～20次，开始次数宜少，以后酌情渐增。仰卧起坐仰卧位，双上肢平伸，上身和头部尽量抬起。由于弯腰动作可诱发或加重间盘突出，因此应小幅度完成该动作，头和上身稍抬离床面即可，每个动作保持5～10秒，每组做10～20个动作，每天2～5组。可增加腹肌力量。仰卧抬腿卧位屈曲：患者仰卧位，双足平踏于床面，双膝、双髋屈曲约45°。抱双膝触胸，直到感觉背部被伸展为止。做1～2分钟，还原，重复3～5次。此运动可牵拉下背部及膝后方肌肉，加强腹肌及屈髋肌肌力。1、保持正确的姿势颈的不良姿势，腰未充分支撑颈的良好姿势，腰部支撑错误的坐姿正确的坐姿2、减少腰部负重物品尽量靠近身体尽量避免弯腰动作，尤其避免弯腰搬重物，应屈膝下蹲，靠近目标，直腰上提物体。3、穿鞋子时应坐下来，挺直腰去穿，穿软底及平底鞋；4、勿久坐、久站（>1小时）；5、转身时，不要只扭转上半身，应尽量整个身体旋转；6、适当的有氧运动如游泳、步行、慢跑等可改善及预防腰痛；7、运动时注意不要憋气，要均匀呼吸，以免肌肉紧张。腰椎滑脱症状：腰、骶、臀部疼痛，多于久行、久立或弯腰负重时腹股沟、大腿内收肌酸痛感体征：腰椎前凸程度增加，可触及棘突台阶感腰椎前屈正常，后伸受限系指相邻两椎体发生向前或向后相对位移。多见于先天性椎弓崩裂及退变性。腰椎滑脱辅助检查：腰椎滑脱康复评定侧位片：从下一椎体前缘画一垂直于椎间隙水平的直线，正常此线不与上椎体相交，将上椎体下缘分为四等分：此线位于第一等分内为I度此线位于第二等分内为II度此线位于第三等分内为III度此线位于第四等分内为Ⅳ度腰椎滑脱康复治疗物理治疗（物理因子治疗、运动治疗）作业治疗康复工程心理治疗其他：基础治疗

药物治疗镇痛、营养神经、脱水、改善循环手术治疗椎体滑脱I、II度或II度以上，伴腰腿痛症状明显者康复治疗：物理因子治疗运动处方：自我腰背肌锻炼

参照腰突此外：1）仰卧起坐2）腰背微屈，同时做深吸气时腰腹肌收缩3）提肛运动注意事项日常多做前屈动作不宜负重物腰背肌筋膜炎症状：腰背部酸胀、疼痛，重压感疼痛于久坐、久行、清晨或阴雨天时加重按摩、拍打、变换体位时上述症状可减轻体征：腰背部可触及明显压痛点，局部硬结、条索腰椎活动良好X线及辅助检查无明显异常系指背筋膜和腰骶筋膜发生的无菌性炎症，常与外伤、病毒感染、维生素E缺乏、慢性劳损、风湿等因素有关腰背肌筋膜炎康复治疗物