重症营养支持治疗

重症营养支持治疗【目的要求】（一）了解重症病人的营养代谢特点（二）熟悉重症营养的适应证与禁忌证、营养途径、耐受性评估，以及营养素的配方/选择。（三）掌握肠内/肠外营养的概念、重症肠内/肠外营养的并发症及处理。【授课内容】（一）肠内营养与肠外营养：1.概念；2.适应证与禁忌证；3.营养途径与耐受性评估；4.营养素的配方、选择；5.并发症及处理。（二）常见重症营养代谢特点与支持原则：1.严重创伤；2.重症急性胰腺炎；3.急性呼吸衰竭；4.急性肾功能衰竭；5.严重颅脑损伤；6.心功能不全

*美国肠外肠内营养学会（ASPEN）、欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）营养支持的基础一、重症病人营养状态评估（一）人体测量1.体重及体重指数理想体重（Kg）=身高（cm）-105,<-20%消瘦体重指数（BMI）=体重（kg）/[身高（m）]2*BMI＜14Kg/m２的危重病人存活的可能性很小√2.三头肌皮皱厚度：测量脂肪含量男11.3

～

13.7mm，女14.9

～

18.1mm3.中臂肌肉周径：测量肌肉含量上臂肌围=上臂中围—3.14×三头肌皮皱厚度男22.8～27.8cm，女20.9

～25.5cm*低于正常参考值的90％时，

需考虑存在营养不良。（二）功能测定1.握力测定：肌力测定方法常用非利手握力,单手握紧握力器后产生的力量总和（9kg）。2.呼气峰流速：可将纸条吹离嘴唇10cm以上。（三）实验室测定指标1.血清蛋白水平：白蛋白，前白蛋白，转铁蛋白等项目半衰期（D）正常参考值适用范围白蛋白2030~45g/L半衰期长转铁蛋白82~3.6g/L受铁剂影响前白蛋白220~40mg/L监测营养支持视黄醇结合蛋白0.555~69mg/L肾功和维生素A2.氮平衡（g/d）=氮摄入量-（尿氮+粪氮+不显性丢失）3.水与电解质：4.血糖：5.微量元素与维生素：6.免疫功能：淋巴细胞<1.5×109/L,可能为营养不良

免疫球蛋白

补体C3下降。（四）住院患者营养风险筛查（NRS2002）降低123

二、营养不良分型营养不良：指能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致对机体功能乃至临床结局产生不良影响。包括营养不足、肥胖和超重。1、单纯饥饿型营养不良：主要原因是能量

摄入不足。2、低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型：

长期蛋白质摄入不足或创伤和感染等

应激状态引起的。3、混合型营养不良：由于蛋白质和能量的

摄入均不足所致的。√1、根据年龄、性别、身高、体重估算；基础热量消耗（BEE）测定Harris－Benedict公式法（1911）男：BEE（千卡/日）=66.4+13.7×W+5×H-6.8×A女：BEE（千卡/日）=655+9.6×W+1.8×H-4.7×A

静息能量消耗(REE），餐后２h以上，合适温度下、安静平卧或静坐30分钟以上所测得的人体能量消耗。男：REE（千卡/日）=5.48×H+11.51×W—3.47×A－189女：REE（千卡/日）=2.95×H+8.73×W—1.94×A+252

W：体重，Kg，H：身长，cm，A：年龄2、简化公式:25～30Kcal/Kg/D。

三、目标热量确定如果BMI在16~25kg/m2时

采用实际体重BMI在>25kg/m2时

采用理想体重。√3、间接测热法：REE(kcal／d)=[(V02×3.941)+(VC02×1.11)]×1440V02=[(1-Fe02-FeC02)×(Fi02-Fe02)Ve]/(1-FiO2)Ve=呼出气体体积当RQ确定或默认0.8时，VC02=RQ／VO2

FiO2>60％时，VO2误差会显著增加活动所需要的总能量包括三个部分：①基础能量消耗；占总能量的70％，是维持机体基本细胞代谢活动和器官功能的能量消耗，不包括体力活动和心理应激。②运动消耗；10~20%③食物特殊动力学10%。间接测热法注意事项1.病人取平卧位，至少安静休息30min；2.间断营养支持的病人在停止4h测量的；连续营养支持的病人，营养液输注开始至少12h以上；3.应在安静、温度适中的环境中测量；4.若病人可以耐受，应停止一切辅助供氧；5.若呼吸机参数需要变化，应在变化90min后再开始测；6.受试病人6～8h内未接受全身麻醉；7.疼痛完全缓解lh后进行测量；8.肾功能衰竭病人在透析结束3～4h后再进行测量；引起Ic误差的技术因素①机械通气时FiO2>60，或FiO2不稳定(>0．01)。②给有自主呼吸的病人辅助吸氧。③机械通气呼吸末正压>12cmH2O。④高通气量或换气不足(快速改变机体CO2贮存量)。四、产能营养素能源Kcal/g肠内营养肠外营养呼吸商占比（肠内）碳水化合物4多糖、双糖葡萄糖1.060-70%脂肪9三酰甘油酯（LCT、MCT）三酰甘油酯（LCT、MCT）0.730%蛋白质4整蛋白，多肽、寡肽，少用氨基酸氨基酸、二肽0.8010-14%√（一）蛋白质的代谢1、消化:蛋白质--多肽--短肽--游离氨基酸。2、吸收:游离氨基酸、短肽。3、代谢:氨基酸的转换，蛋白质的合成。“燃烧”提供能量

蛋白质（g）=（1.2~2.0）×体重（Kg）.D氨基酸（g）=（0.6~2.0）×体重（Kg）.D总氮量（g）=（0.1~0.3）×体重（Kg）.D；

*蛋白质含氮量（克）=蛋白质量（克）/6.25

（二）脂肪的代谢1、1~2g/Kg/D。2、一般为占总能量的30%~35%，部分情况下50%。

肠内营养：低热量脂肪膳食占0.9~2%

高热量脂肪膳食占9~31%。3、平衡摄入各种脂肪酸。4、必需脂肪酸不低于总能量的2%。5、理想的亚油酸:亚麻酸比例(5:1左右)。6、脂肪酸分类：链的长度(根据碳原子的数量)

C2-C6:短链脂肪酸C8-C12:中链脂肪酸(MCT)C14-C24:长链脂肪酸（LCT）（三）碳水化合物的代谢1.由碳、氢、氧组成的一类化合物。2.碳水化合物占总能量的50%~60%3.葡萄糖2~4g/kg.d，最高不超过300g。4.静脉输入速度5mg/kg/min。5.脑细胞的依赖葡萄糖供能，故每日最低需葡萄糖量100g。（四）其他：膳食纤维、微量元素、维生素、矿物质1、概念：部分单糖、多糖及它们的衍生物（短链脂肪酸），不能直接被人体内的消化酶分解并吸收的碳水化合物。2、作用：其中很重要的部份将要在结肠内被正常菌群酵解，并为其提供能量。3、来源：植物,蔬菜,粗质谷物。

可酵解的可溶性纤维（如低聚果糖、菊粉）。4、需要量：健康成人每日摄入纤维20~30g。（五）水的需求量1、按1ml/Kcal计算液体需要量2、成人按30—35ml/kg，加上任何丢失量（包括引流、胃肠减压）。3、体温（基础体温以37℃计）升高1℃增加200ml/日4、儿童60-80ml/kg，新生儿120ml/kg，同样增加任何丢失量。五、重症代谢特点应激反应神经内分泌变化1.交感兴奋；2.肾上腺髓质分泌增加；3.脑垂体轴活动增加，皮质醇，

生长激素、甲状腺素，胰高血糖素

胰岛素抵抗1.糖代谢：糖原分解+，糖利用-。

糖异生（乳酸，甘油，氨基酸来源）。

即便输注Glu，不能阻止糖异生，不能阻止蛋白分解。2.蛋白质：蛋白质分解+，净蛋白丢失+。

氨基酸参加糖异生，肝脏合成急性相蛋白。3.脂肪代谢：血中游离脂肪酸、三酰甘油及甘油浓度增高。消化腺分泌功能受抑制胃肠功能障碍应激性溃疡导致肠道菌群失调肠道屏障功能障碍：全身60%的淋巴细胞在肠管及系膜肠源性细菌移位：重症胃肠道*胃肠道是多器官功能障碍的发动机营养支持技术一、肠内营养支持（enteralnutritionEN）肠内营养支持：经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各类营养素的营养支持方式。途径包括经口、经胃、经幽门后及经空肠途径。营养的特殊作用，目前“营养支持治疗”。早期肠内营养：应激后24~48小时以内开始肠内营养。滋养型喂养：以10~20kcal/kg.d或500kcal/d的输注速率给予病人EN支持治疗。EN的能量效益大约是PN的1.2～1.3倍。√EN只需提供机体每日热卡需要量的25%和50%就可以分别达到保护免疫功能和维护肠道屏障功能的作用。1.保持黏膜的机械屏障：维持肠黏膜细胞的正常结构，细胞间的连接和绒毛高度。2.保持黏膜的生物屏障：维持肠道固有菌群的正常生长。3.保持黏膜的免疫屏障：有助于肠道细胞正常分泌IgA。4.保持黏膜的化学屏障：刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌。5.刺激胃泌素释放肽，缩胆囊素等的释放，具不同营养作用。肠内营养的重要性（一）EN适应证及禁忌症1.适应证：胃肠道解剖功能完整，并具有一定功能。2.禁忌证未控制的休克胃肠功能障碍，肠梗阻，严重消化道出血；梗阻性内脏血管疾病，如肠系膜血管缺血或血栓；未解决的腹部问题，如腹膜后炎症、出血、肠瘘（高排）；严重的腹胀与腹腔内高压。3.暂停使用：严重腹泻，特殊体位如俯卧位通气。√肠壁缺血、水肿胃肠壁增厚、分层水肿

（二）肠内营养的时机早期肠内营养：２４～４８ｈ内，在没有使用ＥＮ的禁忌症及病人血流动力学稳定的状态下开始给予ＥＮ，争取在48～72小时达到喂养目标。（三）肠内营养的途径1.经胃途径：胃动力及胃排空能力较好者。无误吸风险。可耐受较高的渗透压。1）经鼻胃管：2）胃造口置管：手术中缺点：*易发生误吸和吸入性肺炎。

*EN早期胃肠不耐受的概率

为56.3%解决：*抬高头部30~45度

*持续输注√2.幽门下空肠置管：十二指肠及空肠内置管。适应证：肠道功能基本正常，但胃功能受损、胃排空

障碍或误吸风险高的病人（会厌反射消失），或需要4周以上肠内营养者。1）经鼻空肠置管2）手术中或内镜下空肠置管：*重症胰腺炎病人选择空肠喂养，营养管前端在屈氏韧带下30~60cm为佳。（四）肠内营养实施技术1.开始EN前应确认导管尖端位置正确。卧床者在管饲时应保持床头抬高至30～45°。2.EN输入温度37～38℃

成人开始速度调整为30～40mL/h或更慢，适应后可逐步增速到>50mL/h。3.起始阶段可给予糖盐水或EN制剂需要量的25%。4.EN制剂起始应用时选择无纤维素配方，然后含纤维素制剂。

空肠喂养时选用的制剂应是等渗、无纤维素的，尤其存在胃排空障碍者。√5.管饲的病人，

初始的1～2d，每隔4h检查一次胃残余量。在EN使用平稳时，应每隔6～8h检查胃残余量。6.胃液残留量(GRV)＞250ml，应给予胃肠动力药（甲氧氯胺、红霉素、西沙必利等），并重复检查。GRV＞500ml，应暂停EN，并考虑幽门下喂养。重症病人早期肠道复苏与治疗方案以20~25kcal/kg为目标肠道复苏24~48h开始肠道滋养喂养既往营养不良/达不到时加PN3~5天不低于50%目标量7天不低于60%目标量TEN30~35kcal/kg渐进性喂养方案终极（五）EN配方1.氨基酸型：无需消化即可吸收，且无残留。

限有营养风险和肠道功能严重障碍，不耐受整蛋白。

代表产品有肠内营养粉维沃（粉）和爱伦多（剂）等；2.短肽型：轻度消化即可完全被吸收，无残渣。

用于有一定消化吸收障碍的患者。代表产品有百普素（散剂）和百普力（混悬剂）；3.整蛋白型：蛋白质结构较完整、口感好、低渣。刺激肠功能。

限有营养风险，消化吸收功能正常或接近正常。代表产品有能全力（素）、瑞素、瑞高、瑞代、瑞能等。√短肽型整蛋白型短肽型标准肠内营养配方标准肠内配方组成特征临床适应证热卡密度1kcal/ml多数管饲病人蛋白质占14%总热量，大豆、乳白蛋白脂肪占30%，玉米，大豆，红花油糖类占60%，水解玉米淀粉，糊精-麦芽糖合剂，蔗糖渗透压约300mmol/L（六）特殊营养配方-疾病特殊肠内营养配方1.肝衰竭专用配方：支链氨基酸浓度达35～40%以上，芳香氨基酸浓度较低。能量及蛋白需要量的预测公式时，应采用干重或平时体重而非实际体重。2.肾衰竭专用配方：含必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质。蛋白质需要量1.2～2.0g/kg(实际体重）/D3.糖尿病专用配方：碳水化合物占55%，以低聚糖或多糖为主，加上足够的膳食纤维。康全力4.肺病配方：脂肪含量较高，碳水化合物含量低。高能量密度EN配方。5.免疫调节配方：添加特殊物质，如谷氨酰胺，精氨酸等，适合大手术、烧伤，机械通气等病人。（七）EN并发症一）胃肠道并发症1.腹泻：2.3～68%2.低蛋白血症：3.营养吸收障碍：乳糖酶缺乏，不能水解乳糖

脂肪酶不足，脂肪吸收障碍4.高渗性膳食：5.细菌污染：6.非管饲相关性腹泻：如抗生素相关，导泻等7.腹胀及痉挛：麻醉、镇静，感染，儿茶酚胺等。8.肠坏死：原因不明。见于腹部术后，创伤后早期空肠喂养者。√二）机械性并发症1.误吸和吸入性肺炎：昏迷，胃排空障碍，吞咽障碍2.置管不当：应X线确认3.营养管脱出与堵塞：空肠造瘘和胃造瘘管的早期。胰酶和碳酸氢钠三）代谢并发症1.水代谢异常（脱水和水中毒）：2.糖代谢异常:3.高钠和低钠血症：4.高钾和低钾血症:5.酸碱平衡紊乱:二、肠外营养（parenteralnutuition，PN)通过肠道外途径提供能量、氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等营养素的营养治疗方法。（一）、适应证不能耐受肠内营养或肠内营养禁忌的重症病人1.胃肠道功能障碍2.手术或解剖问题禁止使用胃肠道3.存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、高流量肠瘘。4.肠道需要休息，如急性重症胰腺炎、放射性肠炎等。√（二）禁忌症1.血流动力学不稳定或存在组织低灌注状态2.存在严重水电解质紊乱与酸碱失衡3.严重的肝衰竭、肝性脑病4.急性肾衰竭存在严重氮质血症5.未控制的严重高血糖6.不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡。（三）PN的时机1.完全肠外营养：因手术或解剖问题禁止使用肠道。2.补充性肠外营养：不能耐受肠内营养，对原有的营养不良或因疾病丢失营养过多者进行及时纠正或补充。*当EN供给量低于目标量25%时,添加一定比例的肠外营养(PN)。如3d内EN不能达到目标量的60%,即需考虑加用PN。应避免过度营养支持

。*2008年版欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）指南推荐：对重症患者行EN2d后未达热量目标者应联合PN。*2009年版美国肠内肠外营养学会（ASPEN）指南：入住ICU1周内不能进行EN者，无需进行营养支持治疗。√（四）营养素需要量与选择葡萄糖补充量3～4g/kg.d（不高于5g/kg.d，不低于100g/d）；葡萄糖输注速度2.5～4mg/kg.min；占非蛋白质热量的50～60%。过多热量与葡萄糖的补充1.加重高血糖、高渗性昏迷2.增加二氧化碳的产生，增加呼吸肌做功3.葡萄糖-乳酸盐循环受抑制，脂肪与葡萄糖在肝脏积聚，肝功能损害，淤胆发生。氨基酸是氮源，蛋白质合成的底物；合成生理活性物质；产能。维持氮平衡（N）：0.2～0.25g/kg.d重症热氮比：100～150kcal：1g蛋白质需求预计为(1.2～2.0g/kg.d)(为实际体重）其他：微量营养素维生素：维生素C,E,β胡萝卜素微量元素：硒、锌、铜等

含甘油三酯

含甘油三酯长链脂肪乳剂（longchaintriglyceride，LCT）1.长链脂肪乳剂:提供必需脂肪酸，提供热量缺点：1.氧化需要肉毒碱参与，肝功能障碍时合成肉毒碱减少，影响LCT的氧化代谢。2.长链脂肪酸内亚油酸与炎性反应物质生成有关3.缺少脂溶性抗氧化剂（α-生育酚），长期应用可能蓄积于网状内皮细胞，增加脂质过氧化，对免疫功能有抑制作用。4.主要为卵磷脂5.长链脂肪乳来源于大豆油和红花油。中链脂肪乳剂(mediumchaintriglycerideMCT)特点：主要为辛酸（50～60%）和睽酸（20～45%）代谢不依赖肉毒碱，更易被脂肪酶水解；不能提供必需脂肪酸；大量输注可引起代酸，并能通过血脑屏障；中链脂肪乳剂来源于椰子油。*目前按1：1重量比混合成中/长链脂肪乳剂。在糖脂双能源系统中所占比30～40%，部分可达50%。每日外源性脂肪乳剂：1.5g/kg.d。甘油三酯者>4～5mmol/l者不推荐脂肪乳剂的应用。

（五）每日营养底物的配比非蛋白热量（NPC）25～30Kcal/kg葡萄糖量=NPC×50%÷4脂肪供量=NPC×50%÷9氮供=0.1～0.25g/kgd氨基酸=0.6～1.5g/kgd热/氮=100～150Kcal/1g（NPC/N）胰岛素量=葡萄糖4～5g/1u维生素：水乐维他2～4支维他利匹特1支微量元素：安达美1支电解质：10%氯化钾40～70ml液体总量=50～60ml/kg.d总热量=NPC+蛋白热卡例：45kg病人，中等度应激1.

NPC：30Kcal/kg×45kg=1350Kcal2.氮热比：1：120=11.25g

氨基酸11.25×6.25=707%氨基酸1000毫升3.非蛋白热量糖：脂肪=60%：40%4.葡萄糖=1350×0.6=810/4=200g75g分给10%葡萄糖，为750ml125g分给25%葡萄糖500ml5.脂肪乳：1350×0.4=540/9=60g30%脂肪乳250ml6.10%kcl30ml多种微量元素及维生素:7.总容量：1000+750+500+250+30=2530ml8.总热量=1350+70×4=1630Kcal√（六）PN途径选择原则通路：中心静脉:外周静脉:短期肠外营养<2周，营养液渗透压<1200mosm/H2O者,

中心静脉穿刺有禁忌者。PN并发症及处理一)导管相关性1.机械性并发症：气胸，动脉损伤等2.感染并发症：3.血栓或栓塞并发症：1.糖代谢紊乱：输注过快，如葡萄糖>5mg/kg.min2.脂肪代谢紊乱：必需脂肪酸的不足，或脂肪超载综合症3.胆汁淤积、胆囊炎：肝酶升高，胆红素轻度升高，肝脏增大。二）代谢性并发症（七）特殊情况下营养支持一）严重创伤营养支持营养支持原则：早期进行容量复苏，改善组织灌注，稳定血流动力学可在24～48小时内开始营养支持。肠内营养或TPN，或两者联合。总热量：30～35kcal/kg.d双能源提供非蛋白质热量热氮比100～150

kcal：1gN二）重症胰腺炎营养支持方法：经空肠喂养：对胰腺的外分泌刺激不明显。早期可以选择氨基酸或短肽为氮源，低甘油三酯预消化EN。TPN:因严重感染及腹腔间隔综合症，肠内营养并不能时时开展。此时应开始TPN。甘油三酯>4.4mmol/l时应慎用脂肪乳剂，并且监测血脂水平。√三