溶栓治疗路径

溶栓治疗路径

溶栓治疗历史尿激酶研究研究药品剂量时窗报告年代Abe组织培养尿激酶60000U/d，静点，连用７天2w1981Ohtomo尿激酶60000U/d，静点，连用７天5d1985ChineseUK尿激酶A组1.5MU，B组1.0MU，C组安慰剂，静点，３０分钟内点完6h2003链激酶研究研究药品剂量时窗报告年代MAST-I链激酶1.5MU加入100ml生理盐水，静点１小时6h1995MAST-E链激酶1.5MU加入100ml生理盐水，静点１小时6h1996ASK链激酶1.5MU加入100ml生理盐水，静脉点滴。4小时内使用阿司匹林100mg3h1996Morris链激酶1.5MU加入100ml生理盐水，静点１小时6h1995尿激酶原研究研究药品剂量时窗报告年代PROACT尿激酶原６mg，动脉导管给药6h1998PROACT2尿激酶原9mg，动脉导管给药6h1999rt-PA研究研究药品剂量时窗报告年代ATLANTISArt-PA0.9mg/kg,最大90mg，加入100ml生理盐水，１０％静脉注射，其余１小时静点。前２４小时不使用抗凝和抗血小板药物6h2000ATLANTISBrt-PA同上5h1999ECASSrt-PA1.1mg/kg，最大剂量100mgMCA闭塞6h1995ECASSIIrt-PA0.9mg/kg，最大剂量90mg6h1998ECASSⅢrt-PAivrt-PA0.9mg/kg，最大100mg3-4h2003NINDSrt-PA0.9mg/kg,最大90mg，加入100ml生理盐水，１０％静脉注射，其余１小时静点。治疗２４小时内不使用抗凝和抗血小板药物3h1995Haleyrt-PA0.85mg/kg3h1993溶栓目的早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害缺血半暗带1分钟

溶栓专家共识对缺血性脑卒中发病3h内和3～4.5h的患者，应根据适应证严格挑选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓。发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能运用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应依据适应证严格选择患者。发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不合适静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不合适静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。溶栓患者的抗血小板或特殊状况下溶栓后还需抗凝医治者，应推延到溶栓24h后开始。溶栓的纳入标准1年龄18－80岁2缺血性卒中3卒中症状持续至少30分钟，治疗前无明显改善溶栓的排除标准出血，大面积梗塞昏迷，NIHSS>25或<4发病时伴癫痫发作3月内有卒中史发病前48小时内应用肝素，且有凝血功能异常卒中史合并DMPLT<100000/mm3积极降压后血压仍大于185/110mmHg血糖<50mg/dL（2.7mmol/L）或>400mg/dL（22.2mmol/L）106个月内有显著出血性疾病11口服华法令，INR>1.512有颅内出血病史或怀疑颅内出血妊娠或哺乳期者严重中枢神经系统疾病出血性视网膜病变细菌性心内膜炎、心包炎延长的或外伤性心肺复苏，过去10天内分娩或近期静脉穿刺溶栓的排除标准溶栓的排除标准18急性胰腺炎193个月内溃疡性胃肠疾病20动脉瘤、动脉畸形21严重的肝脏疾病22过去10天内有大手术或严重创伤23溶栓剂过敏溶栓操作流程排除低血糖确证发病时间评价神经功能缺损评价卒中发病前残疾状况急诊CT开放肘正中IV通道–血化验(FBC,Clotting,glu)有无特殊药物治疗–如华法林患者体重(实测/估计)初步评价化验（血常规＋凝血功能＋生化）检查溶栓前评估包括：血压?mmHg；

NIHSS评分？核查有无溶栓禁忌向患者及家属交代病情，签知情同意r-tPA

r-tPA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。根据体重计算总剂量。将总剂量的10％，在注射器内混匀，缓慢静推，持续一分钟以上。将剩余的90％加入液体，以输液泵静点，持续1小时。记录输注开始及结束时间。尿激酶尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30min，Ⅱ级引荐，B级证据）。一般处理密切监测BP最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管最初24h尽量避免下鼻饲管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制剂溶栓期间–密切监测神经功能状态,BP,HR测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h24h后每天神经系统检查卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查CTrtPA输注结束后严格卧床24hrtPA输注结束24h后重复CT检查24h内不使用静脉肝素和阿司匹林，24h后重复CT没有发现出血，可以开始使用肝素和/或阿司匹林用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素输注过程中注意事项：出现下列情况，停止输注:过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀神经功能恶化

：意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）病情加重（NIHSS增加

>4points）BP>185/110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血- 胃肠道或腹腔内出血等不可合并的药物

禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物

溶栓后病情加重-可能的病因：颅内出血- 出血转化或远隔部位出血脑梗塞复发原发卒中进展癫痫发作低血压败血症/感染中毒性休克低血糖脑水肿

出血的处理原则静脉/动脉穿刺点-压迫止血↑BP–颅内出血

↓BP,伴休克–胃肠道/腹腔内出血输血，凝血功能检查，神经外科会诊纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗症状性ICH可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物；

1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）。

请神经外科或血液科会诊CT随诊神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置

高血糖的处理20-50%患者可并发高血糖高血糖与卒中进展高度相关，与溶栓后发生sICH显著相关血糖增高不利于缺血脑组织的恢复，应尽可能避免静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/l以下高血压处理

溶栓前的处理

若SBP>180或DBP>1051拉贝洛尔10-20mg,IV,>1-2分钟。可重复一次。2给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍>180/105mmHg，可重复一次（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。

如果血压降不到理想水平（DBP≤180或SBP≤105），则不能使用rtPA溶栓高血压处理溶栓过程中和溶栓后的处理

——维持血压低于180/105mmHg

如果发现2次或持续性收缩压>180mmHg或舒张压>105mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则：1给予拉贝洛尔10mg静推，持续1－2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、>1度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50，则应避免使用拉贝洛尔）。如果血压仍>180/105mmHg，可每10－15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。高血压处理2给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍>180/105mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。高血压处理

如果初始血压>230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始收缩压>140mmHg，则：以0.5µg/kg/min开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10µg/kg/min，以控制血压<180/105。并考虑持续性血压监测。低血压/过敏反应ABC处理原则放在首位肾上腺素治疗：舌或唇部的血管源性水肿，严重的低血压扩容治疗- 维持收缩压