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99年度居家身心障碾者用甯祷助申It表(上半年)收件日期:年月日/收件人:申^者:口他人口凰震,罩位:申^者:口他人口凰震,罩位:祷助期:99年1月〜99年6月基本资料愿检附文件姓名身分者登字虢身心障^^别等级耳第格重看舌瑞储各人手檄居住地址口身心障为疑手册影本(有效期限内)口翳事事棠人员^立之关今断萦登明影本(限定雨年内^立,自主明需使用呼吸器、氧氧裂造檄、咳嗽檄等言殳儒)口欲申弓青^^之照片(本工耻堇需首次申^日寺检附)口存摺封面影本(限申铸~本人之,限户,以「垂R局」存簿幔虢悬佳)申睛•襁助项目^依祭状况勾邃(可^邃):口呼吸器口氧氧裂造檄口血氧签测倭口咳嗽(痰)檄□抽痰檄骞核结果(此糊由塞核人具填嘉)□不通遇,原因:口通谩,祷助项目如下(每度才甫助3元):□呼吸器口氧氟裂造械□血氧整.洌"羲口咳嗽(痰)檄口抽痰檄每月捕助64度x6他月x3元二1,152元每月捕助238度x6他月x3元=4,284元每月]甫助22度x6值I月x3元=396元□呼吸器口氧氟裂造械□血氧整.洌"羲口咳嗽(痰)檄口抽痰檄每月捕助2度x6他月x3元=36元每月捕助6度x6他月x3元二108元祷助金言十:元骞核日期:年月日

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