2022年医学专题-紧张性头痛与神经阻滞

紧张性头痛与神经(shénjīng)阻滞第一页，共五十一页。头痛(tóutòng)的分类原发性头痛目前无法找到头痛病源每种原发性头痛就是一种疾病（Disorder）继发性头痛头痛是由某种疾病导致的一种症状(zhèngzhuàng)疾病与头痛存在因果关系第一部分：原发性头痛1．偏头痛2．紧张型头痛3．三叉自主神经性头痛（丛集性头痛）4．其他原发性头痛第二部分：继发性头痛5．缘于头颈部损伤的头痛6．缘于头颈部血管病变的头痛7．缘于非血管性颅内疾病的头痛8．缘于某一物质或某一物质戒断的头痛9．缘于感染的头痛10．缘于内环境紊乱的头痛11．缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、

口或其他头颈部结构病变的头面痛12．缘于精神疾病的头痛第三部分

：痛性脑神经病、其他面部疼痛和其他类头痛13．痛性脑神经病和其他面部疼痛14．其他类头痛第二页，共五十一页。紧张(jǐnzhāng)型头痛描述:典型的头痛(tóutòng)为双侧性、轻到中度的压迫性或紧箍样、持续数分钟到数天。一般躯体活动不会加重疼痛，但可有畏光或畏声。2.1偶发阵发性紧张型头痛2.2频繁阵发性紧张型头痛2.3慢性紧张型头痛第三页，共五十一页。2.1偶发发阵发性紧张(jǐnzhāng)型头痛A.至少有十次能符合标准B-D之发作，且发作平均每月＜1日（每年＜12日）B.头痛持续30分钟至7日C.头痛至少具下列二项特征：1.双侧2.压迫/紧张性（非搏动性）3.程度轻或中度4.不因日常活动如走路或爬楼梯而加剧D.下列两项皆符合：

1.无恶心或呕吐（可有食欲不振）2.最多只有畏光或怕吵其中一项症状

E.没有另一个ＩＣＨＤ-３的头痛疾患(jíhuàn)诊断能更好地解释第四页，共五十一页。

2.1偶发阵发性紧张(jǐnzhāng)型头痛2.1.1伴颅周压痛的偶发阵发性紧张型头痛Ａ.发作符合偶发阵发性紧张型头痛的诊断标准Ｂ.触诊(chùzhěn)加重颅周痛

2.1.2不伴颅周压痛的偶发阵发性紧张型头痛Ａ.发作符合偶发阵发性紧张型头痛的诊断标准Ｂ.触诊不会增加颅周痛第五页，共五十一页。2.2频繁(pínfán)阵发性紧张型头痛Ａ.至少１０次符合标准Ｂ-Ｄ的发作，平均每月１～１４ｄ，超过３个月（每年≥１２ｄ，但＜１８０ｄ）Ｂ.持续３０ｍｉｎ～７ｄＣ.下列４项特征中至少有２项：①双侧分布；②性质为压迫性或紧箍性（非搏动性）；③轻到中度程度；④走路或登楼等一般躯体(qūtǐ)活动不会加重头痛Ｄ.符合以下２项：①无恶心或呕吐；②畏光或畏声中不超过１个Ｅ.没有另一个ＩＣＨＤ-３的头痛疾患诊断能更好地解释第六页，共五十一页。2.2频繁阵发性紧张(jǐnzhāng)型头痛2.2.1伴颅周压痛的频繁阵发性紧张型头痛Ａ.发作符合(fúhé)２.２频繁阵发性紧张型头痛的诊断标准Ｂ.触诊加重颅周痛2.2.2不伴颅周压痛的频发性紧张型头痛Ａ.发作符合２.２频发性紧张型头痛的诊断标准Ｂ.触诊不加重颅周痛第七页，共五十一页。2.3慢性紧张(jǐnzhāng)型头痛Ａ.头痛符合诊断标准Ｂ-Ｄ，平均每月≥15ｄ(每年(měinián)≥180d）3个月以上Ｂ.持续数小时或数天或持续不断Ｃ.下列4项特征中至少2项：①双侧分布；②性质为压迫性或紧箍性（非搏动性）；③程度轻到中度；④走路或登楼等一般躯体活动不会加重头痛Ｄ.符合以下２项：①无恶心或呕吐；②畏光或畏声中不超过１个Ｅ.没有另一个ＩＣＨＤ-３的头痛疾患诊断能更好地解释第八页，共五十一页。2.3慢性紧张(jǐnzhāng)型头痛2.3.1伴颅周压痛的慢性紧张型头痛Ａ.头痛符合(fúhé)２.３慢性紧张型头痛的诊断标准Ｂ.触诊加重颅周痛2.3.2不伴颅周压痛的慢性紧张型头痛Ａ.头痛符合２.３慢性紧张型头痛的诊断标准Ｂ.触诊不加重颅周痛第九页，共五十一页。各型紧张(jǐnzhāng)型头痛的分型项目偶发性紧张型头痛频发性紧张型头痛慢性紧张型头痛频率A.每月发作<1d,至少发作10次以上(每年<12d)A.每月发作≥1d,但<15d,至少发作10次以上(每年≥12d但<180d),至少3个月以上A.每月发作≥15d,(每年≥180d),3个月以上持续时间B.30min至7dB.30min至7dB.数小时或呈持续性不缓解头痛性质C.至少符合下列特点中的2条(1)双侧头痛;(2)性质为压迫性或紧箍样(非搏动性);(3)轻至中度头痛;(4)日常活动如行走或爬楼不加重头痛其他D.符合以下2条:(1)无恶心和呕吐，但可以有厌食;(2)畏光或畏声(两项中不超过一项)E.不能归因于其他疾病10第十页，共五十一页。2.4很可能(kěnéng)的紧张型头痛2.4.1很可能的偶发阵发性紧张型头痛Ａ.除1项外，1次或更多的头痛发作符合２.１偶发阵发性紧张型头痛诊断(zhěnduàn)标准Ａ-Ｄ的全部Ｂ.不符合ＩＣＨＤ-３中其他头痛疾患的诊断标准Ｃ.没有另一个ＩＣＨＤ-３的头痛疾患诊断能更好地解释

2.4.2很可能的频繁阵发性紧张型头痛A.除１项外，头痛发作符合２.２频繁阵发性紧张型头痛诊断标准Ａ-Ｄ的全部Ｂ.不符合ＩＣＨＤ-３其他头痛疾患的诊断标准Ｃ.没有另一个ＩＣＨＤ-３的头痛疾患诊断能更好地解释第十一页，共五十一页。2.4很可能(kěnéng)的紧张型头痛2.4.3很可能的慢性紧张型头痛Ａ.除１项外，头痛发作符合２.３慢性紧张型头痛诊断标准Ａ-Ｄ的标准Ｂ.不符合ＩＣＨＤ-３其他(qítā)头痛疾患的诊断标准Ｃ.没有另一个ＩＣＨＤ-３的头痛疾患诊断能更好地解释第十二页，共五十一页。紧张(jǐnzhāng)型头痛紧张型头痛是临床上最为常见的原发性头痛，表现为慢性头部紧束样或压迫性疼痛，通常为双侧头痛，起病时可能与心理应激有关，转为慢性形式后心理因素的影响可以(kěyǐ)不明显。国外报道患病率约为20~30%（偏头痛约12%）。其命名过去比较混乱，又称肌肉收缩性头痛、心因性头痛、紧张性头痛、心因性肌源性头痛、应激性头痛、原发性头痛、特发性头痛。1988年国际头痛学会将其确定为紧张型头痛(tention-typeheadache)13第十三页，共五十一页。病因和发病(fābìng)机理

紧张型头痛的病因和发病机理仍不完全清楚。目前认为社会心理压力、焦虑、抑郁、精神因素、肌肉紧张、滥用止痛药物等与其发病有关(yǒuguān)，许多病人可能在某次焦虑、紧张、抑郁等反应后出现头痛，以后转为慢性头痛。第十四页，共五十一页。诱发(yòufā)因素心理因素：如抑郁、焦虑、疲劳、单调等所致神经功能紊乱躯体因素：长期质器性疾病所致，治愈即好外界环境因素：工作环境，人际关系等，脱离即好痛觉中枢受损：使脑对疼痛出现超敏性，即痛阈下降，易引起头痛神经递质紊乱：即此类患者的血5-HT降低和内腓肽较高。通过纠正脑内5-HT含量治疗头痛肌肉紧张：头颈部长期固定于某一位置。颅周发紧，且有压痛，缓弛肌肉好转感染因素：可能与EB病毒、腺病毒、带状疱疹病毒、沙门(shāmén)菌、弓形体虫等的感染第十五页，共五十一页。发病(fābìng)机制紧张(jǐnzhāng)型头痛的发病机理仍不清楚！周围(zhōuwéi)性发病机制

中枢性发病机制第十六页，共五十一页。周围性发病(fābìng)机制-肌筋膜痛综合症85%肌紧张型头痛(tóutòng)患者具有肌筋膜触发点；触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限；刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛；第十七页，共五十一页。18肌筋膜(jīnmó)触发点的牵涉痛区头夹肌上斜方肌枕骨(zhěngǔ)下肌胸锁乳突(rǔtū)肌半棘肌颞肌颈夹肌CFernandez-de-las-Penasetal,Myofascialtriggerpointsandsensitization:anupdatedpainmodelfortension-typeheadache,Cephalagia2007;27:383-393第十八页，共五十一页。发病(fābìng)机制中枢机制：中枢的疼痛调节整合功能异常，内源性疼痛抑制系统受损，和/或大脑皮层功能减弱，痛觉感受增强。中枢痛觉控制(kòngzhì)通路如内源性阿片系统和5-HT代谢系统存在缺陷。慢性头痛患者的痛阈减低，疼痛敏感性增强。19第十九页，共五十一页。临床表现

本病多在2O岁左右起病，疼痛位于双侧枕颈部、额颞部或全头，表现为胀痛，头部压迫感或紧箍感，呈发作性或持续性，病程数日至数年不等。疼痛部位肌肉可有触痛或压痛，有时出现头发(tóufa)牵拉性痛。头颈背肌僵硬感。大多数病人伴有焦虑、抑郁、失眠等症状。第二十页，共五十一页。促发和加重(jiāzhòng)因素紧张抑郁或焦虑睡眠(shuìmián)不足或过度睡眠(shuìmián)不吃饭姿势不正确激素改变（绝经，怀孕，月经，用激素）第二十一页，共五十一页。诊断(zhěnduàn)

2.1偶发(ǒufā)阵发性紧张型头痛2.2频繁阵发性紧张型头痛2.3慢性紧张型头痛第二十二页，共五十一页。鉴别(jiànbié)诊断第二十三页，共五十一页。颈椎(jǐngzhuī)性头痛本病多见于中老年人；常为颈枕部发作性头痛，头颈转动或前屈后仰时易诱发，可伴眩晕、肩臂麻木或疼痛；体格检查发现颈部活动受限，颈椎旁压痛；x线颈椎正侧位、斜位片可见骨质增生，颈椎间孔狭窄等。颈椎磁共振检查(jiǎnchá)可发现颈椎间盘脱出。第二十四页，共五十一页。枕神经痛疼痛(téngtòng)可为一侧或双侧枕及上颈部阵发或持续性疼痛(téngtòng)，有时可扩展至乳突后；疼痛较浅表，剧烈呈电击样或烧灼样，过伸过屈时常伴颈肩部痛或一侧肢体麻木疼痛；枕神经出口处有压痛点。临床(línchuánɡ)特征第二十五页，共五十一页。后颅窝肿瘤(zhǒngliú)本病因肿瘤(zhǒngliú)压迫或水肿牵拉小脑幕，可导致后枕部疼痛；开始表现为间歇性钝痛，以后发展为持续性剧痛；常伴颅内压增高的表现如喷射状呕吐。视乳头水肿等，通过头颅CT或磁共振可确诊。第二十六页，共五十一页。低颅压性头痛(tóutòng)病因：血管舒缩障碍，腰穿，颅脑手术，全身脱水低血压，脑膜脑炎等CSF分泌减少。发生机制：CSF分泌减少—颅压低—脑组织移位下沉--颅内痛敏结构牵张。临床表现：各种年龄，多见于体弱女性，枕、额部多见，缓慢加重的轻-中度钝痛或搏动样疼痛。常伴恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊。与体位变化关系明显，立位加重、卧位减轻或消失。多在变换体位后15分钟内出现。腰穿脑脊液压力<70mmH20MRI增强成像可见(kějiàn)脑膜强化。第二十七页，共五十一页。低颅压性头痛(tóutòng)自发性低颅压患者的脑膜强化(qiánghuà)！（T1WI增强成像）第二十八页，共五十一页。丛集(cóngjí)性头痛病因及发病机制：病因不明，可能与下丘脑功能障碍有关(yǒuguān);年龄与性别：20-50岁发病、男性居多;头痛部位及特点：一侧眶上、眶周为主的突发性剧烈头痛。每日发作1-2次，每次持续30-180分钟;伴随症状：痛侧流涕、面部出汗、眼睑水肿、结膜充血、流泪和Horner征。可夜间发作。第二十九页，共五十一页。其他(qítā)导致头痛的疾病颅内血管病变(bìngbiàn)：如颅内动脉瘤、血管畸形及蛛网膜下腔出血等；眼睛病变继发头痛：如青光眼等。第三十页，共五十一页。TTH与偏头痛的区别(qūbié)发作性TTH和发作性偏头痛很难区别鉴别的关键：残疾体力(tǐlì)活动会加重症状恶心畏光不用考虑肌肉紧张颈痛和/或肩痛这些症状偏头痛和TTH都有第三十一页，共五十一页。药物滥用性头痛(tóutòng)（MOH）药物过度使用导致发作性TTH慢性化麦角胺，曲坦类和止痛剂会导致MOH以下情况定义为过度使用：治疗(zhìliáo)天数>10天/月单用止痛药≥15天/月第三十二页，共五十一页。

药物滥用遇到以下情况应考虑(kǎolǜ)药物过量：开始头痛缓解后头痛持续性加重停用药物后头痛减轻阿司匹林（每周>45g）吗啡制剂>2次/周第三十三页，共五十一页。药物滥用性头痛的诊断(zhěnduàn)标准A头痛发作在符合C和D的前提下≥15天/月B规律地过度使用用于治疗(zhìliáo)急性或症状性头痛的药物>3月C药物过度使用期间头痛继续进展或加重D停用过度使用的药物2月后头痛恢复到用药前或改善第三十四页，共五十一页。窦性头痛(tóutòng)

丛集性头痛

紧张性头痛

偏头痛头痛的鉴别(jiànbié)诊断几种头痛的疼痛(téngtòng)部位第三十五页，共五十一页。常见(chánɡjiàn)的原发性头痛发作鉴别

偏头痛性头痛发作紧张型头痛发作丛集性头痛发作时间特点头痛持续4～72小时头痛持续30分钟到7天头痛持续15～180分钟发作隔天一次到每日8次头痛特征至少有下列中的2项特征至少有下列中的2项特征1.单侧性1.双侧性单侧眶部、眶上和/或颞部2.搏动性2.压迫/紧缩（非搏动）性3.中或重度疼痛3.轻度或中度重度或极重度疼痛4.走路、爬楼等日常体力活动会加重头痛或头痛时避免此类活动4.不因走路、爬楼等日常体力活动而加重伴随症状至少符合下列1项符合下列2项至少有下列1项1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声1.无恶心或呕吐（可有食欲不振）2.无畏光或畏声，或仅有其中之一1.同侧结膜充血和/或流泪；2.同侧鼻塞和/或流涕；3.同侧眼睑水肿；4.同侧额面部出汗；5.同侧瞳孔缩小及/或睑下垂6.躁动或感觉不安第三十六页，共五十一页。

紧张(jǐnzhāng)型头痛的治疗

第三十七页，共五十一页。TTH的治疗(zhìliáo)止痛剂NSAIDS抗焦虑药肌松剂抗抑郁药非药物(yàowù)治疗第三十八页，共五十一页。紧张(jǐnzhāng)型头痛的治疗Manaka:StridesofMedicine,158,13,839(1991)推拿、按摩针灸洗浴体操(tǐcāo)

(治疗头痛、肩强直)运动紧压焦压张力虑抑止痛剂肌肉(jīròu)松弛剂抗焦虑剂抗抑郁剂解决社会问题和压力心理治疗药物治疗理疗颅周肌肉高张力头痛第三十九页，共五十一页。神经阻滞疗法

神经阻滞疗法用于头痛(tóutòng)急性期效果良好，配合药物能迅速缓解头痛(tóutòng)。

第四十页，共五十一页。星状神经节阻滞

1解剖与定位由C7、C8与T1交感神经节融合而成，位于C7~T1横突与弓根移行部前方筋膜内，呈卵圆形，大小约为1×2×0.8cm。其节后神经纤维(shénjīnɡxiānwéi)几乎分布所有头颈、颅内、上肢以及胸腔脏器。第四十一页，共五十一页。第四十二页，共五十一页。

2操作方法

有多种方法，最常用的为前入法即气管旁接近法。患者取仰卧位，头正中后仰。消毒后，一手食指指尖将气管和食道推向内侧，而将胸锁乳突肌和颈鞘推向外侧，于胸锁关节上两横指处，将食指指腹下压，可及骨质感，即为C6横突基部，用5号长齿科针垂直(chuízhí)进针，直抵骨质后，后退1-2mm后，回吸无血/液即可注药。第四十三页，共五十一页。枕大神经

由第2颈神经后支构成的混合神经，主要(zhǔyào)为感觉性，小部分为运动性，支配枕部至颅顶部皮肤的知觉枕小神经

由第2、3颈神经前支构成的感觉神经，在胸锁乳突肌后缘穿出至皮下，继而上行分布于枕外侧、