疾病相关的患者体位管理

疾病相关的患者体位管理定义：1.颈椎骨折引起的颈髓损伤，是脊柱骨折最严重的并发症在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍。颈椎骨折并发颈髓损伤后，呼吸功能常受到影响，呼吸自主节律和深度不能控制。患者多数存在呼吸肌麻痹、无力的症状，且呼吸道分泌物增多，易潴留，而医院获得性肺炎感染的风险较大。颅内压(ICP)与脑灌注压增高是高血压脑出血常见的病理综合征，持续增高的颅内压能够降低大脑的血流量，导致病人出现脑供血不足，诱发呼吸循环衰竭、脑疝等二次损伤严重情况下可危及病人的生命。护理干预可对颅内压与脑灌注压产生积极作用，可降低大脑二次损伤率。体位因素是临床护理干预中引起颅内压与脑灌注压变化的常见原因，不正常的体位变动不但影响病人颇内静脉的血液回流，进而使脑血容量发生变化，同时还对脑脊液引流产生影响。临床颅内压增高病人通常会采取头高足低位，将床头抬高30°，避免过高或过低，而导致致残率及死亡率增高。目的：1.保持颈椎的稳定性，是头，颈，脊椎保持自然中立位，防止颈髓损伤。避免导致手术失败，甚至是呼吸困难，窒息死亡等并发症的发生。避免颅内压增高，同时也降低了降颅压药物的过渡使用。避免脑脊液引流过度。降低手术部位及肺部感染的发生率。方法：1.颈椎患者体位护理对于颈椎骨折并发脊髓损伤患者，由于脊柱的稳定性已经丧失，在搬运和护理患者时要保证脊柱的稳定性，以免加重脊髓损伤。合理固定后方可搬运患者，术后带好颈托搬运患者，要求保持颈部中立位，由专人保护头颈部，使头颈与躯干在同一水平。卧床时的体位:为了防止胃内容物返流引起吸入性肺炎，床头抬高15〜20cm，头部及枕部垫枕垫，头炳侧沙袋固定，保持头部的有效牵引，防止脱落;给患者翻身时保证头部牵引，应注意头颈胸呈一轴线，避免加重颈髓损伤;应定期观察四肢感觉和活动情况。2.去骨瓣减压患者体位管理：1.读取ICP数值时应该保持固定体位，因为不同床头位置会影响ICP数值，常将床头抬高15-30。，目的是为利于颅内血和脑脊液静脉回流，减轻脑水肿，减少颅内血容量和降低ICP，减轻头疼。当床头超过30。时，脑灌注压并不上升，反而明显下降。2.保持引流管固定且通畅，避免发生扭曲。引流管开口处要高于侧脑室平面10cm左右，密切观察引流液的颜色以及引流速度等，保障每天不超过500mL，定时挤压引流管，防止血块堵塞引流管，如果出现引流不畅或者血块堵塞时严谨挤捏引流管。切勿调整引流袋高度，避免引起患者不适。一定要防止出现逆行性感染，避免引流管连接处发生漏液，防止引流管外口与引流瓶内液体进行接触。文献总结：1.颈椎骨折引起的颈髓损伤，是脊柱骨折最严重的并发症，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍。颈椎骨折并发颈髓损伤后，呼吸功能常受到影响，呼吸自主节律和气管深度不能控制。患者多数存在呼吸肌麻痹、无力的症状，且呼吸道分泌物增多，易潴留，而医院获得性肺炎感染的风险较大。科学的呼吸道管理是提高患者生存率的重要因素，因此呼吸道的护理不容忽视。本科自2014年8月〜2017年12月收治颈椎稳定骨折并发脊髓损伤行手术患者35例，现将护理总结如下：1.1体位护理对于颈椎骨折并发脊髓损伤患者，由于脊柱的稳定性已经丧失，在搬运和护理患者时要保证脊柱的稳定性，以免加重脊髓损伤。合理固定后方可搬运患者，术后带好颈托搬运患者，要求保持颈部中立位，由专人保护头颈部，使头颈与躯干在同一水平。卧床时的体位:为了防止胃内容物返流引起吸入性肺炎，床头抬高15〜20cm，头部及枕部垫枕垫，头两侧沙袋固定，保持头部的有效卒引，防止脱落;给患者翻身时保证头部牵引，应注意头颈胸呈一轴线，避免加重颈髓损伤;应定期观察四肢感觉和活动情况。2.2心理护理颈髓损伤患者会出现损伤平面脊髓功能（运动、感觉、反射笥障碍，使患者的心理处于高度应激状态:或是容易惊慌失措、烦躁不安;或是表情木然，少言寡语，对于医护人员的救治无动于衷。在救治过程中，要注重心理护理方面的工作，运用语言安慰和鼓励患者，认真做好人院宣教工作，用扎实的医学理论知识基础和娴熟的医疗操作技术，使患者获得安全感，帮助患者克服情绪休克期，增强患者积极配合治疗的信心积极面对现实。良好的心理护理不仅有助于患者的病情稳定，也为以后的康复训练打下基础。2.3保持呼畋道通畅，及时有效排痰密切观察病情，密切监测体温、呼吸、脉搏、血压、心率和血氧饱和度变化。因为颈髓损伤患者早期死亡最常见的原因是呼吸系统并发症，应时刻注意血氧饱和度的变化。发现患者出现呼吸困难时，应查看患者口腔内有无分泌物或者是呕吐物堵塞呼吸道，立即清除呼吸道分泌物并使用简易呼吸气仪器辅助呼吸；如果血氧饱和度持续走低，则需紧急建立人工气道，采用气管插管或气管切开。应观察患者的呼吸状况，如出现憋气、声音嘶哑、呼吸表浅提示喉头水肿可能，应及时作相应处理。定时观察创口敷料的渗血情况，一且发现血肿压迫，应及时清除血肿。观察引流液的量、色以及性质，保持引流通畅。术后48小时内应特别注意颈椎术后早期突发神经功能恶化，特别是术后6小时内2。一旦发现恶化应及时通知医生进行处置，必要时再次急诊手术。充分湿化气道，应及时有效的清理呼吸道分泌物，采用翻身叩背的方式鼓励患者咳嗽协助排痰；不能自行咳痰的患者，经药物超声雾化吸入后给予吸痰处理。在呼吸道^畅和痰液基本排出的情况下可雾化吸人药物，稀释痰液有利于促进痰液排出，预防肺部感染。2.4颈椎损伤需气管切开患者的护理：（1）保持适宜的病房环境尽量安排在单间病房观察治疗，限制家属探视。病房内温度保持在22°C左右，湿度保持在60%-70%。每天进行紫外线消毒2次，每次30min。（2）保持气道通畅，持续气道湿化鼓励患者咳嗽，每2小时翻身拍背;保持气道湿化;按需吸痰。气管切开增加了肺部感染［2的儿率，易造成气管粘膜干燥，分泌物粘稠形成痰栓。应在气管切开处覆盖湿的无菌纱布，定时进行气道湿化，以减轻呼吸［3道水肿、稀释痰液，使痰液顺利吸出。此外，还应根据医嘱给予超声雾化吸入，一般6〜8次/天。（3）预防吸入性肺炎和呼吸机相关性肺炎是最常见和最危除的医院内感染之一，进行有步骤并且规范化地进行口腔护理可减少呼吸机相关性肺炎的发生率，采用15〜30°半卧位可减少于呼吸机相关性的肺炎发生率，雾化吸入药物可预防感染。小结：本组患者在一系列积极有序的护理管理下，未发生相关并发症。呼吸衰竭和肺部感染是颈椎骨折伴脊髓损伤的最严重的并发症，也是导致患者死亡的重要原因。因此颈髓损伤的呼吸道护理尤为重要。医务人员需熟练掌吸痰，气管插管，气管切开等基本技术，提高护士阻止呼吸相关性肺炎发生方面的知识，进行呼吸相关性肺炎方面知识的相关培训加强心理辅导，使患者保持良好的心态，利于患者的恢复;提高患者的生活技能，患者损伤后期容易怀疑自我，对家人产生过度的依赖，从对家人的依赖中独立出来是患者恢复能力的关键。这种长期的治疗护理过程需要医务人员、患者及其家属的配合，以促进呼吸系统的功能恢复，减少并发症。通过颈椎的减压、稳定手术，可阻止颈损伤平面上升，并使患者头颈和具有残存神经功能的肢体能够进行积极的主动、被动运动，有助于改善患者的肺通气。院前急救和术前、术后护理都必须时刻注意呼吸道的管理，保持呼吸道的通畅，术后的康复训练中也要加强呼吸肌的功能恢复，从而最大程度地降低呼吸道并发症的发生率，提高颈段脊髓损伤患者的生存率。2.目前由于各种因素的影响，我国高血压脑出血患病及检出人数逐年增加。手术作为高血压脑出血的主要治疗方法，能有效降低病人的死亡率。但是术后很多病人可发生颅内压与脑灌注压增高，导致致残率增高。颅内压(ICP)与脑灌注压增高是高血压脑出血常见的病理综合征，持续增高的颅内压能够降低大脑的血流量，导致病人出现脑供血不足，诱发呼吸循环衰竭、脑疝等二次损伤，严重情况下可危及病人的生命^。护理干预可对颅内压与脑灌注压产生积极作用，可降低大脑二次损伤率。体位因素是临床护理干预中引起颅内压与脑灌注压变化的常见原因，不正常的体位变动不但影响病人颅内静脉的血液回流，进而使脑血容量发生变化，同时还对脑脊液引流产生影响。临床颅内压增高病人通常会采取头高足低位，将床头抬高30°，避免过高或过低。对颅内静脉血流产生影响，但高血压脑出血术后病人的最佳体位目前尚无定论。本研究探讨了体位变化对高血压脑出血术后病人颅内压和脑灌注压的影响现报道如下。对象与方法：研究对象选取2012年8月2016年12月在我院接受治疗的高血压脑出血病人66例。纳入标准符合高血压脑出血的诊断标准，具有手术适应证;年龄20岁〜80岁;获得医院伦理委员会审批，并经病人同意。排除标准:孕妇及哺乳期病人;合并心、肺、肝、肾等脏器功能不全;精神疾病病人;恶性肿瘤病人。依据随机数字表方法将病人分成对照组和观察组，每组33例，两组病人性别、年龄、格拉斯哥评分(GCS)、受伤至手术时间、体重指数等差异均无统计学意义。观察指标:①颅内压和脑灌注压测定:所有病人在开骨瓣时与清除血肿后进行颅内压和脑灌注压的测定与记录。②临床疗效于术后第14天评定。显效:症状、体征明显好转，颇内压比术前下降N75%;有效:症状、体征减轻，颅内压比术前降低506〜749%6;无效:未达到上述标准或恶化。(显效例数十有效例数)/总例数X1006=总有效率。③神经功能变化:采用美国国立卫生研究院的卒中量表(NIHSS)评价病人神经功能的恢复情况，详细记录术前与术后第14天的NIHSS评分。讨论：目前我国的高血压脑出血患病人数不断增加，虽然病人生存率有了明显提高，但是致残率一直居高不下。在高血压脑出血术后病人中，多存在颅内压与脑灌注压升高情况，可导致病人出现脑移位、脑膨出等情况，严重影响病人的身心健康。临床研究证实:高颅内压值与较差的预后存在相关性，特别是正常情况下脑灌注压是由脑血管进行自主调节，当脑损伤时，病人可能丧失该调节机制，造成颅内压异常2。颅内压与脑灌注压监测可以量化、实时、迅速、客观地反映颅内压力变化，是判断预后的有效方法。近年来脑出血术后病人颅内压和脑灌注压，从而提高预后疗效，促进神经功能恢复，有很好的应用价值。体位干预对脑出血病人颅内压的影响被广泛关注，特别是重症脑出血病人的体位变化对颅内血流动力学的改变有重要影响。本研究显示观察组开骨瓣时与清除血肿后颇内压和脑灌注压均明显低于对照组(PV-0.05)。从机制上分析，术中抬高手术床头部30。可使中心静脉压和颈静脉压显著下降，脑脊液会因为流体静力学的作用从而流入到脊髓蛛网膜下隙，使颅内压降低;同时也可以使脑血容量减少，促进脑内静脉血回流，减少颇内血容量和降低颅内压。目前在开颇手术中头位的摆放是在平卧头中位的基础上前屈、左转、右转、后仰等，此体位头颈位置过低，容易促使脑水肿发生。抬高手术床头，可使脑组织轻微回缩，脑静脉系统的血液受挤压而排出增多。本研究显示:在术后第14天观察组总有效率达97.06,对照组有效率达81.86，观察组明显高于对照组(P〜0・05)。尤其是脑室引流病人，床位抬高30°不但能够确保脑灌注压，而且可以使颅内压得到有效降低，还能较好地避免低血压和脑供血不足等不良后果的发生明。以往已有研究显示对脑出血病