妇产科学-子宫内膜癌

子宫内膜癌(Endometrialcarcinoma)重点：

①子宫内膜癌的临床表现及诊断

②手术病理分期(surgicalpathologicstaging)

③治疗原则

④子宫内膜癌发病高危因素

难点：

治疗与分期

提问：宫颈癌病人：临床检查发现宫颈菜花样赘生物，直径3厘米，癌灶局限于宫颈，但术中发现双侧闭孔淋巴结转移，该病人临床分期为？如何称呼病人？overalllearningoutcomesofmedicalcurriculum醫學院的綜合預期學習成果•Delivereffectiveandholisticcaretopatients對病人提供有效及全面的關懷•Communicateeffectively,compassionatelyandwithrespectfulattitudetopatients有效溝通，對病人的態度保持積極和尊重•Makedecisionsrationallyandethicallywhenfacedwithconflictingchoices在抉擇時作理性和合符操守的決定•Criticallyappraiseavailableevidencesothattheycanapplythebesttreatmenttopatients以批判性的思維處理已知的數據，方能作出最好的治療•Havetheskillsforlife-longlearninginordertoequipthemselveswiththenewknowledgerequired培養終身學習的技巧，為學習新知識做好準備技能的训练Skillspanel•低年级：沟通技巧；国际驾驶执照；科学论文写作技巧Junioryears:communicationskills,internationaldrivinglicense,literatureskills•高年级：循证医学在内科和外科的学习中的应用Senioryears:Evidencebasedmedicineintutorialsinmedicineandsurgery好医生的标准

1、一个好医生应了解疾病的发病机制和病理生理，并能应用这些知识解决临床问题。

2、一个好医生应该通过经常阅读文献，追踪近30～40年及至医学最新进展，以此奠定自己坚实的医学知识基础。

3、一个好医生应从所有渠道尽可能获得最多的资料，如患者、家属的记录。

4、一个好医生应对偶然听到的患者某些既往病史进行质疑。

5、一个好医生应具备良好的临床技能。

6、一个好医生应就特殊目的进行特殊检查。

7、一个好医生总是在寻找新的线索。

8、即使患者疾病病因明显，一个好医生仍需寻找患者有无其他问题。

9、一个好医生应注重细节。

10、一个好医生应注重全部临床表现，而不仅仅是脱离整体的某个细节。

11、一个好医生能就患者的问题形成的最初临床印象进行再评价。

12、一个好医生在诊断或治疗存在疑问时，能够向其他医生请教。

13、一个好医生应随时监控患者的治疗情况，评价治疗是否恰当，进行及时修正。14、一个好医生能够将来自患者的病史、体格检查结果与实验室检查资料汇总，并进行整体思考。

15、一个好医生应清楚、准确地记录临床诊疗活动。

16、一个好医生应是一个教育家，应对患者及家属进行宣教。

17、一个好医生应清楚其治疗方案潜在利弊、并发症以及不良反应。

18、一个好医生在讨论患者的检查结果或对患者进行治疗前应确保患者完全清楚这些检查或治疗能够解决问题。

19、一个好医生与患者及其家属谈论病情预后时，应温和、乐观而又不偏离实际。

20、一个好医生在采集病史时，应让患者讲述病情的发生发展过程。

21、一个好医生知道其治疗计划是否有治病效力，还是临时的姑息手段。

22、一个好医生知道应使患者知晓自己存在的特殊问题，病情有轻有重，多数居中。

23、一个好医生应做到与患者交谈而非训话。

24、一个好医生，当告之患者几种不同治疗方案时，不可要求患者一定选择要实施的方案，要尊重患者的决定。

25、最后，如果对患者以后的临床评估与最初诊断不相符，一个好医生应做到不怕推翻自己的诊断。月经？Endometrialcarcinoma

指发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%。

About39,300newcasesarediagnosedannuallyintheUnitedStates,resultinginmorethan6,600deaths.Itisthefourthmostcommoncancer,rankingbehindbreast,lung,andbowelcancers.75%ofcasesoccurinwomenolderthan50yearsofage.子宫内膜癌可分为两种类型，即所谓二元发病模式。两型子宫内膜癌的临床预防、早期诊断和治疗措施差异较大。Ⅰ型雌激素依赖型（estrogen-dependent)：以子宫内膜样腺癌为代表，与高雌激素血症有关。肿瘤分化好、子宫浅肌层浸润，对孕激素敏感，雌孕激素受体阳性率高。预后好。PTEN基因突变率为30%~50%。患者较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育及绝经延迟。20%的病人有家族史。Ⅱ型非雌激素依赖型（estrogen-independent)：浆液性癌、透明细胞癌等，发病与雌激素无明显关系分化较差，雌孕激素受体多阴性有深肌层浸润倾向。转移率高，预后差。常伴有腹膜广泛种植。浆液性癌发病年龄大，浸润性浆液性癌5年生存率≤25%。最常见p53基因突变。90%以上。一、发病高危因素(riskfactors)：①、肥胖(obesity)BMI≥30为肥胖(WHO)体重超过正常体重的15%者，发生子宫内膜癌危险可增加3倍。肥胖者体内过多的脂肪增加了雌激素的储存；同时过多脂肪细胞有利于雄激素芳香化，使肾上腺分泌的雄烯二酮转化为雌酮而增加体内雌激素含量。另外肥胖者多伴有月经不调及多囊卵巢综合征等.②未孕(nulliparity)

未孕女性缺少受孕后大量孕激素对子宫内膜的保护作用，尤其是排卵障碍者，由于雌激素对子宫内膜的长期作用，可引起子宫内膜增生甚至癌变。在子宫内膜癌患者中，约15%~20%的患者有不育史。③延迟绝经(latemenopause)

≥52岁未绝经者称为延迟绝经。晚绝经者因绝经前期多无排卵而缺少孕激素的对抗，长期的雌激素作用亦可导致子宫内膜增生。

④有关疾病

一些疾病与子宫内膜癌的发生有关。例如糖尿病(diabetesmellitus)患者发生子宫内膜癌的相对危险度为1.2~2.7；

高血压(hypertension)患者发病的相对危险度在1.2~2.1，

其发病机制可能是上述疾病的患者垂体功能紊乱，由此导致代谢异常、垂体促性腺激素分泌失调，致卵巢不排卵、无孕激素作用，使子宫内膜长期处于增生状态。卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤常可分泌雌激素引起绝经后子宫出血及子宫内膜增生，约25%的卵泡膜细胞瘤并发子宫内膜癌。多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrom,PCOS）由于排卵障碍，雌激素持续作用于子宫内膜使之增生。⑤子宫内膜增生

(endometriumhyperplasia)

子宫内膜不典型增生癌变机率为10%-30%。子宫内膜增生(补充内容,详见异常子宫出血)单纯性增生:癌变率1%复杂性增生:癌变率3%不典型增生:癌变率30%11:11:1⑥外源性雌激素的应用

是最值得重视的问题。应用外源性雌激素者，其子宫内膜癌发生的危险性可增加4-8倍。

⑦Tamoxifen

乳腺癌术后患者常辅助应用三苯氧胺。该药是一种合成的抗雌激素制剂,其可与雌激素竞争受体,同时有弱雌激素作用。

研究结果:应用三苯氧胺者可使乳腺癌发生的风险减低49%，但子宫内膜癌的发生风险增加2.53倍。⑧家族遗传因素

(hereditaryfactors):

曾有报道子宫内膜癌有家族遗传倾向。这可能与肿瘤易感基因有关。3%的患者伴遗传性非息肉性结肠癌综合症.其他高危因素还包括多发癌倾向、盆腔放疗及高脂饮食等。

对于存在上述高危因素的患者

应加强随访监测，

及时发现早期及可疑症状，

选择恰当的辅助检查，

以做到早期诊断及治疗。

☻哪些疾病与内膜癌发生有关?1.内膜样腺癌(endometrioid

adenocarcinoma)：80%-90%，

2.腺癌伴鳞状上皮分化：

棘腺癌：伴化生鳞状上皮成分。

腺鳞癌：伴鳞癌成分

二、病理类型(celltypes)3.、乳头状浆液性腺癌3%-4%

（uterinepapillaryserouscarcinoma,UPSC）

4、透明细胞癌(clearcellcarcinoma)≤5%。

5、黏液性腺癌(mucinouscarcinoma)5%

及其少见类型如未分化型三、转移途径(patternsofspread)：

①直接蔓延(directextension)：

输卵管、宫颈、阴道

②淋巴转移(lymphaticmetastasis)：

宫底部→阔韧带上部淋巴管网→骨盆漏斗韧带→腹主动脉旁淋巴结。

子宫角和前壁上部→圆韧带淋巴管→腹股沟淋巴结。

子宫下段或累及宫颈→宫旁、闭孔、髂血管淋巴结后壁癌灶→直肠淋巴结,

前壁癌灶→膀胱淋巴结

10%经淋巴管逆行累及阴道。

③血行转移(hematogenousmetastasis):全身各器官，常见肺、肝、骨转移途径宫颈转移:3%~24%四、手术病理分期（FIGO2014）Ⅰ期:肿瘤局限于子宫体

Ⅰa：无或<1/2肌层浸润

Ⅰb:≥1/2肌层浸润Ⅱ期：肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外扩散。09分期把累及宫颈内膜腺体归入Ⅰ期

Ⅲ：肿瘤局部和（或）区域扩散

Ⅲa:肿瘤累及浆膜层和（或）附件

Ⅲb:阴道和（或）宫旁受累

Ⅲc:盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。

Ⅲc1：盆腔淋巴结阳性

Ⅲc2：腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性*腹水细胞学检查阳性单独报告，并没有改变分期。Ⅳ期：肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移

Ⅳa:肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜

Ⅳb:远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移。（Ⅳ期无变动）五、症状和体征：

症状(symptoms)

：

☺阴道流血(vaginalbleeding)：

绝经后阴道流血(postmenopausaluterinebleeding、

围绝经期月经紊乱(abnormalperimenopausaluterinebleeding)、

40岁以下月经紊乱或月经过多

(menometrorrhagia)☺阴道排液(vaginaldiacharge)；阴道血性或浆液性排液，占25%

☺下腹疼痛(lowerabdominalpain)：宫腔积液或积脓，合并盆腔感染贫血或全身衰竭

Lessthan5%ofthepatientsareasymptomatic.体征(signs)：

早期可无异常发现，

部分病人子宫增大、软。有时见颈管内癌组织脱出。

晚期子宫明显增大子宫活动性差，宫旁组织增厚。浆乳癌可有盆腔包块.

远处转移体征。六、诊断(diagnosis)：

1.病史

有子宫内膜癌高危因素者

有长期雌激素、三苯氧胺应用史者

有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者需提高警惕。

对合并卵巢性索间质肿瘤者要考虑到可同时合并子宫内膜病变2、症状体征

（仔细的盆腔检查）3、超声检查(pelvicultrasound)：子宫大小、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度。

4、分段诊刮（fractionaldilationandcurettage）+病理检查：最有价值最常用，鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌5、宫颈管搔刮细胞学检查：

6、宫颈刮片(CCT)(Only30%-50%ofpatientshaveabnomalPaptestresults)

阴道后穹窿涂片

7、宫腔镜检查(hysteroscopy)：直视下取活检，避免早期癌漏诊。

(Hysteroscopyismoreaccurateinidentifyingpolypandsubmucous

myomasthanendometrialbiopsyorD&Calone)

8、MRI、CT、淋巴造影及CA125测定协助诊断。

阴道流血妇科检查超声检查诊刮或宫腔镜病理结果宫颈赘生物息肉/黏膜下肌瘤宫颈光滑息肉/肌瘤/内膜增生内膜不典型增生癌TCT病史症状查体超声明显病变或绝经后内膜厚度≥5mm绝经后内膜＜5mm诊刮术或宫腔镜检查+内膜活检随访，抗炎治疗阴道流血病理学确诊七、鉴别诊断(differentialdiagnosis)

老年性阴道炎(senilevaginitis)

围绝经期功血(perimenopausaldysfunctionaluteringbleeding)

黏膜下肌瘤或内膜息肉(submucousmyomaorendometriumpolyp)

宫颈管腺癌(endocervicalcarcinoma)

输卵管癌(carcinomaoffallopiantube)八、治疗（treatment)：

根据病人年龄、分期、病理类型、细胞学分级、有无内科合并症制定合适的治疗方案。

原则：

早期手术为主，根据手术—病理分期及是否存在复发高危因素选择术后辅助治疗

晚期手术、放疗、药物（化疗、激素）等综合治疗

1、手术治疗(surgerytherapy)：

首选治疗。目的：进行手术—病理分期，探查病变范围，切除病变子宫和转移病灶

术中常规留取腹水或腹腔冲洗液送检

全面分期手术.

筋膜外子宫切除(extrafascialhysterectomy)及双附件切除，选择性盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。剖视子宫、冰冻切片检查。

透明细胞癌和浆乳癌同时行阑尾和大网膜切除.存在下列因素行盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除:1、G32、高危类型（浆乳癌，透明细胞癌，未分化癌，鳞状细胞癌。

3、肌层浸润≥1/24、癌灶累及宫腔面积超过50%或有峡部受累累及宫颈间质部：

广泛子宫切除术及双侧附件切除

+盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术

(radicalhysterectomyandpelvic/para-aorticlymphadenectomy)，

癌组织常规行雌、孕激素受体检查

术后辅助治疗

晚期病人：

治疗应个体化

肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery）

术后综合治疗。

Ⅳ期：控制盆腔局部病灶的发展，姑息治疗

UPSC按卵巢癌手术范围2、放射治疗(radiotherapy)：

是有效方法之一。

腔内照射或体外照射

（定向放疗：立体定向放射治疗）

单纯放疗用于有手术禁忌或无法切除晚期患者。

术后放疗用于手术无法切除的病灶盆腔可疑转移区、补充手术范围的不足、减少术后复发。

指征：肿瘤低分化、深肌层浸润、特殊类型、淋巴结转移、淋巴血管间隙受累、>Ⅱ期等。

术前放疗很少使用3、药物治疗(medicalmenagement)：

孕激素及抗雌激素制剂用于晚期癌或复发癌、孕激素受体阳性。孕激素高效、大剂量、长期应用（12周）。孕激素与受体结合形成复合物进入癌细胞核，延缓DNA和RNA复制，抑制癌细胞生长。三苯氧胺（他莫昔芬，Tamoxifen)

与雌激素竞争受体，抑制内膜增生；

提高PR含量；大剂量抑制癌细胞有丝分裂。

4、化疗(chemotherapy)

单用有ADM,DDP,CTX,5-FU,MMC,

VP-16,Taxol/Paclitaxel.

联合化疗(combinationchemotherapy)方案：

TC(紫杉醇+卡铂)

CA(CTX+ADM),

PA(DDP+ADM),

PAE(DDP+ADM+VP-16)化疗指征有高危因素的Ⅰ期内膜癌如肿瘤侵犯深肌层、低分化、淋巴管癌栓、浆乳癌及透明细胞癌癌组织累及宫颈及子宫下段子宫外转移如侵犯附件、腹膜、