发热指南-汪运鹏课件

儿童发热的诊断及合理用药

汪运鹏信阳市中心医院儿科目录发热概述

儿童发热的临床评估儿童发热的处理

儿童发热的合理用药

《指南》关于儿童发热的处理建议

发热概述发热的定义

发热是指体温(通常采用腋下测温法)升高超出1天中正常体温波动的上限，儿童腋下测温≥37.5℃。分类：腋温38.5℃以下为低热腋温超过39℃为高热腋温超过40℃为超高热持续发热2周以上为长期发热体温的测量可根据儿童的年龄和病情选用测温的方法：腋下测温法：最常用，最安全、方便，但测量的时间偏长。将消毒的体温表水银头放在儿童腋窝中，上臂紧压腋窝，保持5～10分钟，36～37.5℃为正常。肛门内测温法：测温时间短、准确。儿童取侧卧位，下肢屈曲，将已涂满润滑油的肛表水银头轻轻插入肛门内3～4cm，测温3～5分钟，36.5～37.5℃为正常。1岁以内小儿、不合作的儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法口腔测温法：准确、方便，保持3分钟，37℃为正常。可用于神志清楚且配合的6岁以上儿童，一般不用该法。儿童体温调节的特点中枢神经系统调节功能不成熟（尤其新生儿）体表面积相对大，皮肤汗腺发育不全皮下脂肪较薄，容易散热寒冷时无寒战反应而是靠棕色脂肪的代谢产热体温调节功能不稳定产热散热不平衡体温易波动发热的病因感染性疾病非感染性疾病发热的病因

非感染性疾病：

自身免疫性疾病：So-JIA、系统性红斑狼疮、血管炎肿瘤：白血病、淋巴瘤代谢紊乱：甲状腺功能亢进、重度脱水中枢性发热：某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。高热、无汗是这类发热的特点。—物理性：中暑

—化学性：重度安眠药中毒

—机械性：脑出血、脑震荡、颅骨骨折临床表现

发热是儿童的常见病症，许多儿科疾病在开始发作时均可表现为发热。发热最常见为上呼吸道感染，患者可伴有头痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。发热也可能是一系列潜在严重疾病的先兆，可伴随多种多样的临床表现。急性发热的早期临床评估早期评估和预警：急性发热+病史+体格检查+辅助检查

发热患儿的常规评估指标：体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间≥3s时，提示存在严重疾病的可能，并需监测血压发热时出现心率减慢或不齐，建议作为严重疾病的预警因素之一。急性发热的早期临床评估呼吸频率增快嗜睡吸气性凹陷鼻翼扇动前囟饱满面色苍白肿块>2cm湿啰音痰鸣音严重细菌感染临床症状和体征急性发热的早期临床评估面色苍白嗜睡活动减少胆汁样呕吐尿量减少喂养困难<6个月患儿与严重疾病相关症状急性发热的早期临床评估眼眶凹陷皮肤弹性改变呼吸异常皮肤黏膜干燥四肢发冷精神萎靡囟门凹陷心率增快无泪脱水情况下临床表现毛细血管充盈时间延长临床评估预警分级与诊断建议提示严重疾病的相应症状和体征实验室检查项目及价值

血常规检查：血红蛋白、血小板和白细胞

WBC计数和分类对鉴别病毒和细菌感染及评估预后有一定意义尿常规：

对发热原因的确定有重要意义

无症状的泌尿系感染是婴幼儿发热的重要原因之一

C-反应蛋白（CRP）：在细菌感染时升高＜3个月发热患儿临床评估建议

观察和记录体温、心率、呼吸频率进行血常规、血培养、CRP检查尿常规:泌尿系感染

X线胸片:对有呼吸道症状和体征者粪常规及粪培养:腹泻实验室检查结果的判定血沉增快急性感染、结核病、肿瘤、结缔组织病红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PT)均降低严重感染恶性肿瘤尿常规镜检红细胞(RBC)、白细胞(WBC)较多，尿蛋白增加泌尿系感染肾炎肾结核肿瘤实验室检查结果的判定肝功检查肝脏损害谷丙转氨酶(ALT)麝香草酚浊度试验值增高胆红素值升高胆道感染肝脏损害血肥达反应（+）伤寒病外斐反应阳性斑疹伤寒儿童发热的处理儿童发热的处理原则

发热不要立刻进行退热处理：发热是机体的适应性反应，是机体抗感染的机制之一抗体合成增加吞噬细胞活性增强肝脏的解毒功能增强有助于诊断和预后判断退热处理不当：可能会挫伤机体的自然防御能力

可能掩盖症状，延误诊断和治疗急性发热处理

一般处理病因治疗对症处理

物理降温药物降温一般处理

热量供给、水和电解质平衡，纠正负氮平衡和酸中毒能进食者，可给予容易消化的食物不能进食或进食不足者，给与鼻饲或静脉补充按生理需要量补充热量（每日55kcal/kg或230kJ/kg）及液体量（每日60~80ml/kg）体温每升高1℃，补液量应增加每小时0.5ml/kg

对有呼吸增快、活动增加、惊厥、腹泻等情况者，应适当增加补液量。病因治疗详细的病史收集正确的体格检查有计划的辅助及特殊检查综合分析病因诊断病因治疗对症处理——物理降温

降低环境温度：是一种简易实用的物理降温方法。将患儿置于室温21~22℃的环境中，尽量少穿衣服，使其皮肤与外界接触借空气的传导、对流、辐射等散热，达到降温的目的对症处理——物理降温

酒精擦浴（刺激皮肤，可能引起过敏反应，已较少使用）方法：脱去衣服，盖上浴巾或较大的毛巾用30~50%的酒精交替擦上、下肢两侧及背部各2~4分钟，边擦边按摩，腋下及腹股沟处重点擦揉，擦毕后将患儿裹在毛巾被或棉被中，不要立即穿衣操作时需观察患儿皮肤颜色、呼吸及脉搏等生命体征30分钟后再监测一次体温对症处理——物理降温

温水擦浴（目前较为常用的方法）方法：脸盆内盛半盆温水，向清醒、能理解的患儿做简单的解释，取得其合作，协助患儿脱衣，露出擦拭部位患儿身下垫大毛巾，稍浸湿的小毛巾缠于手上，交替擦上、下肢两侧及背部各3分钟，边擦边按摩一般擦浴15~20分钟20~30分钟后再监测一次体温对症处理——物理降温

擦浴的注意事项：操作过程中密切观察患儿的全身情况，如有异常，停止擦浴，采取相应措施擦拭浅表大血管时稍停留，如腋下、腹股沟、腋窝等禁止擦拭胸、腹及后颈部，以免引起发射性心率减慢、腹泻等不良反应操作时注意保暖，避免受凉对于一般情况差、衰弱的患儿不宜用擦浴法儿童发热的合理用药几种常见的解热药

阿司匹林对乙酰氨基酚布洛芬安乃近复方氨基比林尼美舒利阿司匹林

即乙酰水杨酸，解热镇痛作用强而迅速，同时还有抗炎、抗风湿、抗血栓的作用。副作用：增加胃溃疡和胃出血的危险影响血小板功能诱发哮喘增加瑞氏综合征的风险（特别是患流行性感冒和水痘的儿童）在儿童仅限应用于风湿病、川崎病目前临床上不推荐用于儿童退热治疗(WHO)对乙酰氨基酚

又名扑热息痛，属苯胺类衍生物尤其适用于哮喘、流感或水痘的发热患儿解热镇痛作用与阿司匹林相似作用开始慢，但较持久不良反应较小，但可能有皮疹，药物热和粘膜损害，偶尔可引起肝肾损害对乙酰氨基酚

儿童用药剂量：10~15mg/kg.次，4~6小时一次，一日不超过4次用药不超过3天

2岁以下用10%滴剂，2~3岁以上儿童口服5%糖浆

不良反应与超剂量有关

超剂量：＜6岁儿童单次剂量超过200mg/kg150mg/kg/d超过2d100mg/kg/d超过3d

超剂量、脱水和营养不良等情况下肝、肾损害风险增加布洛芬

非甾体抗炎药，为环氧化酶抑制剂

抑制前列腺E2合成，抑制肿瘤坏死因子等细胞因子的释放，从而发挥降低高热的作用可防治急性肺损伤，降低机体代谢率可用于急性感染的治疗

解热镇痛作用明显，常规剂量副作用少，安全有效比较对乙酰氨基酚：布洛芬起效快，作用明显，维持时间更长布洛芬

不良反应小

消化不良、胃烧灼感、恶心、呕吐等注意：患儿低血容量时使用其退热，可增加肾功能损害的风险儿童用药剂量：

5~10mg/kg（＜400mg/d），口服，每6小时1次，每天最多4次

布洛芬混悬液

(2%)：

WHO和美国FDA唯一共同推荐应用于临床儿童退烧首选药其他安乃近可引起外周血中性粒细胞减少和过敏性休克等严重的不良反应不推荐用于儿童退热治疗复方氨基比林又叫安痛定，可致外周血中白细胞减少，短期内反复使用易致急性粒细胞缺乏症。对某些患儿，可能诱发急性溶血性贫血、皮疹等。注射本品剂量过大会使患儿出汗过多，体温骤降，引起虚脱。婴幼儿禁用，年长儿慎用。尼美舒利短期的不良反应有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高。全球已有多起与应用该药有关的重度肝脏损害的报道。注意事项

对于生理性发热：可采用环境降温、通风、减少衣着、松解包被必要时可用温热毛巾擦身，禁用解热药捂热综合征：多由于婴儿保暖过度或包裹太多闷热所致应对症治疗及处理并发症，不用解热药体弱、失水、虚脱患儿不宜给予解热发汗药，避免加重病情注意事项

使用解热药物时：按需按量给药，必要时每隔4~6小时服用1次，但不要超过3天不能随意增加剂量或缩短给药时间每次用药约1小时后监测体温应鼓励患儿多饮水药物剂量不宜过大，以防出汗过多造成水和电解质紊乱反复使用解热药时，要勤查血象，及时发现粒细胞减少注意事项

病因不明时，不要滥用抗菌素不得将肾上腺皮质激素作为解热药物使用体温39℃以上，对于神经系统发育尚未成熟的患儿，易引起高热惊厥，解热药常与镇静药合用注意镇静药对呼吸的抑制作用静脉注射镇静药时速度要缓慢，剂量应个体化应备有心肺复苏的设备《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》关于儿童发热处理的建议《指南》关于发热处理的建议＜3个月的婴幼儿建议采用物理降温方法退热。对乙酰氨基酚与布洛芬为儿童常用退热剂，3个月以上儿童体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂治疗。高热时推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合。《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》3个月以上儿童常用退热剂剂量为：

对乙酰氨基酚10~15mg/kg（每次＜600mg），口服，间隔时间≥4h，每天最多4次（最大剂量为2.4g/d）。

用药不超过3天。布洛芬5~10mg/kg（＜400mg/d），口服，每