中医、中西医结合医疗机构执业信息备案审核表_第1页
中医、中西医结合医疗机构执业信息备案审核表_第2页
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文档简介

中医、中西医结合医疗机构执业信息备案审核表医疗机构名称类别医疗机构级别法定代表人负责人核定床位医疗机构印章印模备案印模1备案印模2附：1、医疗机构入口、建筑悬挂设立的医疗机构名称图片（A4纸彩色打印）；2、医疗机构设置的网站首页截屏（A4纸彩色打印）；3、医疗机构空白处方、门诊病历、住院病历首页、续页；4、诊疗科室设置一览表及科室（含门诊、病房）入口显示科室名称的图片（A4纸，每张6幅，彩色打印）5、《医疗机构执业许可证》正副本复印件；6、省辖市卫生局（中医管理局）规定的其它信息。以上信息经自查核对，符合登记和规范要求。法定代表人（主要负责人）签字：单位：（公章）年月日信息核对：1、医疗机构公章印模核对结果：口与登记一致口不一致2、医疗机构入口、建筑悬挂设立的医疗机构名称图片（A4纸彩色打印）；核对结果：口与登记一致口不一致3、医疗机构设置的网站首页截屏（A4纸彩色打印）；核对结果：口与登记一致口不一致4、医疗机构空白处方、门诊病历、住院病历首页、续页；核对结果：口与登记一致口不一致5、诊疗科室设置一览表及科室（含门诊、病房）入口显示科室名称的图片（A4纸,每张6幅，彩色打印）核对结果：口与登记一致口不一致6、省辖市卫生局（中医管理局）规定的其它信息。卫生行政部门（中医管理局）核对后处理意见：1、符合要求，同意备案口2、不符合要求口不符合要求的具体项目要求整改措施：审核人:卫生行政部门（章）年月日审核人:注：1、此表及相关信息在医疗机构执业登记后6个月内提交医疗机构执业登记部门,校验时与其它资料一同提交；2、所有信息资料安顺序装订。本表1式三份，返回医院1

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