2022年医学专题-乐加急诊ICU

乐加®在急诊/ICU的临床(línchuánɡ)应用第一页，共四十四页。液体，贯穿(guànchuān)生命始终第二页，共四十四页。江苏恒瑞医药平衡(pínghéng)液发展的历史1874183116561628williamHarvey血液循环(xuèyèxúnhuán)理论SirChristopher羽毛(yǔmáo)茎管插入静脉给药Thomaslatta煮沸灭菌Latta氏液救治霍乱病人Fagg配制0.9%Nacl液用于临床治疗第三页，共四十四页。江苏恒瑞医药林格氏液(Ringer’sSolution)的诞生(dànshēng)SydneyRinger(1880-1883):林格氏液AlexisHartmann,1930s:乳酸(rǔsuān)林格氏液Baxter,1979:醋酸林格氏液(Latta,1831;Cantani,1892)第四页，共四十四页。江苏恒瑞医药液体治疗用品（平衡(pínghéng)液）的发展乐加第五页，共四十四页。体液(tǐyè)平衡的重要性内环境平衡（内稳态）

体液平衡是基础体液平衡危重病救治

以体液平衡为基础，循环、呼吸为支柱兼及全身器官功能第六页，共四十四页。江苏恒瑞医药手术、创伤、长期禁食、大面积烧伤、深度休克等内环境紊乱，微环境障碍严重时会导致多器官衰竭，危及患者生命ECF重新分布有效ECF被阻止进入第三间隙反射性体液调节（下丘脑-垂体后叶-抗利尿系统）（肾素-醛固酮系统）渗透压、血容量变化，机体失水、电解质失衡功能性ECF缺失（ECF细胞(xìbāo)外液）抗利尿激素及醛固酮分泌亢进液体(yètǐ)治疗内环境失衡(shīhénɡ)病理生理第七页，共四十四页。江苏恒瑞医药液体治疗的临床(línchuánɡ)要求有指征输入(shūrù)全血提供最佳的液体(yètǐ)容量，液体(yètǐ)种类保证正常的水、电、酸碱、渗透平衡以细胞外液为基础以血管内胶体液为辅助第八页，共四十四页。江苏恒瑞医药

理想平衡(pínghéng)液的标准

280-310mOsm/LNa+

K+Ca2+Mg2+第九页，共四十四页。江苏恒瑞医药常用平衡液的组分(zǔfèn)比较乳酸林格氏液醋酸林格氏液

乐加®

ECF(细胞外液)Na+++++K+++++Ca2++--++Mg2+--+++葡萄糖(mmol/L)----5.53.9-6.1缓冲体系乳酸醋酸醋酸HCO3-渗透浓度(mOsm/L)273294300280-310第十页，共四十四页。江苏恒瑞医药钙离子、镁离子的重要生理(shēnglǐ)意义？第十一页，共四十四页。江苏恒瑞医药镁离子的重要(zhòngyào)生理意义镁离子镁离子是人体众多酶促反应的催化剂镁离子能维持组织细胞的自律性镁离子是心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子手术期间镁离子对心肌起到保护作用镁离子同时对钾、钙离子的平衡调节有重要的意义第十二页，共四十四页。江苏恒瑞医药钙离子钙离子是保持细胞膜必不可少的物质钙能降低毛细血管的通透性，增加毛细血管壁的致密性，从而减少液体的血管性渗出，故在液体治疗过程中发挥不可或缺的作用（烧伤患者应用优势）钙离子是凝血因子，参与凝血过程参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收缩过程参与神经递质合成与释放、激素合成与分泌钙离子(lízǐ)的重要生理意义第十三页，共四十四页。江苏恒瑞医药醋酸缓冲体系的优势？（与乳酸(rǔsuān)缓冲体系比较）第十四页，共四十四页。江苏恒瑞医药乳酸林格氏液乐加®血乳酸小儿清除能力弱，易高乳酸血症干扰医生对患者判断(休克，组织缺氧，脓毒血症，代谢性酸中毒严重程度的指标-乳酸)不干扰医生对患者的诊断工业产物为混旋体(D/L)，D型不为机体代谢，具有细胞毒性，禁用于婴幼儿的食品中（1974年，世界卫生组织）缓冲能力差异

缓冲能力弱于后者碳酸氢盐前体物质（醋酸根和葡萄糖酸根）酸碱缓冲能力为正常血浆值的2倍第十五页，共四十四页。江苏恒瑞医药乳酸林格氏液乐加®肝脏代谢全部经肝脏代谢，增加肝脏代谢负担代谢途径广泛，适用于肝肾功能受损患者肝硬化、肝功能受损、血流锐减(如休克)、病情紧急时(如心肺复苏)均不宜使用正常成人的乳酸代谢率是100mmol/h

醋酸的代谢率快（≥2倍），不易蓄积，有利于循环障碍患者特殊情况在出血性休克中，醋酸盐仍可以被有效的代谢，而乳酸盐则不能第十六页，共四十四页。江苏恒瑞医药围手术(shǒushù)期

-醋酸替代乳酸，不升高手术患者血乳酸水平乐加®

对于血清乳酸无显著影响，不干扰医生对于患者(huànzhě)休克的诊断HadimiogluM.etal.AnesthAnalg.2008；107：264-9第十七页，共四十四页。17江苏恒瑞医药乳酸林格氏液中的乳酸大部分依赖肝、肾代谢，显著(xiǎnzhù)加重肝肾负担。乳酸林格氏液含有一定量非生理性D-乳酸（禁用于婴幼儿的食品中，1年，世界卫生组织）乐加®

以醋酸缓冲系统替代乳酸，不加重肝肾负担，适用于肝肾功能受损患者。《麻醉(mázuì)》2000；49：530-4围手术期

-不加重肝肾负担，适用于肝肾功能(gōngnéng)受损患者第十八页，共四十四页。18江苏恒瑞医药1%葡萄糖的临床意义？第十九页，共四十四页。江苏恒瑞医药术中给予含1%葡萄糖的醋酸林格氏液

对稳定病人(bìngrén)物质代谢平衡的作用KazumasaY,YoshimiI,ShinsukeM,etal.JAnesth.2010,

24(3):426-31.第二十页，共四十四页。20江苏恒瑞医药研究(yánjiū)设计择期接受(jiēshòu)头颈部手术之患者ASA分级I-II级剔除糖尿病及肥胖患者Rn=31术中输注含1%葡萄糖的醋酸(cùsuān)林格氏液术中输注不含糖的含醋酸林格氏液n=16n=15KazumasaY,YoshimiI,ShinsukeM,etal.JAnesth.2010,

24(3):426-31.分别于5时相*检测血糖、酮体含量（乙酰乙酸和β-羟丁酸）T0和T4检测血中胰岛素和3-甲基组氨酸含量*麻醉开始时（T0）、麻醉后1小时（T1）、麻醉后2小时（T2）、麻醉后3小时（T3）及手术结束时（T4）G组R组第二十一页，共四十四页。21江苏恒瑞医药研究结果(jiēguǒ)-血糖KazumasaY,YoshimiI,ShinsukeM,etal.JAnesth.2010,

24(3):426-31.血糖(xuètáng)（mg/dl)﹡与T0时相相比(xiānɡbǐ)，P<0.005#两组相比，P<0.05G组虽然在输液过程中各时相血糖值升高，但并未超过正常血糖值范围(<150mg/dl)第二十二页，共四十四页。22江苏恒瑞医药不含糖的醋酸林格氏液组术后酮体含量显著(xiǎnzhù)高于术前，且显著(xiǎnzhù)高于含糖的醋酸林格氏液组乐加®，含1%葡萄糖，有效稳定术中血糖，抑制脂肪、蛋白质异常代谢KazumasaY.etal.JAnesth.2010；24（3）：426-31物质(wùzhì)代谢-脂肪代谢

-抑制脂肪异常代谢，减少酮体生成，有利于术后恢复第二十三页，共四十四页。乐加在急诊(jízhěn)/ICU的应用

急诊(jízhěn)ICU休克重症监护病房呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)疾病循环系统疾病消化系统疾病泌尿系统疾病内分泌系统疾病休克患者液体复苏第二十四页，共四十四页。江苏恒瑞医药急重症患者不可避免地造成不同程度的失血，引起血容量减少(jiǎnshǎo)失血还意味着内脏蛋白丢失，导致胶体渗透压降低而造成血液流变学改变创伤、手术等应激可激活机体免疫防御系统，表现出全身性炎性反应综合征(SIRS)，炎性介质和细胞因子释放，全身微血管通透性增高，血浆外渗导致有效循环血量进一步下降，影响机体各重要脏器的灌注低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因，而微循环灌注障碍是导致术后并发症的核心所在液体(yètǐ)治疗的重要性第二十五页，共四十四页。江苏恒瑞医药休克(xiūkè)（烧伤）患者补液不同病因引起的液体丢失（低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克）钠钾平衡紊乱(wěnluàn)酸碱失衡休克未纠正之前，应着重治疗休克，同时治疗感染，休克纠正以后，着重治疗感染注意(zhùyì)监测血清乳酸盐指标一般采用晶体液

推荐-乐加®更安全，更快速的补充液体纠正离子紊乱和酸中毒不干扰医生对患者休克的诊断补液原则补液方案病理生理变化第二十六页，共四十四页。热点问题限制性补液？开放性输液？

--“干”“湿”之争休克(xiūkè)患者液体治疗的液体选择？

--晶体？--胶体？晶体液的选择？

--乳酸林格氏液？

--乐加（醋酸林格氏液）？第二十七页，共四十四页。江苏恒瑞医药“干”与“湿”限制性液体治疗：是基于20世纪50年代末Moore所提出的应激反应理论，认为机体在遭受外科重大手术打击后发生一系列代谢反应，导致水钠潴留，因此需要限制输液量，即围手术期补液应该“干”。开放性输液：

Shires于60年代初所提出的第三间隙(jiànxì)学说，指机体在大手术过程中，发生体液再分布，部分液体进入一假设性的间隙(jiànxì)“第三间隙(jiànxì)”导致细胞外液减少，需要给予晶体液以替补进入第三间隙(jiànxì)的那部分液体，以维持适当的血浆容积，即所谓“湿”。第二十八页，共四十四页。江苏恒瑞医药“干”“湿”之争在围手术期给病人输入大量的晶体液来补充血容量。这种开放式输液的好处是可保持循环的稳定性，降低术后恶心、呕吐发生率，使病人能提早(tízǎo)进食固体食物，并缩短住院时间。认为开放式输液往往导致手术后体重增加、组织水肿，心肺并发症增加，肠道水肿致细菌易位，影响切口愈合，甚至可增加危重症病人的病死率。限制性输液的基本做法是用胶体液补充失血量和保持血流动力学稳定，而晶体液只用于维持量，使尿量保持在015mL/kg·h，避免补充第三间隙的丢失，这样可明显减少晶体液的输入，可望改善外科大手术病人的术后转归。第二十九页，共四十四页。新概念-“目标(mùbiāo)导向输液”由于逐渐认识到水过多的副作用，外科手术病人补液的原则逐渐由开放性变为限制性，也成为“干”的由来，但仍有学者(xuézhě)更倾向于开放性输液，“干”与“湿”的争论，双方均有自己的临床证据，矛盾众多，估计短期内难有明确的结论过“干”或过“湿”均不利于患者的预后，有学者提出了“目标导向输液”的概念第三十页，共四十四页。目标导向(dǎoxiànɡ)液体治疗即通过监测病人血流动力学指标，制定个体化的补液方案，有利于病人术后恢复尿量、中心静脉压或动脉压经食管超声心动图。能准确了解心脏的充盈状态，充分反映组织的氧分压，是重症病人监测循环血容量的可靠方法目标导向液体治疗方案是个体化的输液方案，具有(jùyǒu)成为围手术期最优化输液策略的前景，有助于提高高危手术患者的预后第三十一页，共四十四页。液体治疗策略(cèlüè)

最新观点强调围术期液体个体化治疗方案，以达到个体最佳的循环功能状态。不同于以往以预先确定的治疗指标的绝对值为目标(mùbiāo)的液体治疗强调液体治疗时机的选择。研究发现围手术期液体治疗时机的选择可能比方法更重要，认为早期合理的液体治疗对防止不良的病理生理过程的发生和发展具有重要意义第三十二页，共四十四页。

“晶”“胶”之争晶体胶体优点价格低，扩容效果肯定，扩容的同时还能补充电解质，改善酸中毒，能够很好的保护肾脏功能，使用安全可靠，副反应小在于扩容迅速而持久，所需输入量少，组织水肿轻缺点扩容效果差，需要大量输注，持续时间短，大量输注可造成组织水肿，增加肺水肿、凝血障碍等并发症的发生率在于可降低肾小球滤过率，抑制凝血功能及免疫功能，并有一定的变态反应发生率临床建议目前临床一般情况，选择晶胶比2:1最佳比例，晶胶比3:1—4:1第三十三页，共四十四页。乐加？乳酸(rǔsuān)林格氏液？乐加®在烧伤休克患者液体治疗中的优势（与乳酸林格氏液相比）乐加®具有全面的电解质配比，尤其是钙离子钙能降低毛细血管的通透性，增加毛细血管壁的致密性，从而减少液体的血管性渗出烧伤性休克患者易发生代谢性酸中毒，因此不适宜用乳酸林格氏液严重烧伤患者可并发高血糖症，进而发生酮症酸中毒。乐加®可以纠正酸中毒血中乳酸水平本身就是医生判断休克患者病情严重程度的指标之一，如果外源性输入乳酸林格氏液，势必会干扰医生对患者病情的判断第三十四页，共四十四页。江苏恒瑞医药重症病房患者(huànzhě)

水和电解质的补充和维持补液原则(yuánzé)补液方案(fāngàn)病理生理变化等渗性脱水禁饮禁食造成水分丧失，低血容量，低血钾等原已存在的体液紊乱，术后禁食所造成的内环境变化推荐使用平衡盐液-乐加®，新一代醋酸缓冲体系，代谢更快速，补液更安全，减少机体乳酸蓄积，减少手术并发症，利于术后恢复。一般先输晶体液，如术中渗血或出血较多，适当补充胶体液根据不同的失水原因而定，多使用平衡盐液，注意钙镁等电解质的全面平衡第三十五页，共四十四页。江苏恒瑞医药乐加的有效性、安全性验证(yànzhèng)第三十六页，共四十四页。江苏恒瑞医药钠钾钙镁葡萄糖注射液（乐加®）用于手术中输液治疗的临床(línchuánɡ)评估邓小明,左云霞(yúnxiá),古妙宁,等.国际麻醉学与复苏杂志.2010,31(6):485-91.第二军医大学附属长海医院北京大学人民医院重庆医科大学附属第一医院第四军医大学附属西京医院复旦大学附属中山医院哈尔滨医科大学附属第二医院华中科技大学同济医学院附属协和医院南方医科大学附属南方医院四川大学附属华西医院上海交通大学附属仁济医院徐州医学院附属医院中南大学湘雅医院邓小明,左云霞(yúnxiá),古妙宁,等.国际麻醉学与复苏杂志.2010,31(6):485-91.第三十七页，共四十四页。试验(shìyàn)设计总用量（乐加®组）：1658±596ml，即3±1袋。邓小明,左云霞(yúnxiá),古妙宁,等.国际麻醉学与复苏杂志.2010,31(6):485-91.全身麻醉下行普外或骨科手术(shǒushù)患者ASA分级为I~II级N=491术中输注乐加®N=252术中输注乳酸钠林格氏液(LRS)N=239麻醉诱导500ml15ml/(kg•h)维持前2h，10ml/(kg•h)维持至手术结束，8ml/(kg•h)研究目的：验证“乐加”在手术中输注的安全性和有效性。前瞻性、随机、单盲、阳性药物对照、多中心临床试验第三十八页，共四十四页。P>0.05试验(shìyàn)结果-有效性术中输注乐加补液，病人血流动力学指标(zhǐbiāo)、血糖、电解质、和酸碱平衡均能有效维持邓小明,左云霞,古妙宁