南昌市某综合整治工程监理常用表格

南昌市xxx综合整治工程工程监理、质量评定常用表格（第四次修改）xxx综合整治工程监理部xxx综合整治工程管理常用表格目录序号使用范围表格名称1监理指令监理指令单2监理指令工程开工令3监理联系单监理工程师联系单4监理通知监理通知5备忘录监理工程师备忘录6备忘录临时停工令工程暂停指令单7复工指令工程复工指令单8质量抽检工程质量抽检表9会议纪要监理工地会议纪要(会议签名单)10会议签名会议签名单11开工申请表合同工程开工申请表12复工申请表工程复工申请表13项目划分表单元工程质量评定项目划分表14进度计划报表工程进度计划报审表15施工方案报表施工方案报审表16进场设备报表设备进场使用申报表17放样报表施工放样报审单18施工放样施工放样元素表19通用申报表施工单位申报表20指令回复单监理指令回复单21吹填开仓证挖泥船定位检查及吹填开仓证22验收申报表工程项目验收申报表23工程质量报验工程质量报验单24单元工程质量评定疏浚填塘、压渗平台单元工程质量评定表25分部工程质量表分部工程质量评定表26单位工程质量评定单位工程质量评定表27进度报表疏浚工程进度报表28用款申请表河湖疏浚工程施工单位用款申请表29计量单工程计量申报单30延长工期申报表延长工期申报表31工程变更申请表工程变更申请表xxx综合整治工程监理指令单合同编号：工程名称：区间桩号：编号：事由致（施工单位）：监理工程师：日期：年月日签收单位:签收人：日期：年月日本单1式3份，送施工单位、报业主各1份，自留1份。南昌市xxx综合整治工程工程开工令编号：01工程项目：南昌市xxx综合整治项目渠道整治Ⅰ标段（K4+344～K5+416）工程根据工程项目进度要求和施工准备情况，经研究决定本工程于年月日正式开工。总监理工程师：业主代表：日期：年月日日期：年月日xxx综合整治工程监理工程师联系单编号：事由致：签收单位：签收人：日期：年月日xxx综合整治工程监理通知编号：工程名称施工单位事由：通知内容：监理工程师：日期：年月日施工单位签收意见：签收人（签名）：日期：年月日本通知单一式三份，建设、监理、施工单位各执一份。xxx综合整治工程备忘录合同编号：工程名称：区间桩号：编号：事由致：总监理工程师：日期：年月日签收单位：签收人：日期：年月日注：本表用于监理单位就有关建议未被业主单位采纳或有关指令未被施工单位执行的最终书面说明。本表1式3份，报业主或送施工单位1份，自留1份xxx综合整治工程工程暂停工指令单施工单位：合同号：编号：停工依据：停工范围：停工原因：停工日期：年月日时停工后应做如下处理：驻地监理：总监理工程师：日期：年月日签收单位：签收人：日期：年月日本表1式3份，报业主或送施工单位1份，自留1份xxx综合整治工程工程复工指令单施工单位：合同号：编号：复工依据：复工范围：复工原因：复工日期：年月日时复工后应做如下工作：驻地监理：总监理工程师：日期：年月日签收单位：签收人：日期：年月日本表1式3份，报业主或送施工单位1份，自留1份xxx综合整治工程疏浚（吹填）工程质量抽检表标段名称：编号：检验日期：年月日单位工程名称单元工程序号分部工程名称施工单位名称检测剖面图检查情况设计高程（M）设计宽度（M）设计量（m²）检测均高（M）实测填宽（M）实际方量（m²）质量评定施工单位负责人现场监理工程师属地项目部xxx综合整治工程工地会议纪要编号：01工程名称施工单位会议日期第一次工地会议出席会议单位及人员（详见会议签名表）：会议主持人：会议纪要：特此纪要附：参加会议人员签名表项目部（签字）：监理部（签字）：2004年5月27日日xxx综合整治工程会议签名表编号：日期地点姓名单位职务联系电话备注xxx综合整治工程合同工程开工申请表合同编号：工程名称：区间桩号：编号：致（监理工程师）：我单位承担的段的准备工作已完成，并向你们报验通过下列内容：1．□分部、单元工程划分方案2．□工程施工进度计划申报表3．□施工方案报审表4．□材料和设备进场使用申报表5．□施工放样报审表申请年月日开工，请批准。附件：1.项目经理部到岗人员与投标书中的人员名单对照表及联系电话2．进场材料、设备名称、数量、性能一览表3.施工放样元素汇表4．施工组织设计施工项目经理部（章）：项目经理：日期：2004年5月20日审查意见：监理组（章）：总监理工程师或总监代表：日期：年月日业主代表：日期：年月日注：施工单位应提前7天向监理组提出本申请。本表一式三份，报监理和业主各一份，自留一份。xxx综合整治工程工程复工申请表工程名称：合同编号：编号：致（监理工程师）：xxxxxxxxxxx工程监理部工程项目，接到监理号工程暂停指令单后，已于年月日时暂停施工。鉴于本工程项目停工因素已经消除，复工准备工作已就绪，特报请批准于年月日时复工。并向你们报验通过下列内容：施工项目经理部（章）：项目经理：日期：年月日简要说明监理意见：□具备复工条件，按复工指令执行□不具备复工条件□监理组（章）：总监理工程师：日期：年月日附件目录本表1式4份，报监理和业主各1份，审批后返回申报单位2份。xxx综合整治工程单元工程质量评定项目划分表合同编号：xxxxxxxxxxx工程名称：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx区间桩号：xxxxxxxxxx编号：xxx致（监理工程师）：江西省xxxxx工程监理部根据本合同工程结构特点、施工方法和部署，以及质量控制和考核的要求，将其划分为下列单元工程。分部工程名称疏浚区编号疏浚区间桩号单元工程编号程填塘压浸区编号填塘压浸区桩号设计高程（m）工程量（万Μ³）备注2003年河湖疏浚工程xxx标段第一分部工程疏浚1区1+200-1+7001Ⅰ区0+870-1+15017.62.3821+150-1+40017.62.07疏浚5区13+350-14+1503Ⅳ区12+360-12+80017.62.12412+800-13+15017.62.13513+150-13+55017.62.24613+550-14+00017.62.3714+060-14+70617.63.15~~~~~~~小计16.39施工项目经理部（章）项目经理：日期：年月日监理意见：同意上述划分方案。不同意上述划分方案，根据下列要求执行：驻地监理：总监理工程师：日期：年月日注：施工单位应提前7天向监理组提出本申请。本表1式3份，报监理和业主各1份，自留1份xxx综合整治工程单元工程质量评定项目划分表合同编号：工程名称：区间桩号：编号：致（监理工程师）：江西xx工程监理咨询有限公司xxx综合工程监理部根据本合同工程结构特点、施工方法和部署，以及质量控制和考核的要求，将其划分为下列单元工程。分部工程名称疏浚区编号疏浚区间桩号单元工程编号程填塘压浸区编号填塘压浸区桩号设计高程（m）工程量（万M³）备注2003年河湖疏浚工程xxx标段第二分部工程疏浚2区0+000-1+2008Ⅱ15+070-5+40017.62.1995+400-5+70817.61.9910Ⅱ25+790-6+15017.62.71116+150-6+52517.62.8112Ⅱ26+600-7+10017.62.28137+100-7+60017.62.43~~~~~~~~小计14.41施工项目经理部（章）项目经理：日期：年月日监理意见：同意上述划分方案。不同意上述划分方案，根据下列要求执行：驻地监理：总监理工程师：日期：年月日注：施工单位应提前7天向监理组提出本申请。本表1式3份，报监理和业主各1份，自留1份xxx综合整治工程单元工程质量评定项目划分表合同编号：xxx工程名称：xxx标段区间桩号：xxxx编号：xxxx致（监理工程师）：江西省xx水利水电工程监理有限公司河湖疏浚工程监理部根据本合同工程结构特点、施工方法和部署，以及质量控制和考核的要求，将其划分为下列单元工程。分部工程名称疏浚区编号疏浚区间桩号单元工程编号程填塘压浸区编号填塘压浸区桩号设计高程（m）工程量（万M³）备注2003年河湖疏浚工程xxx标段第三分部工程疏浚2区1+200-2+60014Ⅱ3区7+600-7+90017.62.36157+900-8+25017.62.26168+250-8+55017.62.48178+550-8+90017.62.36188+900-9+20017.62.28199+200-9+50817.62.42~~~~~~~~小计14.16施工项目经理部（章）项目经理：日期：年月日监理意见：同意上述划分方案。不同意上述划分方案，根据下列要求执行：驻地监理：总监理工程师：日期：年月日注：施工单位应提前7天向监理组提出本申请。本表1式3份，报监理和业主各1份，自留1份xxx综合整治工程单元工程质量评定项目划分表合同编号：xxxx工程名称：河湖疏浚工程xxx标段区间桩号：xxx编号：xxx致（监理工程师）：江西省xx水利水电工程监理有限公司河湖疏浚工程监理部根据本合同工程结构特点、施工方法和部署，以及质量控制和考核的要求，将其划分为下列单元工程。分部工程名称疏浚区编号疏浚区间桩号单元工程编号程填塘压浸区编号填塘压浸区桩号设计高程（m）工程量（万M³）备注2003年河湖疏浚工程xxx标段第一分部工程疏浚3区、4区0+000-0+92020Ⅲ1区9+520-9+80017.62.13219+800-10+05017.62.032210+050-10+30017.61.932310+300-10+60017.62.1124Ⅲ2区10+645-11+00017.62.292511+000-11+40017.62.142611+400-11+86417.62.41~~~~~~~小计15.04施工项目经理部（章）项目经理：日期：年月日监理意见：同意上述划分方案。不同意上述划分方案，根据下列要求执行：驻地监理：总监理工程师：日期：年月日注：施工单位应提前7天向监理组提出本申请。本表1式3份，报监理和业主各1份，自留1份xxx综合整治工程工程进度计划报审表合同编号：工程名称：区间桩号：编号：致(监理工程师)：江西省xx水利水电工程监理有限公司河湖疏浚工程监理部兹报验2004年5月20日至2004年9月10日的：1.工程总进度计划。2.工程月进度计划。请你们审查，我们将严格按审查通过的进度计划组织施工。施工项目经理部（章）：项目经理：日期：年月日分部工程名称总／月计划完成累计完成工程量（万Μ3）区间桩号（－）长度（m）高程（m）工程量（万Μ3）％xxx标段第一分部工程16.390+870-1+40012+360-14+706530234617.617.616.39100xxx标段第二分部工程14.415+070-5+7085+790-6+5256+600-7+600638735100017.617.617.614.41100xxx标段第三分部工程14.167+600-9+508190817.614.16100xxx标段第四分部工程15.049+520-11+864234417.615.04100小计60950160附件：示意图，说明书共页。监理意见：同意上述划分方案。不同意上述划分方案，根据下列要求执行：监理组（章）：总监理工程师：日期：年月日注：监理组应在收到本表之日起5天内作出答复，否则视为同意该计划。本表1式3份，报监理和业主各1份，自留1份。xxx综合整治工程工程施工方案报审表合同编号：xxx工程名称：河湖疏浚工程xxxx标段区间桩号：0+870-1+4005+070-5+7085+790-6+5256+600-9+5089+520-11+86412+360-14+706编号：NHW-03-01致（监理工程师）：江西省xx水利水电工程监理有限公司河湖疏浚工程监理部兹报验：1施工组织设计2分部工程、单元工程划分方案3单元工程施工方案／样板段4特殊工程专项施工方案5技术核定6附件：技术、工艺方案说明和图表共页。本次报验内容本施工项目经理部已批准。施工项目经理部（章）：项目经理：日期：年月日监理审核意见：同意此施工方案不同意此施工方案按以下之意见修改后再报监理组（章）：总监理工程师：日期：年月日注：1．监理组自收到报审表之日起应在3日内作出回复，否则视为同意该方案，主要分项工程施工前施工项目经理部均应提交书面方案。2．工程重点部位，特殊工程专项施工方案视情况可邀请建设、设计、或有关部门专家召开专题会讨论解决。本表1式3份，报监理和业主各1份，自留1份xxx综合整治工程设备进场使用申报表合同编号：xxxxxxxxx工程名称：河湖疏浚工程xxx标段区间桩号：0+870-1+4005+070-5+7085+790-6+5256+600-9+5089+520-11+86412+360-14+706编号：NHW-03-01致监理单位：江西省xxx水利水电工程监理有限公司河湖疏浚工程监理部兹报验：1.施工设备进场使用。2材料进场使用。名称：挖泥船艘泥浆泵台检查按排时间：地点：附件：材料或设备清单（名称、产地、规格、数量）样品。附件材料共页，所报进场设备已通过检验可以使用，请检查并准许使用。项目经理部（章）：项目经理：日期：年月日监理意见：同意进场使用。不同意进场使用。根据下列要求监理组（章）：监理工程师：日期：年月日本报表1式3份，报监理和业主各1份，自留1份xxx综合整治工程施工放样报审单合同编号：HHSJ(03)/GJ-xxx工程名称：河湖疏浚工程xxxx标段区间桩号：0+870-1+4005+070-5+7085+790-6+5256+600-9+5089+520-11+86412+360-14+706编号：NHW-03-01致（监理工程师）：江西省xxx水利水电工程监理有限公司河湖疏浚工程监理部根据合同要求，我们已完成下表所列工程或部位的施工放样工作，请予查验。附件：测量及放样元素资料共页。施工项目经理部（章）：项目经理：日期：年月日桩号至桩号放样内容备注监理查验结果及结论：监理组（章）：监理：日期：年月日注：监理组应在收到本报验单18小时内组织验收。本表1式3份，报监理和业主各1份，自留1份xxx综合整治工程施工单位申报表（通用）工程名程：河湖疏浚工程xxxx标段施工单位：江西xx工程建设有限公司合同号：HHSJ(03)/GJ-xxx编号：01致（监理工程师）：江西省xxx水利水电工程监理有限公司河湖疏浚工程监理部事由：由于外河水位较低需改变原投标时的施工方法。申报内容：原投标时采用吹填的施工方法是采用绞吸式挖泥船（200立米/小时）施工，鉴于现在外河水位较低（约15米），导致吸泥船不能从外河床进入施工工地，即使进入了施工工地也不能吸泥，因疏浚区已全部露出水面。因此为了按合同要求完成任务，需用泥浆泵吸泥吹填。目前，泥浆泵已准备好，并于2004年6月1日开工。附件：施工单位：日期：年月日附注：本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等由施工单位向监理工程师呈报一份，自留一份。xxx综合整治工程监理指令回复单合同编号：工程名称：区间桩号：编号：致（监理工程师）:江西省xxx水利水电工程监理有限公司河湖疏浚工程监理部号监理工程师指令单的内容，我们已按要求完成，请复查／请批准恢复施工。情况说明（逐条定明）：

施工项目经理部（章）：项目经理：日期：年月日监理复查结论：监理部（章）：驻地监理：日期：年月日本表1式3份，报监理和业主各1份，自留1份xxx综合整治工程工程项目验收申报表施工单位：合同编号：编号：监理部：江西省xxx水利水电工程监理有限公司河湖疏浚工程监理部本申报工程项目已经按施工合同要求，于年月日完工，验收文件已准备就绪。特申报对本表所列工程项目进行验收。项目经理：施工单位：申报日期：年月日申报验收记录验收阶段验收工程项目或编码申报验收日期备注□分部工程验收□单位工程验收□工程完工验收随同报送的主要文件目录序号文件名称序号文件名称123456监理部审核意见不具备验收条件，满足条件后再报。补充报送文件，内容专文通知。已通过审核，并即时报告业主单位组织验收，具体事项专文通知。总监理工程师：日期：年月日业主审核意见签署人：日期：年月日河湖疏浚工程工程质量报检验单工程名称：合同编号：编号：_致（监理工程师）：江西省xxx水利水电工程监理有限公司河湖疏浚工程监理部按合同和规范要求，已完成（工程或项目名称）并经自检合格，报请查验附注：自检材料施工单位（盖章）项目经理签字：日期：年月日查验结果：监理工程师签字：属地业主代表签字：日期：年月日附注：合格工程将由监理工程师另发检验认可书由施工单位呈报三份，经查验后，业主工地代表、监理组各1份，另一份给《承包商》施工单位xxx综合整治工程疏浚填塘、压渗平台单元工程质量评定表施工单位：编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称检验日期年月日单元工程名称、部位起止桩号项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1吹填土质符合设计要求2吹填区围堰符合设计要求，无严重溃堤塌方事故3泥砂颗粒分布吹填区沿程沉积泥砂颗粒级配无显著差异检测项目1吹填高程允许偏差：0—＋0．3m总测点合格点合格率2吹填区宽度区宽小于50m允许偏差±0．5m，区宽大于50m允许偏差±1m总测点合格点合格率3吹填平整度细粒±0．5—1．2m粗粒±0．8—1．6m总测点合格点合格率4疏浚范围符合设计要求5疏浚深度符合设计要求施工单位自评意见核定等级复核意见核定质量等级年月日年月日施工单位项目法人监理单位测量员初检负责人复检负责人年月日现场监理员：监理工程师：年月日年月日年月日年月日本表1式3份，报监理和业主各1份，自留1份xxx综合整治工程分部工程质量评定表编号：单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期年月日至年月日分部工程量评定日期年月日项次单元工程类别工程量单元工程个数合格个数其中优良个数备注123456合计优良率％主要（重要、关键）单元工程施工单位自评意见监理单位复核意见本分部工程的单元工程质量全部合格。优良单元工程为％，主要单元工程、重要隐蔽工程及关键部位单元工程质量。分部工程质量等级：质检部门评定人（签名）项目经理或经理代表（签名并盖公章）复核意见：分部工程质量等级：监理工程师（签名）：总监或总监代表（签名并盖公章）质量监督机构核定核定意见：核定等级：核定人（签名）：项目监督负责人（签名并盖公章）注：分部工程质量在施工单位质检部门自评的基础上，由监理复核其质量等级，验收时再报质量监督机构核定其质量等级。年度xxx综合整治工程单位工程质量评定表工程所在地、县（市）：编号：工程项目名称施工单位单位工程名称单位工程量疏竣万m³施工日期年月日至年月日填塘压浸万m3批准延期天数延误天数序号分部工程名质量等级单元工程个数质量等级优良合格优良合格优良率12345678分部工程共个，其中优良个，优良率％施工单位自评等级监理单位复核等级质量监督机构核定等级评定人（签名）：项目经理（签名并盖公章）年月日复核人（签名）：总监理工程师：（签名并盖公章）年月日核定人（签名）：项目监督负责人（签名并盖公章）：年月日xxx综合整治致（监理工程师）：____________________________兹报验_____年_____月_____日至_____年_____日完成的合格工程量如附表。区段桩号（~）本月计划实际完成累计完成疏浚量吹填量疏浚量吹填量%疏浚量吹填量%万M³万M³万M³万M³万M³万M³合计附件：有关说明共_____页项目经理：日期：年月日监理意见：经复核，本期工程完成的合格工程量为：____________________________。驻地监理：日期：年月日本表1式3份，报监理和业主各1份，自留1份。xxx综合整治致（监理工程师）：江西省xxx水利水电工程监理有限公司河湖疏浚工程监理部兹报验_____年_____月_____日至_____年_____日完成的合格工程量如附表。设计桩号、长度、方量本月计划实际完成累计完成桩号长度M方量万M³疏浚量万M³吹填量万M³疏浚量万M³吹填量万M³%疏浚量万M³吹填量万M³%0+870~1+4005304.455+070~5+7086384.185+790~6+5257355.526+600~9+508290818.879+520~11+864234415.0412+360~14+706234611.94小计950160合计附件：有关说明共_____页项目经理：日期：年月日监理意见：经复核，本期工程完成的合格工程量为：____________________________。驻地监理：日期：年月日本表1式3份，报监理和业主各1份，自留1份。xxx综合整治工程施工单位用款申请表编号：施工单位全称项目名称施工单位资质项目位置开户行合同编号银行帐号合同价款累计已拨款本次请款申请理由（附工程月报）法定代表人（公章）：年月日工程监理人员签证：驻地监理签名：总监签字（公章）:年月日项目法人单位工程技术管理人员意见：签名：年月日财务人员审核意见（写明资金来源及文号）：签名：年月日领导审批意见：签名：年月日注：每栏必填，否则无效。本表一式肆份：施工单位，监理单位，项目法人单位财务、技术管理一份。xxx综合整治工程工程计量申报表合同编号：工程名称：区间桩号：编号：致(监理工程师)：兹申报年月日至年月日完成的合格工程量如附表，合计为（大写）元，其中包含业主／监理单位指令单的工作内容，请于复核，你的计量结果将作为我本期申请工程进度款的依据。附：工程计量表项目编号项目名称单位工程量合同单价合价备注合计附件：有关说明共页。施工项目经理部（章）：项目经理：日期：年月日监理意见：经复核，本次该工程合格的可计量工程量核定为：立方米合价人民币佰万拾万万仟佰拾元角分。请¥元，据此提出本次工程进度款申请。监理组（章）：总监理工程师：日期:年月日注1．“变更”的结算方式和时间根据合同合理、适时地解决；2．监理组收到本报表之日起应在7日内作出答复。本单1式4份，报监理和业主各1份，自留1份xxx综合整治工程延长工期申报表合同编号：工程名称：区间桩号：编号：致（监理工程师）：江西省xxx水利水电工程监理有限公司河湖疏浚工程监理部据合同条款的规定，由于下述原因，我要求延长工期从原来的年月日延长到年月日，共天，请批准。附件：书面证据材料共页施工项目经理部（章）：项目经理：日期：年月日要求延长工期的原因或理由：延长工期的计算：监理审核意见：监理组（章）：总监理工程师：日期：年月日本报表1式3份，报监理和业主各1份，自留1份。xxx综合整治工程工程变更申请表合同编号：工程名称：区间桩号：编号：致（监理工程师）：江西省xxx水利水电工程监理有限公司河湖疏浚工程监理部根据合同条款的规定，由于的原因，我要