心包疾病(李展)-本课件

长沙医学院内科教研室李展第九章心包疾病

授课题目：心包疾病课时安排：2课时目的要求：◆掌握：急性心包炎的病因、临床表现及治疗原则。

◆熟悉：急性心包炎的心电图、心超表现。

◆了解：缩窄性心包炎的临床表现及治疗原则

教学重点：急性心包炎的临床表现及相应治疗（特别是心脏压塞的临床表现及处理原则）；急性心包炎的病因、X线检查、心电图、心超表现。

教学难点：心脏压塞征象

教学方法：讲授法

教学手段：多媒体二、心包炎的分类急性病程＜6周，包括①纤维素性②渗出性亚急性6周-6月，包括①渗出性-缩窄性②缩窄性慢性＞6个月.包括①缩窄性②渗出性③粘连性1.按病情进展：急性、亚急性、慢性2.按病因：

感染性：病毒、化脓性、结核、真菌等

非感染性：心肌梗死、肿瘤、代谢性疾病、尿毒症、风湿性、血管性、药物、心肌心包损伤后（包括手术）第一节急性心包炎（Acutepericarditis)

为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，故常被原发疾病所掩盖，但也可以单独存在。

一、定义

difinition纤维蛋白性心包炎—心包上有纤维蛋白、白细胞渗出，无明显液体积聚。

三、病理pathology这是一个纤维素性心包炎的例子。由于红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。2.体征：1）.心包摩擦音性质：粗糙、抓刮样部位：胸骨左缘的三、四肋间特点：近耳，典型为三相，多数为二相

影响因素：身体前倾，深吸气，听诊器加压更清楚2）.

积液增多时摩擦音消失一）、化验检查

取决于原发病，感染者常有白细胞计数增加、血沉加快等二）、胸部x线检查一般无异常发现，如心包积液增多，则可见心影增大。

五、辅助检查--examinations三）、心电图ECG：ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联ST段呈弓背向下性抬高T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低，QRS低电压，大量积液时可见电交替，无病理性Q波，常有窦速。心包炎心肌梗塞七、鉴别诊断Differentialdiagnosis

1.急性心肌梗死

在心前区疼痛24～72小时后出现发热，血中白细胞增多，血沉增快。且

心电图改变、心肌酶升高并有序列性变化。

2.急性胸膜炎

胸膜摩擦音，其与呼吸明显相关。心电图检查正常，X线检查心影无变化，而可发现胸膜增厚及积液征象。

八、治疗Treatment

1.病因治疗2.对症治疗：非甾体类抗炎药镇痛3.解除心脏压塞治疗：心包切除2）结核性心包炎：临床特点:※结核的全身表现

※心前区疼痛和心包摩擦音少见积液性质：浆液纤维蛋白性或血性治疗：※抗结核（足剂量，长疗程）

※糖皮质激素

※心包穿刺抽液4）肿瘤性心包炎：临床特点：※原发病的表现

※胸痛少见积液性质：血性治疗：※治疗原发病

※心包穿刺抽液、注射肿瘤药物5）心脏损伤后综合征：临床特点：发热、胸痛、干咳、肌肉关节痛

WBC升高、ESR加快

心脏损伤病史积液性质：浆液血性治疗：※

休息及对症治疗

※糖皮质激素治疗

※

心包穿刺抽液第二节心包积液及心包压塞（PericardialeffusionandCardiactamponade）

心包疾患或其他病因累及心包可以造成心包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心脏输出量和回心血量明显下降而产生临床症状，即“心包压塞”

一、定义difinition早期：纤维蛋白性液体量增加,渗出性三、病理及病理生理

纤维蛋白性

渗出性浆液纤维蛋白性脓性血性

三、病理及病理生理

心包积液量增加心肌受压心室充盈受限周围静脉压升高、心排血量降低、血压下降急性心脏压塞症状：呼吸困难，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀。或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难触诊：心尖搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；听诊：心包叩击音，心音遥远收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；奇脉大量时累及静脉系统出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿四、临床表现—渗出性心包炎左肺受压迫征（Ewart征）：大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现，称之为Ewart征。1.快速时：急性心脏压塞。明显心动过速、血压下降、静脉压上升和脉压变小2.较慢时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环静脉淤血、颈静脉怒张、奇脉等临床表现—心脏压塞一）、X线检查

渗出性心包炎有价值：心脏阴影向两侧扩大（烧瓶心），心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血现象。肺野清晰而心影显著增大常是心包积液的有力证据，有助于鉴别心力衰竭。五、辅助检查--examinations正常心包积液二）、心电图:肢导QRS低电压，大量渗液时可见P波、QRS波、T波电交替，常伴窦速。三）、超声心动图液性暗区心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷；吸气时，室间隔左移四）、心包穿刺：可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状液性暗区六、诊断依据

diagnosis1.症状：呼吸困难2.体征：心浊音界增大、心音遥远、动脉压下

降，静脉压升高，颈静脉怒张、奇脉等。3.辅查：心电图改变，超声心动图显示有心包积液，x线心脏阴影向两侧扩大（烧瓶心）4.病检：心包穿刺获取心包液，并通过相应检查可以确定心包炎的病因。七、治疗

Cure

心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单有效的手段，对所有血流动力学不稳定的急性心脏压塞，均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流，解除心脏压塞。

第三节缩窄性心包炎(ConstrictivePericarditis)1.定义：心脏被致密厚实的纤维化心包包围心脏舒张充盈受限

循环障碍2.病因：继发于急性心包炎，最常见：结核性

其次为：化脓性、创伤性

少数为：与肿瘤、放射性、急性非特异性心包炎有关

心包缩窄

心率上升外周供血不足肺循环淤血体循环淤血静脉回流受阻静脉压上升心室舒张充盈减少

心排量下降心脏充盈受阻3.病理生理4.临床表现：4.1.症状：呼吸困难、乏力、上腹胀满等4.2.体征：主要表现为体循环淤血，心尖搏动减弱，心浊音界不大，心音低、心包叩击音，收缩压降低，脉压变小Kussmaul征：即吸气时颈静脉更加充盈，扩张的颈静脉在心脏舒张时突然塌陷。5.实验室检查：5.1.X线：心影偏小，左右心缘变直，上腔静脉扩张5.2.ECG：低电压，T波低平、倒置5.3.超声心动图：心包增厚，室壁运动减低5.4.右心导管：肺毛压、右心舒张压、右房压均增高6.治疗：及早心包切除练习题1、纤维性心包炎的典型体征A、心包摩擦音B、心脏扩大C、奇脉D、心音遥远E、心尖搏动弱2、心包炎时压力上升出现A、心力衰竭B、心脏压塞C、休克D、心律失常E、栓塞3、纤维性心包炎心包炎心前区痛描述错误的是A、性质可尖锐B、心前区疼痛为主要症状C、心前区疼痛不伴放射D、与呼吸运动有关E、可呈压榨性4、诊断心包积液最有价值的检查方法是A、胸透B、心脏平片C、心电图D、超声心动图E、冠脉造影5、关于渗出性心包炎的体征，错误的是A、颈静脉怒张B、肝肿大C、肝颈静脉回流呈阳性D、心脏向两侧扩大E、心包摩擦音病例分析1、患者以心前区疼痛1周入院，出现进行性呼吸困难，查：颈静脉怒张，左肩胛骨下肺叩浊，可闻及管状呼吸音，心界向两侧扩大且随体位改变，肝大，肝颈静脉回流呈阳性