急性心肌梗塞的治疗-晋学庆课件

急性心肌梗塞的治疗福建医科大学附属第一医院心内科晋学庆

急性心肌梗死是严重危害人们身体健康的疾病，急性心梗的再灌注治疗至关重要。时间就是心肌，时间就是生命。迅速开通梗塞相关血管，挽救缺血及濒临死亡的心肌，可以明显改善急性心梗患者的预后。成功的再灌注策略是早期、完全、持久地开通病变血管。其手段包括：静脉溶栓、经皮冠状动脉介入术（PCI）及冠状动脉旁路术（CABG）。由于介入技术的蓬勃发展，需要急诊CABG的病例越来越少，那么到底采用哪种方法更好呢？溶栓的再通率仅为60%～80%，且再通后仍有残余狭窄。仅30%～55%患者溶栓后冠状动脉血流可达TIMI3级。而TIMI2级血流者虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗死率高。溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15%～20%。有1%～2%的出血并发症。部分患者因溶栓禁忌证而不能接受溶栓治疗。

溶栓治疗不足之处第一代包括尿激酶和链激酶，不具有纤维蛋白选择性。第二代有重组组织型纤溶酶原激活剂如阿替普酶、阿尼普酶等、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂、前尿激酶、重组葡激酶及其衍生物、乙酰化纤溶酶原－链激酶激活剂复合物（等，具有纤维蛋白选择特性。第三代是利用基因工程和单克隆抗体技术对第二代产品进行改造而制成的新的产品，主要特点是半衰期延长，适合静脉给药。这类药包括t－PA的变异体如瑞替普酶（reteplase，r－PA）、兰托普酶，吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂，抗体导向溶栓药物和磁导向溶栓药物等。溶栓药物分类不同溶栓药物特征的比较急诊PCI优点疗效确切，急诊PCI再通率可达85%～95%，达到正常血流速度比率高，可达85%以上。疗效迅速，再通时间快。心源性休克、心衰、心脏破裂，乳头肌断裂等严重合并症明显减少。再梗死率较低，出血等并发症少。禁忌症少，高危病人包括心源性休克、心力衰竭、高龄患者、既往有心梗史及CABG史患者可行PCI术。急诊介入治疗成功的患者临床恢复快，回归社会的时间明显缩短。PCI还可以帮助医师了解患者冠脉的解剖及病变特点，为治疗提供更直接的依据。2008ESCST段抬高心肌梗死治疗指南这主要取决于以下四个因素：

（1）评估症状发作后的时间，

（2）STEMI的危险分层，

（3）溶栓风险，

（4）转运至熟练PCI导管室所需时间。PCI的时间：若从病人就诊到开始PCI时间小于90分钟，PCI效果肯定好于溶栓，若拖延时间越长，PCI的优越性就越差。有溶栓禁忌症者应首选PCI；

PCI操作者的技术水平:如果操作者的技术水平不高，也就不能达到迅速再灌注的目的，那么PCI就不如溶栓好。近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的地位受到轻视，但是溶栓治疗具有简便、经济、易操作的特点。即使在欧美国家，接受再灌注治疗的急性心肌梗死患者溶栓治疗与直接PCI治疗的比例相当。在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍然具有重要地位。在临床实践中应该严格筛选适应证，科学的进行溶栓治疗。总结总结时间就是心肌，这不只是理念，而是要落实在实际的治疗中，即使是有条件PCI的医院，如果导管室不是24小时开放，病人就诊后，应该先溶栓，而不应该等待导管室的医师、护士都到齐了再进行再灌注治疗。根据自己医院的条件，在最短的时间内进行再灌注治疗是关键，不论是溶栓，还是PCI。ACS抗血小板(即时)治疗:

NSTE-ACS--现有的经验指南推荐:ESC20022无论是否行PCI,都应尽早在ASA基础上加用氯吡格雷至少9-12个月.ACCP７20043对于所有NSTE-ACS患者,如果诊断性导管介入术推迟或造影后备力量天内不会行CABG,推荐在ASA基础上即刻加用氯吡格雷300毫克负荷量,继之以75毫克/天维持9-12个月.CURE结果显示,在包括ASA在内的标准治疗的基础上,加用氯吡格雷可以减少NSTEACS患者MI,卒中,CV死亡的相对危险度降低20%.3ASA与氯吡格雷联用,出血的风险有所增加,但严重的威胁生命的出血并无有统计学意义的增加3

临床怀疑是ACS时的治疗处理Physicalexamination,EchocardiogramECGmonitoring,BloodsamplesThrombolysisPCINopersistentSegment

elevationGp2b/3aCor.AngiographyLowriskHighriskPositiveTwicenegativeStresstest

Cor.angiogrpahyASA,Clopidogrel,

Heparin(s)Betablockers,NitratesPersistentSTSegmentelevationSecondtroponinmeasurement（ESCGuidelines2002）急性危险如血栓危险长期危险临床标记年龄心梗病史，曾行冠脉搭桥术,患糖尿病,充血性心衰,高血压生物学标记肾功能不全,CRP纤维蛋白原,IL-6血管造影标记左室功能不全冠状动脉疾病的延伸基础冠脉疾病评估危险的评估胸痛的反复发作ST段压低动态ST段的改变心肌钙蛋白的升高动脉造影发现血栓形成非ST段持续抬高ACS危险评估针对高危患者的治疗（２）冠脉造影4-48小时内尽早开始，如果出现以下情况的话：主要的心率失常

血液动力学稳定曾行冠脉搭桥术梗塞后早期的不稳定心绞痛治疗管理如果行血管成形术的话，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续12小时(Abciximab)或24小时(Tirofiban,Eptifibatide)对适宜行PCI术或不适宜行血运重建术的病人给予氯吡格雷对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷无ECG变化第二次肌钙蛋白测量:阴性停用肝素继续口服阿司匹林,氯吡格雷,Beta受体阻断剂,可能的话加用硝酸酯和钙拮抗剂负荷试验-确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断-评估将来事件的危险针对低危患者的治疗策略（２）ACS抗血小板治疗: PCI-现有的经验ACCP72004:ASA:

行PCI术的患者,推荐ASA预先治疗(1A), PCI术后,推荐ASA长期治疗(1A) PCI术后,患者如接受氯吡格雷或华法令抗栓治疗,推荐低剂量 ASA(75-100mg/天)(1C+)噻吩并吡啶类 支架植入前:推荐在PCI术前至少6小时给予氯吡格雷300mg负荷 量.(1B)如给药时间<6小时,建议给予氯吡格雷600mg负荷量(1C)

支架术后:较之联合应用ASA和噻吩并吡啶类药物(氯吡格雷或噻 氯匹啶),首选氯吡格雷.(1A) PCI术后,推荐ASA,氯吡格雷75mg/天至少维持9-12个月.GPI: 推荐GPIIbIIIa受体拮抗剂应用于所有PCI患者(1A)ACC/AHA2004:对于接受诊断性心导管及计划进行PCI的患者,如植入裸金属支架,应立即开始服用氯吡格雷并至少维持一个月.如植入药物涂层支架,如无出血高危因素,需维持12个月(IB)研究的主要负责人，澳大利亚Sydney大学的DavidBrieger教授说道：“通常，当患者无胸痛到医院就诊时，我们只有在血液检查结果回来或其它诊断排除后才会想到和确认诊断急性冠脉事件的发生。我们希望这一研究的结果能够提醒临床医生此类事件的确时有发生，在对待符合心脏病发作的患者，但无胸痛病史的人群中应该提高警惕，加快诊断和治疗的速度。”Brieger和他的同事们发现了8.4%的患者在心脏病发作时无胸痛表现。在这其中，23.8%在起病时未被考虑患有ACS。研究人员发现其中13%的患者在院内死亡，而有胸痛的人群死亡率仅为4.3%。无胸痛的患者以老年妇女和糖尿病患者居多，另外，心衰或高血压也常无胸痛表现。相反，吸烟者的胸痛表现则较显著。无典型症状的患者的预后也常常不尽如人意，他们常发生心衰，心源性休克，心律失常和肾衰。他们指出“急诊和冠脉病房应该对这一类患者提高警惕，这对早期