普外科护理-原发性肝癌病人的护理（课件ppt）

原发性肝癌Contents学习目标2能运用所学知识，对原发性肝癌的病人实施整体护理。31熟悉原发性肝癌的病因、分类和治疗原则。掌握原发性肝癌的症状、体征和护理措施。情景导入何先生，60岁，原有肝炎病史，近半月来感觉肝区疼痛，以“腹痛待查”收住入院治疗，治疗期间突然出现腹部剧痛，查体：肌紧张，腹部有压痛及反跳痛。请思考：何先生可能发生了什么情况？做何种检查可以迅速诊断？生理功能

解剖生理分泌胆汁：每日约600－1000ml，帮助脂肪消化及脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。代谢功能：代谢糖、蛋白质、脂肪等。肝硬变时，体内的雌激素增多引起蜘蛛痣、肝掌及男性乳房发育等现象凝血功能：合成或产生许多凝血物质解毒功能：清除体内毒物和外来毒物吞噬或免疫作用。生理功能

解剖生理肝的再生能力和潜力很大，正常肝脏切除70％－80％，仍可维持正常的生理功能。

肝对缺氧非常敏感，常温下一次阻断肝门不应超过10－20分钟。概述概述概述原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，我国常见的恶性肿瘤之一，以原发性肝细胞癌（又称肝癌）最常见，年死亡率位居我国恶性肿瘤的第二位。高发于东南沿海地区，以40-50岁多见，男性多于女性。概述流行病学概述

死亡率：我国肿瘤的第二位,全球死肝癌者50万人/每年，40%在中国。

生存率：5年总生存率36%，小肝癌5年生存率63%。

切除率：总切除率为10~30%，小肝54%。

复发率：5年复发率为62%，高峰期为术后1~2年。病因病因病理病毒性肝炎:急性肝炎慢性肝炎肝硬化肝癌。

•HBV是HCC发生的一个重要原因

•我国肝癌病人中约90％有HBV背景

•原有肝炎40岁以上为高危人群

•近年HCV与肝癌的关系受到重视黄曲霉素饮水污染病理病因病理大体类型：结节型（多见）、巨块型、弥漫型。组织学类型

肝细胞型(占91.5％)

胆管细胞型混合型按肿瘤直径大小：微小肝癌、小肝癌、大肝癌、巨大肝癌≤2cm≥5cm>5cm≤2cm>5cm≤10cm癌块大于10cm者，容易坏死，引发肝破裂。在5cm左右，常伴肝硬化。转移途径转移途径1.直接蔓延：直接侵犯临近组织器官如膈肌胸腔2.血运转移（最常见的途径）：极易侵犯门静脉分支。癌栓经门静脉系统形成播散，形成肝内转移，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压，肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等。3.淋巴转移：主要累及肝门淋巴结4.种植转移：癌细胞脱落可发生腹腔、盆腔甚至胸腔转移一、

症状早期缺乏典型表现，多数病人在普查或体检时发现。访谈结果与析身体状况1、肝区疼痛：

肝癌的临床表现最常见的有肝区疼痛，半数以上病人以此为首发症状，多为持续性隐痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。癌肿累及横膈时有右肩背部牵涉痛。

当癌结节坏死、破裂时，可引起大出血，可有突发性右上腹剧痛和腹膜刺激征等急腹症表现。肝癌症状访谈结果与析2、消化道症状：食欲减退、部分病人易出现腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，易被忽视。3、全身症状：可有持续性低热，早期消瘦乏力不明显，晚期体重进行性下降，可有贫血、黄疸、腹水、出血、水肿等恶病质表现。身体状况一、

症状身体状况二、

体征1、肝大与肿块2、黄疸和腹水：中、晚期病人的常见体征肝脏呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。压痛、癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移、膈肌固定或活动受限，甚至出现胸腔积液。晚期肝癌可出现。身体状况二、

体征3、其他癌旁综合征：低血糖、红细胞增多症、高血钙、高胆固醇血症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症等。并发症：肝昏迷、上消化道出血、破裂出血、继发感染合并肝硬化者，常有门静脉高压的表现。访谈结果与析一、实验室检查：属肝癌血清标志物，是最常用、最重要的检查。阳性率：60~70%，具有专一性，可用于普查。400µg/L同时排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤。缺乏专一性和特异性。

AFP异质体、-GT及-GT-Ⅱ、CEA辅助检查1、血清甲胎蛋白（AFP）测定2、血清酶学检查访谈结果与析二、影像学检查：是诊断肝癌的首选检查方法，适用于普查。能发现1-3cm的病变，符合率达90%以上。也是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。

辅助检查1、B超2、CT和MRI检查诊断肝癌的常规项目；诊断符合率达90％；能发现直径1cm的病变；有利于术前对手术范围的判断。访谈结果与析二、影像学检查：符合率达85%-90%。

辅助检查3、放射性核素肝扫描4、选择性腹腔动脉或肝动脉造影

<2cm微小肝癌符合率可达90%，DSA可发现直径在0.5cm以上的肿瘤。访谈结果与析三、其他检查：对于各种检查未能确诊却高度怀疑者

辅助检查1、腹腔镜检查2、肝穿刺活组织检查可进行切片检查，具有确诊意义，可在B超或CT的引导下，细针穿刺，但有出血、肿瘤破裂和转移的危险。访谈结果与析一、手术治疗：无严重肝硬变

；临床上无明显黄疸、腹水或远处转移

；肝功能及代偿好全身情况及心、肺、肾功能正常者可进行手术探查或施行肝切除术。肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%，或硬化肝组织的50%。对伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2厘米以外切肝的根治性局部肝切除术。处理原则适应症切除范围目前治疗最有效的方法访谈结果与析二、非手术治疗：全身化疗肝动脉插管化疗肝动脉栓塞或化疗栓塞局部无水酒精注射中医中药：活血化淤、软坚散结免疫疗法：卡介苗、干扰素基因治疗：已有突破，肝癌疫苗有望攻克肝癌肝移植处理原则1、化疗2、其他治疗恐惧疼痛营养失调：低于机体需要量潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、肿瘤破裂出血、感染等

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4护理诊断术前护理一、术前护理护理措施保证营养给予。给予富含蛋白、热量、维生素和纤维膳食的食物1、改善营养状况2、疼痛护理遵医嘱给予止痛剂或采用镇痛治疗术前护理一、术前护理护理措施是原发性肝癌常见的并发症，应告诫病人尽量避免致腹内压骤升的动作，以防肿瘤破裂；改善凝血功能，补充维生素K（术前3天肌肉注射维生素K1)；若病人突然主诉腹痛，且伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，及时通知医师，做好术前准备，积极配合抢救。3、预防肿瘤破裂出血4、心理护理术后护理二、术后护理护理措施术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽。为防止术后出血，一般不鼓励病人早期活动。接受半肝以上切除者，间歇给氧3～4天。1、一般护理2、病情观察

饮食以富含蛋白、热量、维生素和膳食纤维为原则，必要时提供肠内、外营养支持或补充白蛋白等。术后护理二、术后护理护理措施对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入水量。3、维持体液平衡4、引流管的护理

做好腹腔双腔引流管的护理，应警惕腹腔内出血。若引流液有胆汁，考虑胆瘘。遵医嘱合理应用抗生素。5、控制感染术后护理二、术后护理护理措施1）避免易导致肝性脑病的诱发因素。

2）禁用肥皂水灌肠，如：食醋1-2ml，加入生理盐水100ml，便秘者可口服乳果糖。3）口服抗菌素抑制肠道细菌产生氨如：新霉素或卡那霉素。4）使用降血氨药物：谷氨酸钾和谷氨酸钠。5）纠正氨基酸比例失调：提供支链氨基酸，限制芳香族氨基酸。6）肝昏迷者限制蛋白质来源。6、肝性脑病的预防和护理如：上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药及手术等。术后护理二、术后护理护理措施1）向病人解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项。

2）作好导管护理：①妥善固定和维护导管；②严格遵守无菌原则，防止细菌逆行性感染；③为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液（25U／ml）2～3ml冲洗导管；7、肝动脉插管化疗病人的护理术后护理二、术后护理护理措施④治疗期间病人可出现消化道反应及血白细胞数减少，若症状严重，药物减量；血白细胞计数＜4×109／L，暂停化疗；若系胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，须密切观察生命体征和腹部体征，及时通知医师进行处理。

3）拔管后，加压压迫穿刺点15分钟且卧床24小时，防止局部形成血肿。7、肝动脉插管化疗病人的护理健康教育

（1）在病情和体力允许的情况下可适量活动，但切忌过量、过度运动。

（2）多食营养丰富的均衡饮食。伴有腹水、水肿者，应严格控制入水量，限制食盐摄入量。避免进食霉变食物，尤其豆类机制治疗肝炎、肝硬化。

（3）定期随访，并接受化疗或放疗。案例回顾何先生，60岁，原有肝炎病史，近半月来感觉肝区疼痛，以“腹痛待查”收住入院治疗，治疗期间突然出现腹部剧痛，查体：肌紧张，腹部有压痛及反跳痛。请思考：何先生可能发生了什么情况？做何种检查可以迅速诊断？1、男性，65岁，肝癌肝叶切除术后第1天，病人感腹痛、心慌、气促、出冷汗，血压12/8kPa，首先应考虑为A．胆汁性腹膜炎B．肠梗阻C．肝断面出血D．膈下脓肿E．阑尾炎达标测试（2-4题共用题干）患者男性，56岁，诊断为原发性肝癌入院。2、原发性肝癌主要转移的部位是A．肝内B．肺C．左锁骨上淋巴结D．骨E．腹腔内种植达标测试（2-4题共用题干）患者男性，56岁，诊断为原发性肝癌入院。3、治疗早期原发性肝癌，最有效的方法是A．手术切除B．肝动脉插管化疗C．肝动脉栓塞治疗D．放射治疗E．局部注射无水酒精疗法达标测试（2-4题共用题干）患者男性，56岁，诊断为原发性肝癌入院。4、肝癌患者术前肠道准备最主要的目的是A．预防术中污染B．有利切口愈合C．预防术后血氨增高D．预防术后肠道感染E．预防腹腔脓肿的形成达标测试课堂小结一、原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，年死亡率位居我国恶性肿瘤的第二位。急性肝炎→慢性肝炎→肝硬化→肝癌，以结节型多见，我国以肝细胞型为主。二、临床表现：早期缺乏特异性表现，晚期可有局部和全身症状（一）症状

肝区疼痛：为最常见和最主要的症状，约半数以上病人以此为首发症状，。（二）体征肝大，为中、晚期肝癌的主要临床体征。课堂小结三、辅助检查1.实验室检查甲胎蛋白（AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对专一性，阳性率约为70%，是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。

2.影像学检查B型超声检查：能发现直径为2～3cm或更小的病变，诊断正确率可达90%，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法

CT和MRI检查：可检出直径1.0cm左右的小肝癌，诊