职业性四乙基铅中毒患者的临床护理要点解答

职业性四乙基铅中毒患者的临床护理要点解答一、概念职业性急性四乙基铅中毒是在职业活动中，短期大量接触四乙基铅引起的以急性中毒性脑病及精神障碍为主的全身性疾病。职业性慢性四乙基铅中毒是在职业活动中，长期经呼吸道或皮肤接触低浓度四乙基铅引起的中毒。二、临床表现（一）急性中毒初期或轻度急性四乙基铅中毒病人，首先出现失眠、噩梦、头痛及头昏。常无任何诱因而出现入睡困难，或因恐怖的噩梦而惊醒。头痛呈胀疼性质，病人常感头部紧胀而不愿戴帽。与此同时，多数病人常出现食欲不振、口中有金属味，恶心症状阑为突出。恶心与呕吐以晨起时最重，四肢关节及肌肉可感酸疼不适，出现明显的乏力与多汗。病情严重者,头痛及头晕加重，常迅速出现精神症状、躁动、抽搐或昏迷。一般自发病起，随病情发展可于数日或2〜3周甚至1个月后逐渐出现精神症状或意识障碍，也可突然发生精神异常。失眠越重，噩梦越多者，精神症状出现得也越快，而且严重。中枢神经症状可以分为以下几种类型。1.痣症型类神经症(1)环境与休息为病人提供整洁、舒适的环境，将病人安置在单独的房间、室内温湿度适宜。保持安静，灯光柔和，减少探视，避免不良刺激。(2)药物护理遵医嘱给予疏乙胺200-400明加入葡萄糖溶液中静脉滴注，1次/日，5〜7d为一疗程，以络合四乙基铅，待症状缓解后减量。注意观察头晕、恶心、食欲不振等不良反应。给予氯硝西泮、奥氮平、地西泮等镇静药及抗精神病药物，最常见的不良反应为锥体外系反应，表现为急性肌张力障碍、震颤麻痹综合征、静坐不能及迟发性运动障碍等，护理中要密切观察以上反应。同时要注意观察有无皮疹、体位性低血压、嗜睡等。(3)躁动病人的护理四乙基铅中毒可致病人出现精神异常兴奋、狂躁不安。为防止病人发生坠床、摔伤等意外,除加双侧床档外，遵医嘱给予四肢保护性约束。应用约束带做到松紧适宜，避免过紧影响四肢血液循环。约束期间定时观察约束部位皮肤颜色、温度及感觉等，并严格做到床头交接班。当出现无法约束时，可遵医嘱给予注射镇静药。病人躁动时注意勿用力按压其肢体，以防发生骨折。对于有静脉治疗管路，后置胃管、尿管或心电监护的病人，要妥善固定各条管路，防止病人出现躁动导致管路脱出。(4)有自杀倾向病人的护理四乙基铅中毒可致病人出现精神症状，表现为妄想和自杀，护理人员稍有不慎，就可能发生意外，故对病人采取积极措施，保证病人安全。加强巡视，每15〜30min遥视病人1次，密切观察病人的精神症状；严格床头交接班，对有自杀倾向及暴力倾向的病人，发现异常及时处理；必要时在其病房外增设安保人员。加强病房环境及设施的管理。病房内病床、电源等设施保障安全，将病房的窗户封死，防止出现跳窗坠楼。病房内危险物品严格管理，病人床头桌不允许放置水果刀。指甲刀等危险物品，妥善放置暖水瓶、热水杯等，防止病人烫伤。病人服药后，护士认真检查其口腔，防止病人藏药。（5）出现幻觉病人的护理当病人出现幻听、幻视、大喊大叫、不认人、胡言乱语时，要理解、包容病人。告知家属，病人喊叫的原因与幻视、幻听的内容有关。幻视内容多为野兽、鬼怪等恐怖性场面，病人因此恐惧不安、紧张、喊叫，并不是家属认为的“中邪了随着治疗的进展，症状会改善，让家属不要慌乱，要体贴、关心病人。.疼痛、头痛（1）病情监测采用疼痛评估量表评估病人头痛的部位、性质、程度、时间及伴随症状等，根据评估的分数采取相应的措施。若疼痛评分W4分时，可根据病人需要，给予热敷、音乐疗法、针灸等物理方式缓解病人的疼痛；若疼痛评分25分时，给予有效的镇痛药物对病人进行镇痛治疗，注意观察止痛药物的疗效及不良反应。（2）避免诱因向病人解释头痛是四乙基铅中毒损伤脑组织引起的，特别是慢性中毒病人，易出现顽固性头痛，要适应疼痛的状态。而情绪紧张、进食某些食物、饮酒、用力性动作等。可诱发或加重头痛，故病人要避免以上因素。（3）心理疏导长期反复发作的头痛，病人可能出现焦虑、紧张心理，要理解、同情病人的痛苦，耐心解释，适当诱导，解除其思想顾虑，训练身心放松，鼓励病人树立信心，积极配合治疗。.睡眠型态紊乱（1）生活护理为病人提供安静、舒适的休息环境，室内灯光柔和，经常通风换气；护理操作集中，做到“四轻”，为病人营造利于睡眠的氛围。日间为病人安排适当的活动，如看电视、看报刊、听轻音乐等，以调节中枢神经的活动状态；指导病人睡前温水泡脚、喝热牛奶，避免剧烈、刺激的活动。向家属解释病人时睡时醒、梦中喊叫等，是中毒的症状，家属要正确对待。保持安静，对病人要耐心陪伴，关心支持病人，照顾好病人的生活起居，增加病人舒适感。（2）药物护理四乙基铅中毒的病人因睡眠障碍、神经精神症状需长期服用镇静剂、神经调节剂，需做好用药指导，熟知各类药物的用法及用药后身体产生的不适，及时给病人提供有关知识。消除长期用药治疗所带来的副作用和不安，使病人增强用药的信心，服从配合治疗。.舒适度减弱(1)心理支持与生活协助对出现口内有毛发感、皮肤有蚁行感的病人，护理人员要给予理解和包容，向病人和家属解释出现以上症状是四乙基铅中毒的症状，以获得病人和家属接受。指导病人穿宽松、棉质的衣物、保持口腔清洁、早晚刷牙、坂后漱口，必要时进行口腔护理。定时沐浴，避免用刺激性肥皂清洁皮肤，可以沐浴后涂擦润肤乳，增强舒适感。(2)药物指导指导病人遵医嘱正确服用抗精神病药物,告知病人坚持服药是缓解异常感觉的有效方法，提高病人治疗依从性。(3)病情观察密切观察并记录病人异常感觉的变化情况，若发现病人口吐唾沫、双手在身上乱抓等症状加重，要及时报告医生处理。.营养失调低于机体需要量(1)病情监测观察病人食欲不振和呕吐的变化，记录呕吐的特点、次数，呕吐物的性质、量、颜色、气味，及时帮助病人清理呕吐物。按医嘱应用止吐药及其他治疗，促使病人恢复正常饮食和体力。同时观察病人全身震颤、抽搐发作的时间、频率、伴随症状，若出现程度加重，应报告医生给予有效控制。（2）饮食指导向病人和家属解释摄取足够营养素的重要性，与病人或家属共同制定饮食计划，指导其改进烹饪技巧，增加食物的色、香、味，刺激病人食欲。鼓励病人以少食多餐的方式进食，以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食为原则，避免摄入过咸、过甜、过辣的刺激性食物。（3）营养状况评估观察并记录病人每天进餐的次数、量、品种，以了解其摄入的营养素能否满足机体需要。定期监测体重，检测有关营养指标的变化，如血红蛋白浓度、血浆清蛋白等。.焦虑（1）心理疏导四乙基铅中毒后病人病情较重，主要以中毒性脑病和精神障碍为主，病人心理上较难接受，表现出焦虑、烦躁、恐惧等情绪。护理人员要准确掌握病人的心理状态，加强与病人及家属的有效沟通，对病人的情绪变化给予充分理解和同情。鼓励病人说出心中的忧虑，耐心倾听主诉，向病人解释随着治疗的进展，病情会得到控制和缓解。以此提高病人对治疗的依从性，助其树立战胜疾病的信心。（2）放松治疗指导病人各种放松疗法，如看电视、听音乐、阅读报刊、下棋等，以此转移病人对疾病的注意力，减轻焦虑情绪。（3）家庭和社会支持向病人家属解释疾病的相关知识,如治疗、护理、康复等，并取得家属的支持。告知家属亲情护理对减轻病人焦虑情绪的重要性，鼓励家属亲人陪伴病人,关心爱护病人，以此让病人感觉到爱的归属感。同时与病人的工作单位或医疗保险机构协调沟通，以获得其帮助和支持。.有窒息的危险（1）保持呼吸道通畅置病人于头低侧卧位，或平卧位头偏向一侧，解开领带和衣扣，松开腰带，取下活动性义齿，及时清除口腔和鼻腔分泌物。必要时备好床旁吸引器和气管插管或气管切开包。（2）病情观察密切观察生命体征及意识、瞳孔变化，注意癫痫发作过程中有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等。观察并记录发作的类型、发作频率与发作起始和持续时间。观察发作停止后病人意识完全恢复的时间，有无头痛、疲乏及行为异常。.有受伤的危险（1）日常生活护理根据Barthel指数评分确定病人的日常生活活动能力，并根据自理程度给予相应的协助。保持病室及活动区域灯光充足，无障碍物阻挡；保持地面干燥；走廊、厕所要装扶手，以方便病人起坐、扶行；贴好防滑、防烫伤警示标识；床铺高度适中，有保护性床档；呼叫器和常用物品应置于病人伸手可及处；病人最好穿防滑软橡胶底鞋，穿棉布衣服，衣着应宽松指导病人起床时采用“起床三步曲“，避免发生跌倒等意外伤害。(2)肢体抽搐病人的安全护理①发作期安全护理告知病人有前驱症状时立即平卧,采取保护措施，避免出现意外受伤。活动状态时发作。陪伴者应立即将病人缓慢置于平卧位，防止外伤，切忌用力按压病人抽搐肢体，以防骨折和脱臼。用棉垫或软垫对跌倒时易擦伤的关节加以保护。癫痫持续状态、极度躁动或发作停止后意识恢复过程中有短时躁动的病人，应由专人守护，加保护性床档，必要时用约束带适当予以保护性约束。遵医嘱缓慢静脉注射地西泮，快速静滴甘露醇，注意观察用药效果和有无出现呼吸抑制、肾脏损害等不良反应。②发作间歇期安全护理给病人创造安全、安静的休养环境，保持室内光线柔和、无刺激；床两侧均安装带床档套的床档；床旁桌上不放置热水瓶、玻璃杯等危险物品。对于有癫痫发作史并有外伤史的病人，在病室内显著位置放置“谨防跌倒、小心舌咬伤”的警示牌，随时提醒病人、家属及医护人员做好防止发生意外的准备。.有体液不足的危险(1)病情监测四乙基铅中毒病人出现严重的恶心、呕吐，注意观察病人呕吐的状况，记录呕吐的特点、次数，呕吐物的性质、量、颜色、气味，及时帮助病人清理呕吐物。必要时按医嘱应用止吐药及其他治疗，促使病人恢复正常饮食。（2）失水征象的观察定时测量和记录生命体征。直至稳定。血容量不足时可出现心率加快、呼吸急促、血压降低。特别是直立性低血压。持续性呕吐致大量胃液丢失而发生代谢性碱中毒时，病人呼吸变浅、慢。准确测量和记录每天的出入量、尿比重、体重。观察病人有无失水征象，如软弱无力、口渴、皮肤黏膜干燥和弹性减低，尿量减少、尿比重增高，并可有烦躁、神志不清，以至于昏迷等表现。动态观察实验室检查结果，如电解质、酸碱状态。（3）积极补充水分和电解质给予口服补液时，应少量多次饮用，以免引起恶心、呕吐。如口服补液未能达到所需补液量时，需静脉输液以恢复机体的液体平衡状态。（五）护理评价.意识障碍程度减轻或意识清楚。.精神障碍症状减轻或消失。.能有效运用减轻头痛的方法，头痛减轻或缓解。.睡眠障碍症状减轻，睡眠质量提高。.口内毛发感、皮肤蚊行感症状减轻或消失，舒适感增强。.食欲不振、呕吐及全身抽搐症状缓解，饮食结构合理,营养状况改善。.焦虑减轻或缓解，情绪稳定，配合治疗。.采取有效措施控制癫痫发作，未发生窒息。.各项安全防范措施有效，未发生跌倒、自杀等意外伤害。.呕吐消失，恢复进食，营养状况良好。【其他护理诊断/问题】.知识缺乏：缺乏四乙基铅中毒治疗、护理和康复的相关知识。.有自杀的危险：与四乙基铅中毒导致精神障碍有关。.潜在并发症呼吸、循环衰竭。五、健康教育（一）疾病预防指导宣传四乙基铅的特性、危害及预防等内容，工作中严格遵守操作规程和工作制度，生产环境中要穿工作服、戴防毒防尘口罩等防护用品，做好自我保护。养成良好的工作和生活习惯，不得穿工作服进食堂、宿舍和其他场所，做到勤洗手。定期监测和健康检查。（二）疾病知识指导提高病人及其家属对疾病的认识,如职业性四乙基铅中毒的病因、临床表现、治疗、护理、康复等相关知识，让病人及其家属能主动参与疾病的治疗与康复。主要从中毒性脑病和精神障碍的病情观察、留取尿标本的方法等方面进行指导。（三）饮食指导指导进食高蛋白、高热量、高维生素、高钙、低盐、低脂、易消化饮食，如蛋类、肉类、鱼类、牛奶及豆制品等；忌烟、酒、浓茶、咖啡等；忌油腻食品。驱铅治疗期间金属络合剂会带走体内的微量元素，应告知病人多进食含维生素C、维生素B及钙、铁、锌、硒等丰富的食物，如新鲜水果蔬菜、虾皮、牛肉、贝类、海产品等，此6种营养素既补充了微量元素，又对铅毒性有拮抗作用，必要时给予多元维生素片口服。同时嘱病人多饮水，有助于肾脏的排铅。（四）用药指导主要是驱铅药物金属络合剂的使用，为保证药物疗效的正常发挥，减少药物不良反应，需向病人及家属详细介绍药物的名称、用量、用法、疗程及不良反应，指导病人按医嘱用药。同时做好服用抗精神病药和镇静药的指导，注意观察药物的不良反应，最常见的不良反应为锥体外系反应，表现为急性肌张力障碍、震颤麻痹综合征、静坐不能及迟发性运动障碍等。做到早期发现、准确判断、及时处理。（五）病情监测类神经症状改善情况，如有无失眠、噩梦、头痛、头昏、乏力、健忘、多汗等头痛的情况消化道症状情况，如有无食欲不振、口中金属味、恶心、呕吐等；有无四肢或全身震颤、抽搐及发作时间、伴随症状等；精神障碍症状改善情况，如有无妄想、幻觉、触幻觉，如口内有顽固的毛发感、皮肤有蚁行感等；中毒性脑病症状，如有无精神迟钝、动作缓慢、记忆力减退、智力降低、情绪淡漠或激动等。一旦发现上述症状加重，应及时报告医生进行处理。失眠、噩梦、无故发作哭笑叫喊或自唱自说，或出现四肢抽搐颤动、两手如鸡爪状等榛症型类神经症表现，每次发作约数分钟至半小时。发作前，意识蒙胧或不清，发病时伴尿失禁或咬破舌头，发作后对发作情况不能回忆。精神刺激或劳累可诱发。.急性精神病型终日不眠、坐卧不宁、步态蹒跚、胡言乱语、哭笑喊叫、狂躁不安，并有迫害妄想及丰富的幻觉，定向力及自制力丧失。病人常因迫害性幻听或看到毒蛇、猛兽、鬼怪等幻视而出现恐怖和紧张的情绪，或企图躲在墙角，或欲跳窗逃跑。触幻觉多为口内有顽固的毛发感，有时因皮肤有蚁行感，两手不断在身上乱挠。这些幻听或触幻觉可持续较久，甚至长达一月余。病人同时可有全身震颤、抽搐或瘙挛、尿失禁严重者可拒食、躁动、毁物、自杀、意识混浊、迅速消瘦，以至于呼吸衰竭、高烧、昏迷而死亡。.昏迷型极严重的病人，会立即昏迷。常见发作性全身抽搐、角弓反张、牙关紧闭、口吐白沫、瞳孔散大。每次发作数分钟，或呈痈痫持续状态。病人大汗、高热，进而出现心动过速及不齐，肺水肿，甚至呼吸循环衰竭。重症病人除出现上述神经系统异常外，部分出现体温、脉搏、血压偏低的“三低”征以及全身多汗，两侧肢体皮肤温度不对称（相差〉1℃）等自主神经功能紊乱。半数病人出现手指震颤，严重者震颤粗大，并有意向性。腱反射亢进，或可引起踝阵挛或见提睾反射减弱。但一般无病理反射。经口中毒者可见肝肿大及肝功能障碍。（二）慢性中毒轻症主要表现为类神经症和自主神经功能失调，病人常有严重的失眠和顽固的头痛。头痛系持续性钝痛，多在枕部,常于晚间加重。噩梦频繁而且突出，并常因噩梦而惊醒。健忘、头昏、乏力、多汗、急躁易怒、肢体酸痛、性欲减退颇为多见。部分病人有昏厥发作，或有阳痿，女性病人可发生月经紊乱。消化道障碍仅次于神经系统症状，出现食欲减退、上腹部不适、晨起时恶心，一般不伴有呕吐。兼有体温、脉搏、血压偏低的“三低”征并不多见。“三低”征亦不持久或恒定。如有“三低”征时，常基础代谢率降低。部分病人表现体温日差大于1℃,体温调节试验显示功能减退，但两侧肢体皮温不对称者不如急性四乙基铅中毒时多见。神经系统一般无特殊体征，或可出现眼睑、舌肌及手指震颤或腱反射亢进。部分病人出现自主神经功能紊乱,表现心前区有压迫感、心慌、多汗、血压及体温波动或呈发作性昏厥。体重往往降低，部分病人发现肝大。严重慢性中毒病人可于上述症状基础上出现慢性中毒性脑病，表现为精神迟钝、动作缓慢、记忆力减退、智力降低、情绪淡漠或激动、好哭、易怒、口中有毛发感。也可表现为精神分裂症，出现幻觉及妄想。三、治疗原则（一）急性中毒.现场处理立即使病人离开中毒现场，脱去污染的衣服、鞋帽。用肥皂水或清水彻底冲洗污染的皮肤、指甲、毛发等处，注意保暖。密切观察神经、精神变化，给予必要的检查及对症处理。.对症治疗（1）对轻度急性中毒病人，中毒性类神经症者可给予催眠镇静剂、抗焦虑药等，也可采用中药及针灸治疗。（2）对重度急性中毒病人，治疗重点为改善脑供氧及防治脑水肿。如对出现精神症状或躁动的病人在给予足量的镇静剂及安定剂后尚未能控制，可交替使用几种安定剂及抗癫痫剂，直到精神运动性兴奋得到控制，以防兴奋过度而呼吸衰竭。同时加强护理，防止意外事故发生。有肝功能损害者，不宜选用巴比妥类药物。重度急性中毒病人经积极治疗数日后，谓妄、躁动等精神症状虽可控制，但如不维持治疗，则易复发，完全缓解需1〜2个月。消化道症状常随病情好转而减轻，但失眠、噩梦、记忆力减退、精神萎靡等恢复较慢。但多数重度中毒者仍可治愈。.络合剂治疗（1）疏乙胺属于疏基化合物，可与四乙基铅络合阻止四乙基铅穿透血脑屏障。每次以200〜400mg加入10%葡萄糖液250ml中缓慢静脉点滴，每日1次，或以20111g肌注，每日2〜3次。早期应用可使症状改善，然后酌情减量，一般无显著嗣作用。其他蔬基络合剂皆已证实对本病无明显疗效。（2）依地酸钙钠部分病人应用后虽可使尿铅排出浓度增高，但临床症状不见改善。（二）慢性中毒.及时脱离四乙基铅作业。.对症治疗包括药物、理疗、针灸、体疗等综合治疗。四、护理（一）护理评估.病史评估四乙基铅的职业接触史、个人防护情况及同工种工友患病情况。询问病人患病的起始情况和时间，有无起因或诱因；询问用药史，包括药物的种类、剂量和用法病人有关的检查及过敏史等。.身体状况评估病人的全身情况，如神志、体温、脉搏、呼吸、血压，观察体温、脉搏、血压有无偏低及多汗；评估病人有无失眠、噩梦、头痛、头昏、乏力、健忘、多汗等类神经症状；评估头痛的部位、性质、程度、时间及有无先兆、伴发症状等；评估有无食欲不振、口中金属味、恶心、呕吐症状及发作的时间；评估四肢关节及肌肉情况，有无四肢或全身震颤、抽搐及发作的时间、伴随症状等；评估有无妄想和幻觉，如口内有顽固的毛发感、皮肤有蚁行感等；评估病人肌张力及肌力情况；评估病人的生活自理能力、营养状况、饮食、体重及二便情况。.心理社会状况（1）疾病知识病人对四乙基铅中毒的性质、过程、预后、防治及康复知识的了解程度。（2）心理状况病人的性格、精神状态。有无痣症型类神经症，如无故发作哭笑叫城或自唱自说等；有无精神病程神经症状，如坐卧不宁、妄想、幻觉等；有无焦虑、抑郁、悲观等负面情绪及其程度。四乙基铅中毒对病人日常生活、工作的影响。（3）社会支持状况包括病人的家庭成员组成，家庭经济、文化、教育背景；吉接照顾者对病人所患疾病的认识及疾病预后的期望。对病人的关怀和支持程度；病人单位所能提供的支持和帮助；医疗费用来源或支付方式。.实验室及辅助检查（1）实验室检查血常规、血生化、血电解质、血铅、血中S一氨基乙酰丙酸脱水酶、尿和大便常规、尿铅、尿ALA等。（2）辅助检查神经一肌电图检查、脑电图或头部CT检查、神经行为学检查、心电图、B超等。（二）护理诊断/问题【常用护理诊断/问题】.意识障碍：与脑组织受损、功能障碍有关。.精神障碍：与四乙基铅中毒导致中毒性脑病有关。.疼痛、头痛与脑部器质性病变有关。.睡眠型态紊乱：与四乙基铅中毒致严重失眠、噩梦、入睡困难等有关。.舒适度减弱：与口内有毛发感、皮肤有蚁行感有关。.营养失调：低于机体需要量，与食欲不振、呕吐及全身抽搐导致摄入量减少及机体消耗量增加有关。.焦虑：与四乙基铅中毒病情严重、担心预后有关。.有窒息的危险：与癫痫发作时意识丧失、口腔和气道分泌物增多有关。.有受伤的危险：与头晕、乏力、肢体抽搐及精神障碍有关。.有体液不足的危险：与呕吐导致失水有关。（三）护理目标.