功能性食管疾病概述

罗马III

功能性食管胃疾病上海瑞金医院消化科袁耀宗1.FGIDs时间限定的变化诊断前，症状必需出现超过6个月，且近期3个月处于活动阶段(症状符合诊断标准)。时间限定不似罗马II标准那么严格，更易于理解和应用。2.分类的变化已明确反刍综合征源于胃肠功能紊乱，故将其从罗马II标准中的功能性食管疾病(A)移至功能性胃-十二指肠疾病(B)。罗马III标准中的一些变化

DouglasA.Drossman.Gastroenterology2006;130:1377-1390.

3.功能性腹痛综合征(FAPS)独立分为一类

这一修订是基于很多研究表明，FAPS更可能是中枢神经系统放大了内脏正常调节信号所引起，而非胃肠道功能异常。4.建立2个儿科FGIDs类别RomeIII标准将儿科FGIDs分为了两个类别:婴幼儿功能性疾病(G)和儿童及青少年功能性疾病(H)。罗马III标准中的一些变化

DouglasA.Drossman.Gastroenterology2006;130:1377-1390.5.诊断标准的改变由于症状的复杂性,消化不良(B1)不再被作为一种疾病过分强调，委员会建议将其分为餐后不适综合症(B1a)和上腹疼痛综合征(B1b)。餐后不适综合症和上腹疼痛综合征分别与罗马II体系中的运动障碍样消化不良和溃疡样消化不良相似。如今，功能性消化不良是用一系列具有生理学依据的症状来明确诊断的疾病，而不是像以前那样，只需要符合上腹部不适的症状就可以了。罗马III标准中的一些变化

DouglasA.Drossman.Gastroenterology2006;130:1377-1390.6.功能性胆囊和Oddie括约肌疾病标准更加严格

基于症状诊断,罗马III体系的定义更加严密，加入更多定义性的特征，同时也需要排除更多疾病。这么可以减少进行有创性检查(如ERCP和测压)来确诊和治疗的患者的数量。7.对IBS亚型的修订必需基于对粪便粘稠度的分类做出IBS腹泻\便秘\混合型亚型的分型。但在罗马II标准中使用的分型方法仍然适用。罗马III标准中的一些变化

DouglasA.Drossman.Gastroenterology2006;130:1377-1390.功能性食管疾病分类（罗马III）A1.功能性烧心A2.食管源性功能性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症

罗马标准II、III的异同分类（罗马II）

A1.癔球症A2.反嚼综合征A3.食管源性功能性胸痛A4.功能性烧心A5.功能性吞咽困难A6.非特异性功能性食管紊乱诊断标准：排除与症状相关的结构组织生化方面的异常相关症状持续6个月以上，且至少有3个月完全符合诊断标准排除GERD的可能排除其他所知的组织病理学的动力异常疾病罗马标准II、III的异同

概述功能性食管疾病表现为典型的食管症状（如烧心，胸痛，吞咽困难，癔球症），而不能用结构障碍、病理组织学异常、动力紊乱或胃食管反流性疾病来解释如有食管异常酸暴露、相关症状与胃酸反流关系密切或抗酸治疗有效时，胃食管反流性病宜作为首选诊断

概述目前没有一个明确的发病机制可以解释所有症状。感觉和动力异常包括中枢和周围神经功能障碍可解释其中部分症状。概述内镜下无食管炎表现的烧心无食管反流表现食管胃酸暴露时间异常食管反流表现食管胃酸暴露时间正常ENRD相关烧心PPI治疗有效PPI治疗无效功能性食管疾病功能性烧心--定义表现为胸骨后后灼烧感，但但又缺乏GERD证据，，同时符合其其它功能性烧烧心的诊断标标准功能性烧心--流行病学学调查发现，西西方人群中有有烧心症状的的高达20－－40％。在用内镜和动动态pH监测测确诊GERD患者研究究中发现功能能性烧心占该该研究对象<10%.MartinezSD,MalagonIB,GarewalHS,CuiH,FassR.Non-erosiverefluxdisease(NERD)—acidrefluxandsymptompatterns.AlimentPharmacolTher2003;17:537–545.功能性烧心--诊断标准准胸骨后不适或或疼痛缺乏胃食管反反流引发该症症状的证据缺乏胃食管动动力疾病组织织病理学的证证据☆相关症状持续续至少6个月月，且同时满满足以上条件3个个月功能性烧心--临床评估估明确症状的性性质排除GERD的可能：内镜食管pH监测测PPI诊断性性治疗功能性烧心--生理学特特征FassR,TougasG.Functionalheartburn:thestimulus,thepain,andthebrain.Gut2002;51:885––892.目前认为内脏脏感觉异常在在功能性烧心心中起到重要要作用，但尚尚未证实功能性烧心--治疗小剂剂量量的的抗抗抑抑郁郁药药物物应用用巴巴氯氯芬芬治治疗疗外科科抗抗反反流流手手术术食管管源源性性功功能能性性胸胸痛痛--定义义疼痛痛往往往往局局限限于于胸胸骨骨中中线线，，具具有有内内脏脏痛痛性性质质为为特特征征，，多多来来源源于于食食管管，，而而不不能能用用其其它它原原因因解解释释。。食管管源源性性功功能能性性胸胸痛痛--流行行病病学学因胸胸痛痛行行冠冠脉脉造造影影的的患患者者中中15-30%显显示示正常常.不明明原原因因的的胸胸痛痛45岁岁以以上上组组的的发发病病率率是是15-34岁岁组组的的2倍倍男女女发发病病率率无无明明显显差差异异.食管管源源性性功功能能性性胸胸痛痛--诊断断标标准准胸部部中中线线处处不不适适或或疼疼痛痛，，而而非非灼灼烧烧感感缺乏乏胃胃食食管管反反流流引引发发该该症症状状的的证证据据缺乏乏胃胃食食管管动动力力疾疾病病组组织织病病理理学学的的证证据据☆相关关症症状状持持续续至至少少6个个月月，，且且同同时时满满足足以上上条条件件3个个月月食管管源源性性功功能能性性胸胸痛痛--临床床评评估估首先先排排除除心心脏脏疾疾病病排除除GERD的的可可能能☆内镜镜☆食管管动动态态pH监监测测☆食管管测测压压法法☆PPI药药物物治治疗疗食管管源源性性功功能能性性胸胸痛痛--生理理学学特特征征感觉觉异异常常中枢枢传传导导异异常常食管管动动力力异异常常食管管源源性性功功能能性性胸胸痛痛--治疗疗心理理行行为为治治疗疗（（抗抗抑抑郁郁药药物物））平滑滑肌肌松松弛弛治治疗疗（（肉肉毒毒素素））功能能性性吞吞咽咽困困难难--定义义以食食物物通通过过食食管管的的异异常常感感觉觉为为特特征征排除除食食管管结结构构损损害害、、GERD和和食食管管动动力力疾疾病病的的组组织织病病理理学学异异常常功能能性性吞吞咽咽困困难难--诊断断标标准准固体体或或液液体体食食物物通通过过食食道道时时感感觉觉粘粘滞滞，，欠顿顿或或吞吞咽咽异异常常感感缺乏乏胃胃食食管管反反流流引引发发该该症症状状的的证证据据缺乏乏胃胃食食管管动动力力疾疾病病的的组组织织病病理理学学证证据据☆相关关症症状状持持续续至至少少6个个月月，，近近3个个月月满满足足以上上标标准准功能能性性吞吞咽咽困困难难--临床床评评估估内镜镜食道道吞吞钡钡食道道测测压压法法食道道动动态态pH监监测测功能能性性吞吞咽咽困困难难--生理理学学特特征征发病病机机制制尚尚不不明明确确食管管蠕蠕动动异异常常管腔腔内内酸酸性性物物质质食管管感感觉觉异异常常功能能性性吞吞咽咽困困难难--治疗疗抗抑抑郁郁药药物物治治疗疗心理理治治疗疗癔球球症症--定义义在咽咽部部团团块块样样，，食食物物粘粘滞滞感感或或紧紧缩缩感感，，而而非非疼疼痛痛感感发生生频频率率与与进进食食有有关关，，通通常常为为间间断断性性发发作作与吞吞咽咽困困难难和和吞吞咽咽痛痛无无关关癔球球症症--流流行行病病学学曾有有报报道道，，人人群群中中发发病病率率可可高高达达46%中年年高高发发，，20岁岁以以下下发发病病率率较较低低男女女间间发发病病率率相相似似癔球球症症--诊诊断断标标准准持续续性性或或间间断断性性喉喉部部有有异异物物或或团团块块堵堵塞塞感感，，而而非非疼疼痛痛性性感感觉觉。。两餐餐之之间间发发作作缺乏乏胃胃食食管管反反流流引引发发该该症症状状的的证证据据缺乏乏胃胃食食管管动动力力疾疾病病组组织织病病理理学学证证据据☆相关关症症状状持持续续至至少少6个个月月，，近近3个个月月满满足以以上上标标准准癔球球症症--临临床床评评估估常规规咽咽喉喉镜镜检检查查，，排排除除其其他他咽咽喉喉部部疾疾病病如伴伴有有吞吞咽咽困困难难、、吞吞咽咽痛痛、、疼疼痛痛、、体体重重减减轻轻、、声声嘶嘶或或其其它它症症状状需需进进一一步步评评估估如伴伴随随有有典典型型的的食食管管反反流流症症状状，，可可使使用用PPI治治疗疗试试验验癔球球症症--生生理理学学特特征征食道道气气囊囊扩扩张张在在较较低低阈阈值值时时即即能能引引发发癔癔球球感感，，提提示示食食道道高高敏敏感感性性胃食食管管反反流流和和远远端端食食管管动动力力障障碍碍在在癔癔球球症症的的发发病病中中起起一一定定作作用用癔球球症症--治治疗疗向患者说说明病情情缺乏有效效药物治治疗功能性胃胃十二指指肠疾病病功能性胃胃十二指指肠疾病病（罗马ⅢⅢ）B1.功功能性性消化不不良B1a.餐后后不适综综合征B1b.上腹腹部疼痛痛综合征征B2.嗳嗳气病病B2a.吞气气症B2b.非特特异性过过度嗳气气B3.恶恶心和和呕吐病病B3a.慢性特特发性恶恶心B3b.功能能性呕吐吐B3c.周期期性呕吐吐综合征征B4.成成人反反刍综合合征B1.功能性消消化不良良诊断标标准*必须包括括1.下下列一项项或多项项a.餐餐后胀满满b.早早饱c.上上腹部疼疼痛d.上上腹部烧烧灼感以及除外可用用以解释释症状的的结构性性病变的的证据（（包括在在上消化道内镜镜时所见见）*在诊断前前至少6个月有有症状发发作，近近3个月月来符合合标准流行病病学每年报报告，，人群群中约约20％-30％有有长期期或反反复发发生的的消化化不良良症状状每年首首次发发生消消化不不良症症状者者约为为1％％人群中中约二二分之之一在在其生生命的的某一一时间间因消消化不不良症症状而而去医医疗机机构作作检查查FD症症状的的多相相性：：亚组组根据症症状群群进行行亚组组分类类。不不过，，在临临床实实践中中，这这种分分类法法显示示各亚亚组间间有较较多重重叠，，限制制其价价值罗马ⅡⅡ提提出出按照照““突出出症状状”进进一一步分分组，，是疼疼痛或或不适适，但但已受受到质质疑，，因为为难以以区别别疼痛痛和不不适，，缺乏乏可接接受的的“突突出的的”这这一术术语的的定义义，许许多患患者不不能被被归为为亚组组之一一，尤尤其是是缺乏乏稳定定性，，甚至至是短短时间间B1a.餐后不不适综综合征征诊断断标准准*必须包包括下下列1项项或或2项项：1.平平常常量的的用膳膳后发发生胀胀满，，每周周至少少数次次2.早早饱饱使不不能完完成定定时用用膳，，每周周至少少数次次*在诊诊断前前至少少6个个月有有症状状发作作，近近3个个月来来符合合标准准支持标标准:1.可可能上上腹部部胀气气或餐餐后恶恶心，，或过过度嗳嗳气2.可可能同同时存存在EPSB1b.上上腹疼疼痛综综合征征诊断断标准准*必须包包括下下列所所有各各项：：1.每每周周发生生≥1次中中度或或中度度以上上的上上腹部部疼痛痛或烧烧灼感感2.疼疼痛痛为间间歇性性3.无无全全腹的的和局局限于于腹部部其他他部位位或胸胸部的的疼痛痛4.排排便便和矢矢气并并不缓缓解症症状5.不不符符合胆胆囊和和Oddi括约约肌病病变的的标准准*在诊诊断前前至少少6个个月有有症状状发作作，近近3个个月来来符合合标准准支持标标准：：1.疼疼痛痛可以以是烧烧灼性性质，，但无无胸骨骨后疼疼痛2.疼疼痛痛常由由进食食诱发发或缓缓解，，但可可发生生在禁禁食期期间3.可可能能同时时发生生餐后后不适适综合合征与GERD和IBS重叠叠GERD与与PDS或或EPS的的重叠叠可能能较常常见建议：：存在在经常常而典典型的的反流流症状状者应应暂时时诊断断为GERD消化不不良症症状与与IBS间间有重重叠，，而IBS与PDS或EPS的重重叠时时有发发生。。IBS的存存在并并不排排除功功能性性胃十十二指指肠疾疾病的的诊断断改变标标准的的理由由先前方方法欠欠恰当当，如如“突突出症症状””近来几几项大大宗研研究包包括了了烧心心，甚甚至酸酸返流流作为为“消消化不不良的的典型型症状状”所有FD患患者中中存在在的症症状不不会是是单一一的，，而在在患者者间症症状模模式有有相当当的不不同因素分分析研研究指指出：：消化化不良良症状状包含含3或或4个个不同同的症症状组组功能性性消化化不良良的患患者有症状状而非非抑酸酸治疗疗期间间，作作上消消化道道内镜镜检查查是必必要的的，可可以通通过排排除其其他重重要的的结构构性疾疾病而而恰如如其分分地检检出FD。建议将将镜检检时活活检作作为常常规，，以检检出Hp感感染。。建议议对所所有阳阳性病病例予予以根根除不推荐荐将钡钡餐检检查、、超声声检查查、小小肠钡钡剂检检查、、胃排排空检检查和和胃电电图作作为常常规检检查FD的的治疗疗解释并并使患患者放放心，，这对对许多多患者者而言言已足足够戒烟，，不喝喝咖啡啡、饮饮酒或或服NSAID，但但无可可信的的有效效证据据每日多多次少少量低低脂饮饮食似似乎合合理对于无无Hp感染染者，，制酸酸治疗疗安全全，且且仍是是首选选治疗疗根除Hp应应作为为常规规胃肠道道动力力药对对FD的作作用似似乎比比安慰慰剂好好。有学者者应用用抗抑抑郁药药、心心理治治疗或或催眠眠疗法法等嗳气症症在饮食食期间间吞入入气体体是一一种正正常的的生理理现象象，在在下食食管括括约肌肌短暂暂松弛弛期间间排出出只有当当嗳气气不适适时才才考虑虑其为为一种种病症症委员会把吞吞气症和非非特异性过过度嗳气区区分开来B2a.吞气症诊断断标准*必须包括所所有下列各各项:1.反复复嗳气，每每周至少数数次2.可以以客观地观观察到或测测到气体的的吞咽*在诊断前至至少6个月月有症状发发作，近3个月来符符合标准B2b.非特异性过过度嗳气诊诊断标准*必须包括所所有下列各各项:1.反复复嗳气，每每周至少数数次2.没有有证据表明明过度吞咽咽气体是症症状的基础*在诊断前前至少6个个月有症状状发作，近近3个月来来符合标准准标准改变的的解释过度嗳气是是一种突出出症状最近通过食食管内气体体转运的腔腔内阻抗测测定所得的的证据，证证实发生过过度嗳气的的机制不同同，故委员员会决定扩扩展分类嗳气与吞气气症嗳气通常是是一种无意意识的动作作，其动力力学模式和和胃食管反反流者相似似。吞气症的患患者吞咽进进入食管的的气体非常常迅速，而而且几乎立立即朝口腔腔方向排出出这种“胃前前嗳气”现现象只见于于吞气症，，显然有别别于“胃嗳嗳气”，，它不伴有有tLESR临床评估仔细询问病病史和观察察到气体吞吞入可得出出吞气症诊诊断。在典典型病例，，无需检查查过度嗳气可可能还伴GERD，，在诊断困困难的患者者中，可考考虑pH监测或或经验性抑抑酸治疗在FD中，，嗳气与胃胃膨胀所产产生的高敏敏感性相关关治疗解释症状、、使患者放放心非常重重要在患者嗳气气时，扩胸胸和摄入气气体有时可可抑制这一一习惯通常建议调调整饮食（（避免吸果果汁或咀嚼嚼，口香糖糖，细嚼慢慢咽，以及及避免碳酸酸饮料）对某些患者者行为治疗疗似乎有效效慢性特发性性恶心罗马Ⅱ标准准认为恶心心是动力障障碍样消化化不良的一一个症状委员会根据据因素分析析资料、临临床经验，，持续恶心心多为中枢枢性或心理理性的，以以及经验性性治疗对这这一症状无无效而决定定进行修正正，特列““慢性特发发性恶心””B3a.慢性特发性性恶心诊断断标准*必须包括所所有下列各各项：1.恶心心，每周至至少发作数数次2.通常常不伴有呕呕吐3.没有有可以解释释恶心的上上消化道内内镜异常或或代谢性疾病病*在诊断前前至少6个个月有症状状发作，近近3个月来来符合标准准功能性呕吐吐罗马Ⅲ标准对功功能性呕吐吐未作重大大修改，主主要表现为为反复呕吐吐，而无药药物或精神神因素参与与只是时限上上与其他各各标准一起起进行修改改B3b.功能性呕吐吐诊断标准准*必须包括所所有下列各各项：1.平均均每周一次次或多次呕呕吐发作2.不符符合进食障障碍性疾病病、反刍，，或依据DSM-IV的主要要精神病的的标准3.无自自身诱发的的呕吐、长长期服用大大麻素，且且无可解释反复复呕吐的中中枢神经系系统异常或或代谢性疾病*在诊断前前至少6个个月有症状状发作，近近3个月来来符合标准准周期性呕吐吐本病在成人人比较少见见，但也可可发生，男男女皆可发发病4名成人人患者中只只有1例例有偏头头痛病史成人患者平平均每年有有4个个呕吐周期期，平均发发作时限为为6（1-12））天，无无症状期平平均为3（0.5-6）个个月B3c.周期性呕吐吐综合征诊诊断标准*必须包括所所有下列各各项：1.发作作（急性））和持续时时间（<1周）刻刻板的呕吐2.在前前一年中有有3次或以以上的不连连续发作3.发作作间期无恶恶心及呕吐吐*在诊断前前至少6个个月有症状状发作，近近3个月来来符合标准准支持标准：：偏头痛病史史或家族史史鉴别诊断通过仔细的的临床评估估以排除反反刍和进食食障碍疾病病作上消化道道内镜检查查和小肠X线或CT肠道成像像检查以排排除胃十二二指肠疾病病和肠梗阻阻、胃轻瘫瘫、假性肠肠梗阻以及及代谢和中中枢神经系系统疾病生化检查排排除电解质质紊乱、高高钙血症、、甲减，以以及Addison病等上述都正常常者可考虑虑行胃排空空检查或胃胃肠压力监监测慢性特发性性恶心的治治疗抗恶心药物物疗效有限限。常用的的药物有氯氯吡嗪、二二苯氢化物物以及苯甲甲嗪异丙嗪嗪等，但有有很多不良良反应5-HT3受体拮抗剂剂奥坦西隆隆、阿洛司司琼对FD有轻度度改善症状状作用，但但对恶心心未研究过过小剂量三环环类抗抑郁郁药物可能能有助，但但无对照功能性呕吐吐的治疗营养状况的的处理和社社会心理支支持很重要要。饮食治治疗作用不不详无证证据据表表明明有有特特别别用用药药三环环类类抗抗抑抑郁郁药药物物可可能能有有帮帮助助也可可试试用用止止吐吐药药，，但但效效果果不不佳佳有关关行行为为或或心心理理治治疗疗缺缺乏乏资资料料周期期性性呕呕吐吐的的治治疗疗严重重发发作作期期间间需需要要住住院院，，并并予予支支持持治治疗疗经验验性性使使用用抗抗偏偏头头痛痛药药物物有有效效，，尤尤其其是是有有偏偏头头痛痛家家族族史史的的患患者者使用用ββ-阻阻断断剂剂、、三三环环类类抗抗抑抑郁郁药药、、赛赛庚庚啶啶、、痛痛力力克克及及其其他他药药物物，，但但无无对对照照B4.反刍刍综综合合征征诊诊断断标标准准*必须须包包括括下下列列2项项：：1.刚刚才才摄摄入入的的食食物物持持续续或或反反复复的的反反流流至至口口腔，，随随之之吐吐出出或或再再咀咀嚼嚼并并咽咽下下2.反反流流前前无无干干呕呕*在诊诊断断前前至至少少6个个月月有有症症状状发发作作，，近近3个个月月来来符符合合标标准准支持持标标准准1.反反流流前前通通常常无无恶恶心心2.当当反反流流物物变变为为酸酸性性时时反反刍刍过过程程停停止止3.反反流流物物包包含含可可辨辨认