脊柱弯曲异常筛查结果记录表_第1页
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脊柱弯曲异常筛查结果记录表个人基本情况姓名性别身份证号/学籍卡号年级班级学校所在地省（自治区）区（县、市）学校出生日期年月日检查时间年月日脊柱弯曲异常筛查结果记录一、脊柱侧弯筛查（1）一般检查=1\*GB3①正常=2\*GB3②双肩不等高=3\*GB3③双侧肩胛骨下角不等高④两侧腰凹不对称⑤双侧髂嵴不等高⑥棘突连线倾斜或偏离正中线（2）前屈试验胸段=1\*GB3①无侧弯=2\*GB3②左低右高=3\*GB3③右低左高躯干旋转角度（ATR）°腰胸段=1\*GB3①无侧弯=2\*GB3②左低右高=3\*GB3③右低左高躯干旋转角度（ATR）°腰段=1\*GB3①无侧弯=2\*GB3②左低右高=3\*GB3③右低左高躯干旋转角度（ATR）°（3）是否进行脊柱运动试验=1\*GB3①是=2\*GB3②否（①选项后进行躯干旋转测量仪检查）躯干旋转测量仪检查：=1\*GB3①胸段ATR°=2\*GB3②腰胸段ATR°=3\*GB3③腰段ATR°二、脊柱前后弯曲异常筛查（4）一般检查=1\*GB3①正常=2\*GB3②前凸体征=3\*GB3③后凸体征（=2\*GB3②和=3\*GB3③选项后进行俯卧试验）（5）俯卧试验=1\*GB3①前后凸体征消失=2\*GB3②前凸体征=3\*GB3③后凸体征三、疾病史（6）病史=1\*GB3①无=2\*GB3②脊柱弯曲异常家族史=3\*GB3③脊柱外伤病史④脊柱手术病史其他特殊情况：筛查结果：=1\*GB3①正常=2\*GB3②姿态不良=3\*GB3③脊柱侧弯（级）④脊柱前凸异常⑤脊柱后凸异常建议：

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