儿科上消化道出血诊断与治疗

儿科上消化道大出血

诊断与治疗感染消化科胡华建第1页病因第2页炎症&溃疡机械因素血管因素全身疾病食道炎憩室静脉曲张急性感染急性胃粘膜病变食道裂孔疝血管瘤血液病慢性胃炎胃扭转血管发育不良尿毒症十二指肠炎M-W综合征血管扩张症结缔组织病食道溃疡……Dieulafoy病血管性疾病胃粘膜脱垂…………应激性溃疡息肉(异位胰腺等)…………药物诱发第3页新生儿组婴儿组1岁以上小朋友组咽下综合症反流性食道炎溃疡病应激性溃疡应激性溃疡炎症胃炎胃炎胃粘膜病变新生儿自然出血病出血性疾病反流性食道炎血小板减少M-W综合征胃底食道静脉曲张…………M-W综合征注：M-W综合征即贲门粘膜扯破，Mallory-Weiss综合征第4页食道静脉曲张反流性食道炎食道憩室贲门粘膜扯破第5页胃窦溃疡胃角溃疡幽门和幽门前溃疡NSAID急性胃粘膜病变第6页球部霜斑样溃疡球部凹陷性溃疡球部对吻性溃疡降部粘膜紫癜第7页临床体现第8页症状体征与生化呕血与黑粪出血部位判断出血量判断腹痛发热（体温调节中枢功能障碍）血象氮质血症（肠源性、肾前性、肾性）第9页低血容性休克休克前期（代偿期）交感-肾上腺髓质系统兴奋继发缺血、缺氧损害休克期毒性代谢产物，微循环障碍休克晚期（不可逆）器官功能及代谢障碍DIC第10页诊断方略与手段第11页病史腹痛与出血关系与节律性用药史与进食记录既往病史与相应体征出血史及有关疾病体现拔牙、鼻衄等咽下也许急性外周循环衰竭而无呕血、黑粪第12页体征与生化面色、腹部状况等血象、肝肾功、凝血功能等第13页出血量估计出血量临床症状与体征<10%不明显10~20%PR下降，肢端偏凉，BP正常或下降，脉压下降20~25%口渴，PR加速，肢端凉，尿少、血压及脉压降；若卧到坐位PR↑≥20bpm、BP↓≥10mmHg，快输血！25~40%烦渴、面色灰、发绀、皮肤花斑纹，脉细速，BP降，明显尿少>40%脑、肾灌注严重局限性，失代偿→体现如何？第14页失血量（%）血液指标血红蛋白（g/L）红细胞（×1012/L）红细胞压积（%）10~15>100>4>402070~1003~435~40>30<70<3<30第15页继续出血迹象反复呕吐鲜血，黑粪次数↑且质稀暗红，肠鸣音亢进补液输血后，血容量不稳，CVP不稳RBC、HGB、HCT持续↓，Rc持续↑补液与尿量足够，血BUN持续↑第16页辅助检查选择急诊胃镜检查及治疗X线钡餐检查放射性核素扫描及影响因素选择性动脉造影选用方略？第17页治疗方略与手段第18页治疗方略拟定出血严重限度建立通道即时补充血容量拟定出血灶制定特殊治疗方案第19页一般急救措施绝对卧床休息控制饮食留置胃管严密观测病情：生命体征、尿量、外周静脉充盈状况血常规及生化、继续出血指标必要时CVP（6~12cmH2O，控制在5~10cmH2O）积极补充血容量第20页减少门静脉压力垂体后叶素及其衍生物0.2U/min始(0.2~0.4U/min)；止血后0.1U/min，维持12小时停药可至0.4~0.6U/min，剂量不超过0.8U/min需与酚妥拉明2.5~5.0μg/min同步应用，作用协同，减少副反映或可选用其他药物合用？第21页生长抑素及其衍生物克制胃酸和胃蛋白酶分泌，增进胃粘液分泌克制胃肠蠕动及减少胰液、胆汁分泌排放减少胃肠道血流量细胞保护作用副作用轻微第22页施他宁（250，750，3000μg/支）善得定/奥曲肽（0.05，0.1，0.3mg/支）首剂冲击250μg+NS5mliv推，3~5min（>4min）OR：

0.1mgiv或ih，Q8h维持250μg/h，维持12hOR：

首剂0.1mgiv或ih25μg/hiv

12h（共0.3mg）后继止血后继续24~48小时第23页口服或胃内灌注止血去甲肾上腺素口服：去甲肾1~2mg+铝乳20ml，Tid~Qid4~8%去甲肾冷盐水100ml，分次服灌注：8%去甲肾冷盐水，胃内保存30min凝血酶云南白药、三七糊胃内降温法第24页纠正出凝血障碍新鲜血液及补充血小板立止血旳使用IV与IM联合重症病例旳使用冻干凝血酶原复合物使用使用指征用法：10~20U/Kg，Qd~Bid，2~3天第25页克制胃酸保护胃粘膜克制胃酸旳意义胃酸与止血旳关系胃粘膜保护作用H2受体阻滞剂PPIs旳使用常规使用持续泵注第26页其他止血措施疗效不拟定旳止血药物用与不用旳抉择常用药物过时旳三腔二囊管用法与时限并发症：局部压迫、误吸肺炎、移位窒息第27页胃镜介入止血喷洒：去甲肾、凝血酶、立止血、孟氏液电凝硬化剂与组织粘合剂激光微波机械性止血：套扎、钳夹等第28页动脉血管栓塞利：栓住出血灶弊：栓死供血脏器第29页外科手术诊断明确，内科综合仍有继续出血征象