-腹腔镜肝切除术课件

腹腔镜肝切除术的研究进展Researchprogressoflaparoscopicliverresection1海军安庆医院普外科李向国2亨利·泰勒博士故居SINCE1901主要内容3第一部分LLR的发展与开展情况第二部分LLR技术观念的更新第三部分LLR与开腹肝切除在我院临床应用腹腔镜肝切除的发展1991年Reich（美国妇产科医生）完成世界首例腹腔镜肝切除术1993年Wayand(德国)等首先报道腹腔镜肝局部切除治疗肝癌1994年周伟平（东方肝胆）等完成我国第一例腹腔镜下肝癌切除术1996年Azagra（比利时）等报道第一例腹腔镜左肝外叶切除术1997年Huscher等在国际上首先报道腹腔镜下右半肝切除术2002年Cherqui首次报道腹腔镜供肝切取2003年Giulianotti报道第一例机器人辅助肝脏切除术2006年蔡秀军首先报道腹腔镜下区域血流阻断技术2014年蔡秀军报道腹腔镜下绕肝带法ALPPS国际腹腔镜肝切除共识会议

InternationalConsensusConferenceonLLR(ICCLLR)1st2008年,AmericaLouisville宣言,AnnSurg.2009;250:825–830.国际上指导腹腔镜肝切除的指南。2nd2014年,JapanMorioka,RecommendationsforLaparoscopicLiverResection2014,AnnSurg.2015;261:619–629.6腹腔镜肝切除的发展NguyenKT,etal.AnnSurg.2009Nov;250(5):831-41.美国匹兹堡大学UPMC腹腔镜肝切除的发展NguyenKT,etal.AnnSurg.2009Nov;250(5):831-41.美国匹兹堡大学UPMCHepato-Pancreato-BiliaryAssociationIHPBA:

InternationalHepato-Pancreato-BiliaryAssociationAHPBA:AmericasHepato-Pancreato-BiliaryAssociationE-AHPBA:European-AfricanHepato-Pancreato-BiliaryAssociationA-PHPBA:Asian-PacificHepato-Pancreato-BiliaryAssociation1012腹腔镜肝切除的发展Fig.3Thenumberofrespondentsbycountry腹腔镜肝切除的发展

5年完成LLR例数占总LR比例：亚洲与欧洲分布情况接近北美LLR比例最高大部分亚洲中心LLR比例介于总LR的10-40%Fig.11Theproportionoflaparoscopicliverresectionsduringthepast5years[2009–2013]腹腔镜肝切除的手术方式15解剖性肝切除预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝切除的术式非解剖性肝切除肝楔形切除局部切除病灶剜除小范围肝切除(minorhepatectomy):

<3个肝段的

肝切除大范围肝切除(majorhepatectomy):≥3个肝段的

肝切除腹腔镜肝切除的类型16

全腹腔镜肝脏切除术(Purelaparoscopicmethod):完全在腹腔镜下完成肝切除术手助腹腔镜肝脏切除术(Hand-assistedlaparoscopicmethod):将手通过特殊的腹壁切口伸人腹腔，以辅助腹腔镜手术操作

，完成肝切除术腹腔镜辅助肝脏切除术(Laparoscopy-assistedmethod):在腹腔镜或手辅助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝

切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。以上3种肝切除术均可在机器人手术系统辅助下完成。腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南（2013版）腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症适应征:良性疾病包括有症状或最大径超过10cm的海绵状血管瘤；有症状的局灶性结节增生、腺瘤；有症状或最大径超过10cm的肝囊肿；肝内胆管结石等；肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症禁忌征:除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包括:

不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；

病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧贴第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者；

肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症InternationalConsensusConferenceonLLR:TheMoriokaStatement,2014MajorHepatectomiesExtendedMajorHepatectomiesCentralHepatectomiesPosteriorApproach(lesionsindeepsegments7,8)SingleincisionLaparoscopicApproaches腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症腹腔镜肝切除的适应症与禁忌症LLR技术观念的更新TechniqueforparenchymaltransectionWhatisthebesttechniqueforparenchymaltransection?

推荐使用能量器械进行实质离断

大的血管推荐使用切割闭合器

能量器械的选择依照外科医生的个人习惯选择Variousenergydevicesappeartobeequivalentandshouldbelefttothesurgeon’spreferenceandexpertise,asinOLR.

使用氩气刀有潜在的气体栓塞风险Anargonbeamcoagulator,ifusedforhemostasis,requirescautiontoavoidpotentialgasembolism.LLR技术观念的更新AnatomicalLLRIsanatomicalresectionpreferableforLLR？AnatomicalresectionforHCCisrecommendedasintheopenapproachandrequirecontinuedevaluationoftheirapplicationtoLLR.

解剖性肝切除技术难度大，目前尚难以推广LLR技术观念的更新Simulation,navigationWhatistheroleofsimulationandnavigationinLLR？模拟导航在LLR的作用是怎样?Preoperativesimulationisusefulformeasuringtheremnantlivervolume,visualizingtheanatomyandtumorlocation,andplanningtheresectionplaneinselectedcases可以有选择的进行术前模拟

对于评估残余肝体积，明确肿瘤位置、解剖关系、规划切除平面具有一定帮助推荐术中超声导航（建议术中常规使用超声）LLR与开腹肝切除在我院临床应用LLR与开腹肝切除在我院临床应用LLR在我院临床应用2015年6月-2016年3月期间在我院实施区域血流阻断全腹腔镜下解剖性肝切除术的12例患者的临床资料n:胃瘫1胆漏1肺部感染1中转例数0腹腔镜vs.开腹1.术中输血量少；2.术后并发症低；3.术后疼痛轻；4.围手术期死亡率无统计学差异；5.肝癌患者术后生存期无统计学差异。小结LLR术者需具备充足的外科手术经验；LLR在肝脏外科中的应用越来越广泛；肝实质离断需要使用能量器械，术者应当熟悉器械的特

点、原理，并根据自身情况选择；Glisson蒂横断式肝切除术适合于解剖性肝切除，能明显

减少手术时间，减少术中出血，但对术者要求较高；腹腔镜下进行解剖性肝切除其手术方式尚需进一步标准

化以便推广35AnnSurg杂志AnnalsofSurgery，中文《外科学年鉴》，英文简写AnnSurg，是美国外科协会（AmericanSurgicalAssociation）、欧洲外科协会（EuropeanSurgicalAssociation）、纽约外科学会和费城外科学会的官方杂志，创刊于1885年，全年出版发行12期。2008年其影响因子（ImpactFactor，IF）已高达8.460，近五年来其IF一直稳定在8.0左右，在SCI所收录的187种外科学同类期刊中名列第一，也是全球被引频次最高的外科学杂志。36国际腹腔镜肝切除共识会议

InternationalConsensusConferenceonLLR(ICCLLR)IHPBA: