上腹部胀痛胆总管下段结核医院病历书写电子病历范文模板

上腹部胀痛胆总管下段结核医院病历书写电子病历范文【一般情况】患者男性，35岁。【主诉】因上腹部胀痛1个月，腹痛加重伴黄疸6d入院。【现病史】患者1个月前无明显诱因出现上腹部阵发性胀痛，无放射痛，伴反酸、暖气，无恶心、呕吐，无发热、盗汗、体重下降。在我院门诊行胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎伴点状糜烂。诊断为慢性胃炎，口服奥美拉唑、克拉霉素、甲硝唑治疗后腹痛稍缓解。6d前腹痛加重并出现黄疸，以壶腹周围癌收住院。【既往史】既往无结核、肝炎病史，14年前行阑尾切除手术。吸烟10余年，每天30支。【查体】体温37℃。皮肤、巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结不大，心肺检查无阳性体征。腹平软，可见一长约7cm麦氏切口手术瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，肠鸣音2／min。初步诊断“病毒性肝炎”“急性黄疸型肝炎”“胰腺炎”【检查结果】血白细胞9．71X109

／L，中性粒细胞0．761，红细胞4．44×1012／L，血红蛋白125g／L，血小板270×109／L。二便常规检查无异常。肝功能示：丙氨酸转氨酶(ALT)50．2U／L，天冬氨酸转氨酶(AST)37．82U／L，碱性磷酸酶(ALP)185U／L，谷氨酰转移酶(GGT)117U／L，总胆红素(TBIL)65．5μmol／L，间接胆红素(IBIL)40．7μmol／L，血淀粉酶正常；肿瘤标志物癌抗原(CA)19—9、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)均无异常。胸部x线检查示心肺未见明显异常。腹部彩色多普勒超声(彩超)检查示：胰头部不规则实性减弱回声，胆囊大小10．8cm×4．0cm，胆总管轻度扩张。腹部cT检查示：脂肪肝，胆总管中上段略扩张，胰头右后方软组织影，肝十二指肠韧带淋巴结增大。进一步诊断“十二指肠炎”“梗阻性黄疸”“胰头癌”“脂肪肝”“胆囊炎”【治疗】于全身麻醉下行剖腹探查术。术中见肝脏呈淤胆状，胆囊增大充血并与大网膜粘连包裹，胆总管增粗直径约2cm，胆囊及胆管内胆汁混浊，呈墨绿色，探查胆管下端不通；胰头部可触及约6．5cm×6．0cm×5．0cm大小肿块，质硬，并与下腔静脉、十二指肠粘连，肿块紧贴胆总管门静脉；肝十二指肠韧带及胰腺周围组织增厚水肿，局部淋巴结增大。行胰十二指肠切除术。术后病理诊断：胆总管下段结核。术后予腹腔引流、胃肠减压、抗感染、输血及营养支持等治疗，切口愈合后出院。出院后行正规抗结核治疗，随访2年未见复发。【最后诊断】胆总管下段结核【病例分析】结核病在发展中国家常见，近年来发达国家结核病发病率也呈上升趋势。腹部结核仅占结核病的12％左右，最常受累部位是小肠，其次为腹膜、大肠，胆管结核极少见。发病男性多于女性，男女比约为2：1；发病年龄为11～50岁，尤其多发于30～50岁年龄段；症状持续时间大约为0.5～24个月。胆管结核病理改变：①胆管结核炎性狭窄或胆管炎，进而导致干酪样肉芽肿脱落入胆管；②门静脉周围淋巴系统破溃进入胆管周围浆膜；③与门静脉周围／胰周结核炎或胰腺结核灶相关的继发性炎或压迫；④抗结核治疗后出现炎性狭窄；⑤结核假瘤压迫。胆管结核导致的胆管梗阻主要由增大淋巴结压迫胆总管引起，仅少部分是因结核直接侵犯胆管导致胆管狭窄引起。也有文献报道十二指肠结核和胰腺结核可导致胆管梗阻。误诊原因①临床表现不典型：本例以腹痛、黄疸为主要症状，无潮热、盗汗等结核的典型症状，临床医生仅满足于常见病、多发病的诊断，而忽略了胆管结核。本例即因临床表现不典型及影像学提示壶腹部异常，术前误诊为壶腹周围癌。②缺乏临床经验：本例发病以来无明显体重下降，术前肿瘤标志物检查亦无异常，未能在术前或术中取得恶性肿瘤的直接病理诊断依据，而依据惯性临床思维贸然行胰十二指肠切除术。治疗策略胆管结核的治疗与其他结核病一样，需行早期、规律、全程、适量、联合的抗结核治疗。对于合并梗阻性黄疸者除予抗结核治疗外，还需通过手术、ERCP介入安放金属支架或经皮肝穿刺胆管引流解除胆管梗阻，多能取得较好预后，但Bearer