胸部放疗反应课件

胸部放疗反应及处理李超正常组织对分割照射的不同辐射反应

正常组织和肿瘤组织在分割照射中有不同的辐射反应，主要表现在细胞损伤的修复、循环周期细胞的再增殖、再分布及乏氧细胞的再氧合诸方面，可分为三种不同组织类型。

早反应组织

早发反应多发生于更新快的组织（即早反应组织，如粘膜、骨髓、精原细胞等），早期放射反应的发生时间取决于分化了的功能细胞的寿命，反应的严重程度反应了死亡的干细胞与存活的克隆源细胞再生率之间的平衡。早反应组织的特点是细胞更新很快，照射以后损伤很快表现出来。这类组织损伤之后是以活跃增殖来维持组织中细胞数量的稳定并进而使组织损伤得到恢复。

α/β值约为10Gy

有些组织同时存在早期和晚期效应的机制，例如，皮肤，除了早期的上皮反应还会发生严重的晚期损伤（如纤维化、萎缩、毛细血管扩张）。在同一器官可以顺序地发生不同类型的损伤，其发生的机制和靶细胞均不同。几种早期和晚期反应组织的α/β值

反应组织α/β值(Gy)

早期反应组织

小肠粘膜13.0大肠粘膜7.0皮肤上皮10.0精细胞13.0骨髓

9.0

晚期反应组织

脊髓1.6-5.0肾0.5-5.0肺2.5-4.5肝1.4-3.5皮肤2.5-4.5早反应、晚反应组织与分次剂量的关系

晚反应组织比早反应组织对分次剂量的变化更敏感。加大分次剂量，晚反应组织损伤加重（与晚反应组织相比，早反应组织对分次剂量的改变不太敏感），当每分次剂量大于2Gy时，晚期并发症显著增加。因此在临床放疗中改变分次照射剂量时，应充分注意晚反应组织的耐受性。早反应组织、晚反应组织与总治疗时间的关系

晚反应组织的更新很慢，放疗期间（数周内）一般不发生代偿性增殖。即晚反应组织对总治疗时间的变化不敏感，缩短总治疗时间会增加肿瘤的杀灭，一般不会加重晚反应组织的损伤。而早反应组织对总治疗时间的变化很敏感，一般来说，缩短总治疗时间，早反应损伤加重。在用LQ公式进行生物等效剂量换算时将肿瘤组织当作早反应组织对待，在不致引起严重急性反应的情况下，为保证肿瘤的控制，应尽量缩短总治疗时间。LENT的毒性记分系统

1992年7月RTOG和EORTC在旧金山举行会议，对正常组织的晚期反应（lateeffectsnormaltissues,LENT）制定了统一标准的记分系统。LENT的毒性记分分为4级，包括无毒性反应的0级，共5级。毒性反应按轻、中、重、威胁生命及致死分为4级。某些较低级的反应，如“口腔干燥”，只分到3级，因为这一反应本身不会威胁生命，设计最高值就是3级。症状或体征的发生频度，包括偶然＝每月，间断＝每周，持续＝每天，顽固＝持久。疼痛的强度依使用止痛剂的强度而定。对LENT还可以用主观（subjective）、客观(objective)、处理(management)、分析(analytic)进行记录，简称SOMA.

主观

描述症状的程度、频率，一般由患者主诉，例如疼痛。

客观

即体征，通过体检、影像学检查及实验室检查得到结果，对其程度进行评估，如水肿、体重减轻等。

处理如果症状、体征是可逆的和能治疗的，明显影响的记分较低；如果症状、体征顽固持久，需外科手术处理，分级较高。

分析用影像学及实验室检查可迅速计量，供进行分级记分用。正常组织耐受剂量分为最小的损伤剂量（TD5/5）和最大的损伤剂量（TD50/5）.TD5/5（TD50/5）是指在所有用标准治疗条件的肿瘤患者中，治疗后5年因放射治疗造成严重损伤的患者不超过5%（50%）时的照射剂量。胸部的放射反应

皮肤可分为急性和慢性两类急性反应

一般定义为放疗后2个月内出现的皮肤反应。可分为三度慢性反应（晚期反应）放疗2个月后的皮肤异常改变称之为晚期反应。引起皮肤晚期反应的剂量范围与早期皮肤反应的剂量相似，但在总剂量相同的情况下，单次剂量高如采用分割剂量2.5－3.0Gy的放疗较分割剂量为1.8－2.0Gy的常规放疗更容易导致晚期皮肤反应。

晚期效应

常见为皮肤和皮下组织的萎缩变薄、局部色素沉着以及纤维化。萎缩性改变与纤维化形成机制不同。萎缩是皮肤对照射的一种损伤性反应，表现为纤维细胞的减少和胶原的吸收.纤维化为皮肤对放疗的一种修复性反应，表现为存活的纤维细胞在机体受到损伤时释放的生长因子如TGF-β的刺激下的一种增生性反应。纤维化的形成是一个渐进、缓慢的过程，与剂量高低直接相关。湿性反应可加剧纤维化的形成。影响皮肤反应的其他因素

合并糖尿病、甲状腺功能亢进症、高血压的患者对射线的耐受性差，更易发生皮肤的放射损伤。化疗药物如MTX、5-Fu可增加皮肤的红斑反应。放射治疗时的注意事项保持皮肤干燥、清洁。避免理化刺激，照射野内的皮肤忌用胶布、酒精、碘酒等刺激性药物，禁用湿敷、热敷、化妆品及有刺激的药膏，避免烈日曝晒和严寒冷冻。避免搔抓或粗糙衣物的摩擦，避免外伤（数年后仍需注意）。肺

肺是放射中度敏感器官，肺组织受到一定剂量的照射后，早期表现为肺间质充血水肿、肺泡内渗出增加。结果造成气体交换障碍。随后是炎性细胞浸润，肺泡上皮细胞脱落。晚期的肺放射性损伤则表现为肺毛细血管的阻塞以及纤维化，胶原沉积。发病机制肺泡Ⅱ型上皮细胞受损：肺泡Ⅱ型上皮细胞合成和分泌表面活性物质，维持肺泡张力，照射后最早表现为Ⅱ型细胞的反应，细胞浆内Lamelar小体减少、畸形或Ⅱ型细胞脱落至肺泡内。导致肺泡张力变化，肺的顺应型降低，肺泡塌陷和不张。辐射启动体内水分子释放.OH自由基，过量的自由基导致肺组织脂质过氧化损伤，成纤维细胞增殖，肺泡--毛细血管膜的通透性增加。细胞因子在放射性肺损伤的形成中发挥作用。比较重要的细胞因子有：转化生长因子β1（TGF-β1），肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）、血小板源性生长因子（PDGF）、血浆源激活因子（PLA）等。这些因子可能由肺内的多种细胞分泌，在放射性肺损伤的不同阶段起着致炎、致纤维化、致血管通透性增加的作用。其中较受重视的因子有TGF-β1因子。肺血管内皮细胞损伤：内皮细胞损伤导致肺血流灌注改变，血管通透性增加。影响放射性肺损伤发生的因素①照射总剂量；②受照射肺体积；③剂量率；④分割方式；⑤照射部位；⑥在放疗前是否有肺原发疾病以及是否在放疗时合并使用化疗药物，如博来霉素、阿霉素等合并放疗，可提高放射性肺损伤的可能；⑦个体因素。照射总剂量及照射体积对放射性肺损伤所起的影响较大。

临床表现和诊断放射性肺损伤分为早期的放射性肺炎和晚期的放射性肺纤维化期。放射性肺炎的发生时间一般在放射治疗后的1－3个月。合并化疗可提前发生。在化疗后进行放射治疗的病人，放射性肺炎可以发生在放射治疗中或放射治疗即将结束的时候。放疗后进行化疗的患者，可在化疗过程中发生。因为化疗的应用而诱发肺炎的发生，临床上称为“回忆效应”(RecallEffect)。临床表现低热，非特异性呼吸道症状，如咳嗽，胸闷等。重者出现呼吸困难，胸痛，持续性干咳，可以有少量白痰或痰带血丝。胸部体征常不明显，可以发现相应部位扣诊浊音，听诊发现胸膜摩擦音。如临床症状严重，出现急性呼吸窘迫，高热，可导致患者死亡。病人急性期过后，临床症状减轻，但组织学改变继续发展，进入纤维化期。放射性肺纤维化发生在放射治疗结束后的2－4月以后，一般来自早期的放射性肺炎，但有些患者可以不表现明显的放射性肺炎的临床特征而在照射后数月直接出现放射性纤维化的临床症状，如进行性呼吸困难，胸闷、刺激性干咳，可以导致慢性呼吸衰竭。肺部放疗后的X线表现与放射野一致（呈几何形边缘）放射性肺炎初见放射区内透亮度增高、血管边缘模糊、云雾状影，后见明显团块状影并支气管相放射性纤维化：纤维致密影，解剖结构移位胸膜增厚支扩和肺囊性变（肺纤维变引起）胸腔积液放疗后6个月内发生，并有放射性肺炎，渗液可自发性消退，癌细胞（-）气胸Hodgkin＇s病淋巴结放疗后可有钙化

放射野以外的影像学改变也发生（少见）。发生机理：肺放射性损伤诱发一些细胞因子的过度表达，通过信息传递和放大效应，引发炎性细胞浸润产生照射野以外肺的炎性反应，称为“远地伴随效应”（abscopaleffect），这是一种超敏反应。CT发现放射后改变较胸片敏感性高，能发现较早期和细微的病变。较轻的放射性肺炎可以表现出在照射野内均质的密度增加。

预防①进行放射治疗前了解病人治疗前所存在的情况，如病人的一般状况，肺功能，是否已经用过化疗，化疗药物的种类及剂量，或是否准备同时合并应用化疗；②设计放射治疗计划时，要清楚地了解正常肺所受照射的体积，照射剂量，肺的体积耐受剂量，确保肺的照射剂量在耐受范围之内；③治疗中密切观察。降胆固醇类药如阿米福汀、氟伐他汀在动物实验中表现出了对早期放射性肺损伤的保护作用，但对晚期放射性肺纤维化的作用尚需进一步研究，且其保护机理也未明确。治疗

对有明显症状的急性放射性肺炎的临床治疗包括：①吸氧，祛痰和支气管扩张剂的应用，以保持呼吸道通畅。②肾上腺皮质激素，能够减轻病变部位的炎性反应和间质水肿。可根据病人的症状确定强的松的用药剂量，一般为30－60mg/天，连续应用2－4周，而后逐渐减量。③抗菌素的应用，放射性肺炎是一种淋巴细胞性肺泡炎，其病因不是细菌感染，在没有合并感染时，抗菌素的应用仅仅是作为预防用药。当合并感染时，可以根据感染的种类和药敏试验结果选择抗菌素。放射性心脏损伤类型放射诱发的心包疾患，包括渗出性心包炎、心包纤维化及缩窄性心包炎；放射诱发的心肌疾患，即心肌纤维化；放射诱发的冠状动脉疾病；与放射相关的其他心脏损伤，主要指瓣膜损害和心脏传导异常放射诱发的心包疾患放射性心脏病中最为常见，主要表现为渗出性心包炎。组织学改变为心包膜表面不同程度的纤维性渗出及心包膜的纤维化心包渗出液的特点含丰富的蛋白质；渗出量多少不等，多者可达数百毫升；慢性心包炎可以自然消失心包渗出及纤维化的机制电离辐射作用于心包微血管的内皮细胞，导致血管壁损伤，通透性改变，纤维素渗出。心包组织缺血，纤维母细胞增生，胶原纤维形成。渗出物的机化及大量纤维组织的形成可引起心包膜增厚，导致临床发生缩窄性心包炎。

心包放射损伤可能的

相关因素放射引起的组织破坏产物及早期炎症变化引起的免疫反应；心脏的淋巴引流损伤；可能合并有病毒感染。放射诱发的心肌疾患弥散的灶性纤维化。常见于左室前壁，右室前壁不常见心肌纤维化是心肌毛细血管内皮细胞损伤的结果。损伤范围通常较广，可引起心肌收缩力的减弱，心脏功能异常，严重时发生心力衰竭放射诱发的冠状动脉疾病放射诱发的冠状动脉疾病形态学表现与自发的动脉粥样硬化相似。冠状动脉损伤是由于内膜损伤及内膜被成纤维细胞所取代，导致内膜增厚、管腔狭窄、血小板聚集。冠状动脉的狭窄多发生在动脉的近端部分或人口处。心内膜的放射损伤灶性增厚，包括成纤维细胞、胶原纤维和弹力纤维。与放射相关的其他心脏损伤瓣膜损害:可能是由于邻近瓣膜环的心肌纤维化，导致瓣膜变形和功能损害。瓣膜狭窄或关闭不全。受累心瓣膜以左房室瓣、右房室瓣常见，其次为大动脉瓣膜。心脏传导异常局部缺血所致的心肌纤维化影响了心脏传导系统。放射损伤与窦房结功能障碍、希氏束以下的房性阻滞和传导障碍形成有关。照射纵隔肿瘤后长期存活者，可出现生理功能改变，与晚期并发症的关系目前尚不清楚。

放射诱发心脏病的临床表现

心包疾患急性心包炎可以出现在放疗期间，也可见于放疗后数周至数月，好发部位为对放射敏感的邻近心脏的纵隔处。

慢性心包渗出多在放疗后I年内发生，但也有在2一3年后出现症状者。急性心包炎轻者可无明显的临床症状。重者可出现不同程度的心包积液的症状和体征，如心悸、胸闷、胸痛、发热、气短，常有心电图异常。可自行消失，也可发生心包填塞。急性反应与心脏远期并发症无关。

心肌疾患心肌病常与严重的心包损伤同时存在，心包和心肌均发生明显的纤维化（“全心炎pancartidis)。临床表现：心肌功能异常的症状及严重心包炎的临床表现，如心慌、乏力、浮肿等，可伴有心功能衰竭。多数需行心包切除术来缓解病情。病理组织学检查表现为心包和心肌的纤维化改变，无症状患者放射性心肌纤维化的程度较轻。冠状动脉疾病心肌梗塞症状：心前区疼痛等。血管内照射预防血管成形术后再狭窄是否会增加冠状动脉疾病值得关注。动物实验发现血管内照射可能造成假性"动脉瘤、诱发血栓形成、动脉炎等。放射性心瓣膜病及

心脏传导异常发病较晚，以左房室瓣和右房室瓣的狭窄或关闭不全最为常见，表现出相应的症状和体征。心脏传导功能异常：一过性心律失常（窦性心动过速、房室或束支传导阻滞等）

辅助检查心包穿刺：可抽液缓解症状，又可为诊断提供依据。心包积液富含蛋白质，可达60g/L。胸部X线检查：心影增大，心包积液>1L时心影成"烧瓶状"。心电图：较心影改变敏感，可检出心律失常、房室或束支传导阻滞及心肌缺血或损伤性心电图改变。心脏超声波及超声心动图检查：可探及心包积液和心脏功能异常。放射性核素心血管造影和心肌灌注显像：无创性的诊断方法，可评价心肌供血和心脏功能情况。常见的异常改变为左室射血分数(LVEFs)降低，心室收缩及舒张期容量改变、心肌缺血等。心导管检查：评估冠状动脉血流量。血浆心钠肽（ANP）的监测：慢性心衰患者血浆ANP浓度与血液动力学之间存在显著关系。检测血浆ANP浓度有助于轻度心衰的诊断。血浆ANP浓度是放疗后亚临床心脏损伤的重要参数。心脏的耐受剂量及体积因素心脏受照体积越大，RIHD发生率越高；心脏受照射体积越小，RIHD发生率越低。心脏对放射线的耐受剂量：心脏体积1/3受照射：60Gy；

体积2/3受照射：45Gy；全心照射：40Gy。

（按常规分次照射后TD5/5计）

RIHD的影响因素分次剂量：随分次剂量的增加，心包炎发生危险性增高。分次剂量由2.5Gy提至3.5Gy时，心包炎的发生率由0％升至9.5%。治疗计划和照射技术。放疗与其他因素的相互作用：化疗药物（蒽环类如阿霉素、柔红霉素等）。放射治疗＋化疗的相互作用是相加其他因素：年龄、肿瘤生长部位、病理分型、个体差异。

治疗临床上尚无有效的办法；支持治疗（卧床休息、吸氧、高蛋白高维生素饮食等）；药物对症处理（心律失常、心绞痛等）；大剂量皮质激素（渗出性心包炎）；手术治疗（瓣膜和冠状动脉损伤）：心瓣膜移植术和冠状动脉搭桥术是治疗某些心脏晚期并发症的有效手段。预防精确定位：尽可能准确地画出肿瘤的体积、位置、范围。采用多野照射技术，尽可能地避免在心脏上出现高剂量"热点"。尽量减少心脏受照体积：可采用铅挡块。设置隆突下挡块可遮挡冠状动脉的近端部分，预防放射所致冠脉近端狭窄。尽量不超过心脏的耐受剂量，采用合理的分次治疗方案。剂量分布要均匀。放疗与阿霉素等化疗药物同时或序贯使用时，适当下调剂量；接受胸部放疗后定期进行各项心脏检查，随访，早期发现心脏损伤。食管

变化主要为水肿和纤维化，粘膜下层和肌层增厚放射性食管炎在放疗后2～18个月，剂量45～60Gy/6～8WX线表现

*运动异常原发性蠕动不全、中断,出现第三收缩波,贲门痉挛

*限于放射区内，相对稳定，周围粘连时有角刺

*梗阻

*溃疡—穿孔—食管瘘全身性放射反应消化道反应表现为食欲不振、恶心、呕吐直接对胃肠道反应对辐射的