医疗工作手册

医疗工作手册目录医疗核心制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、病例讨论制度四、危重患者抢救制度五、会诊制度六、查对制度七、病历管理制度八、医生值班交接班制度九、医疗技术准入制度十、手术分级管理制度十一、医患沟通制度十二、临床输血审核制度医疗常规工作制度门诊工作制度一、挂号工作制度二、门诊工作制度三、转院、转科制度四、专家门诊管理制度五、门诊病历书写制度急诊工作制度六、急诊工作制度七、急诊观察室工作制度八、急诊抢救室工作制度九、陪诊制度十、留观病历书写制度十一、病人入院护送制度临床科室、病房工作制度十二、检诊制度十三、处方制度十四、医嘱制度十五、诊断书管理制度十六、随访管理制度十七、各种检查单管理制度十八、手术确认制度十九、围手术期管理制度二十、患者身份识别制度二十一、麻醉科工作制度二十二、ICU病房工作制度二十三、介入科工作制度二十四、康复科工作制度二十五、传染病登记报告和转诊制度二十六、医院感染报告制度二十七、消毒、隔离制度二十八、手部卫生管理制度二十九、预防保健科工作制度三十、大型仪器设备检查结果互认制度医技科室工作制度三十一、医技科室管理制度三十二、影像科工作制度三十三、检验科工作制度三十四、药剂科工作制度三十五、输血科工作制度三十六、超声科工作制度三十七、心电室工作制度三十八、病理科工作制度三十九、核医学科工作制度四十、器械科工作制度四十一、营养科工作制度医政、医疗保障系统工作制度四十二、医院质量管理制度四十三、医疗质量管理责任追究制度四十四、病历质量控制制度四十五、医疗新技术管理制度四十六、医疗技术临床应用管理制度四十七、医疗安全管理制度四十八、病人投诉处理制度四十九、医疗事故预防制度五十、请示报告制度医疗重大事件请示报告制度医疗安全报告制度医疗纠纷事故登记报告制度各级医疗人员去向报告制度五十一、医务人员违法违规行为公示制度五十二、保护性医疗制度五十三、统计室工作制度五十四、总值班制度五十五、行政查房制度五十六、院务公开制度五十七、医务人员岗前教育制度五十八、医务人员三基训练制度五十九、业务学习制度六十、救护车使用制度六十一、医疗废物管理制度第三章各管理委员会及职责、工作制度一、医疗质量（技术）管理委员会医疗质量（技术）管理委员会职责医疗质量（技术）管理委员会工作制度二、输血管理委员会输血管理委员会职责输血管理委员会工作制度三、药事管理委员会药事管理委员会职责药事管理委员会工作制度四、病案质量管理委员会病案质量管理委员会职责病案质量管理委员会工作制度五、医院感染管理委员会医院感染管理委员会职责医院感染管理委员会工作制度六、伦理委员会伦理委员会职责伦理委员会工作制度七、临床路径管理委员会、指导评价小组、指导实施小组临床路径管理委员会、指导评价小组、指导实施小组、个案管理员职责八、学术委员会学术委员会职责学术委员会工作制度九、设备与物资管理委员会设备与物资管理委员会职责设备与物资管理委员会工作制度第四章各类人员0></a>岗位职责一、门诊人员岗位职责二、急诊科室人员岗位职责三、临床科室人员岗位职责四、医技科室人员岗位职责五、医疗管理科室人员岗位职责第五章医疗管理规范及流程病房规范及流程一、住院医师规范化培训方案（试行）二、医师基本规范 三、临床住院医师工作规范四、会诊流程五、科室普通患者诊疗方案确认流程六、科室疑难患者诊治方案确认流程七、科室患者转入转出优先诊疗程序与原则八、科室诊疗流程规范九、非手术科室医患沟通程序十、手术科室医患沟通程序十一、手术过程管理规范十二、外科围手术期管理流程规范十三、复合伤病人的首诊处理流程医技规范及流程十四、抗菌药物管理与应用规范十五、输血不良反应处理工作流程十六、输血安全管理工作流程十七、临床输血指征及安全输血操作规程医疗管理规范及流程十八、病案质量控制流程十九、质量关键过程流程二十、病案环节质量管理的职责规定二十一、关于紧急封存患者病历和标本的处理程序二十二、科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施二十三、关于签署医疗活动知情同意书的规定二十四、住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序二十五、临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序二十六、医疗纠纷处理程序及流程图二十七、医院科室出现纠纷沟通流程沟通程序二十八、医疗纠纷事故责任追究考核办法二十九、物价收费纠纷处理程序三十、医疗服务流程三十一、医保科患者就诊流程三十二、突发公共卫生事件应急处置程序各项应急预案一、医院突发公共卫生事件应急预案二、医疗风险防范及应急处理预案三、批量突发意外伤害事件抢救应急预案四、急危重症处理应急预案五、医疗技术损害处置预案六、处理急危重症患者流程预案七、院内外紧急意外事件应急预案八、传染性疾病防治应急预案九、医院暴发感染应急预案十、职业中毒的应急处理预案第七章急危重症诊治规范一、心脏骤停诊疗规范二、心律失常诊疗规范三、急性心肌梗死诊疗规范四、急性心力衰竭诊疗规范五、高血压危象诊疗规范六、休克诊疗规范七、呼吸衰竭诊疗规范八、急性呼吸窘迫综合征诊疗规范九、重症支气管哮喘诊疗规范十、弥散性血管内凝血诊疗规范十一、上消化道出血诊疗规范十二、急性肾功能衰竭诊疗规范十三、糖尿病昏迷诊疗规范十四、甲亢危象诊疗规范十五、脑血管意外（中风）诊疗规范十六、癫痫持续状态诊疗规范第八章急性中毒及其它原因所致急症诊疗规范一、急性中毒抢救程序二、中暑三、溺水四、气管异物五、电击伤第九章创伤急救诊治规范创伤急救基本规范脑损伤诊疗规范胸部损伤诊疗规范腹部脏器损伤诊疗规范泌尿系损伤诊疗规范第十章医疗质量安全管理持续改进评价标准一、非手术科室二、手术科室三、介入科室四、ICU科室五、急诊科科室六、麻醉科科室七、输血科室八、病理科室九、药剂科室十、检验科科室十一、医学影像科室十二、超声科室十三、心电科室十四、核医学科室十五、门诊科室附：医疗安全评价标准门诊科室质量控制细则（试行）门诊医疗质量控制实施方案门（急）诊病历质量评定方法及标准住院病历质量评定方法及标准第十一章医政管理相关法律法规一、中华人民共和国执业医师法二、中华人民共和国传染病防治法三、中华人民共和国侵权责任法（产品、医疗事故部分）四、中华人民共和国药品管理法五、医疗机构管理条例六、医疗机构管理条例实施细则七、医疗事故处理条例八、医疗事故分级标准九、医疗事故技术鉴定暂行办法十、医疗美容服务管理办法十一、医疗广告管理办法十二、医师外出会诊管理暂行规定十三、处方管理办法十四、病历书写基本规范医疗工作手册医疗核心制度一、首诊负责制一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。三、诊断明确后须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收住院，如因本院条件所限，确需转院者，按相应规定执行。四、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。五、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。六、首诊医师应做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。二、三级医师查房制度一、科主任、教授（副教授）查房制度（一）每周查房1—2次，应由主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。（二）解决疑难病例、审查对新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。（三）抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。（四）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。(五)听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。二、主治医师查房制度（一）每日查房1次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。（二）对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。(三)对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。（四）对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（五）疑难危重病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。（六）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（七）系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。（八）检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。（九）决定病人的出院、转科、转院等问题。（十）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三、住院医师查房制度(一)对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。（二）对危重、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。（三）及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。（四）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、治疗判定及医疗操作要点。（五）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（六）做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。三、病例讨论制度疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论情况记入病历。二、入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。三、对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。四、疑难病例讨论记录由本院有资质的医师书写，内容包括讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、经治医生病情介绍、病情分析、讨论意见、主持人总结、主持人和记录者的签名等。术前病例讨论制度一、中等以上手术（依据手术分级管理标准）都要有术前讨论记录；对于病情较复杂，手术难度较大及新开展的术式，必须进行术前讨论；重大、疑难及新开展手术要有审批报告单。二、由科主任或副主任医师以上人员主持，由经治医师报告病历，手术讨论记录要在手术前完成。三、参加人员有手术组医师、麻醉师、手术室护士长或护士及有关人员。必要时请医务科或主管医疗副院长参加。四、术前讨论的内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。五、术前准备要具体，术前患者身体状况及不利于因素的控制，术前检查情况等。术前检查未作或结果未回报不允许手术。六、术前讨论应全面、具体，术中可能出现的困难和危险要明确提出，如术中发现的情况与术前讨论有所偏差时需临时改变的手术方案，以及术中出现意外情况的应对措施等。七、由两个科室协同手术，参加手术人员由术者主持，进行术前讨论，有关病人体位、切口选择和术式等问题，取得一致意见。死亡病例讨论制度一、凡死亡病例，一般应在死后一周内组织病例讨论，若有纠纷或特殊病例应及时讨论，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。必要时，医务科派人参加。二、对死亡病例一律进行讨论并记录。三、死亡病例讨论必须设专门记录本记录。 四、死亡病例讨论记录单另例页书写，由有资质的住院医师记录，主持人审阅并签名。五、死亡病例讨论内容诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结、国内外对本病在治疗上的先进方法等。六、已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，以尸检病理诊断为准。讨论记录经整理后，附于尸检报告后面，归入病案内。四、危重患者抢救制度一、危重病人的抢救工作应由责任主治医或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织。二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。三、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。四、各种急救药物的安瓶、输液空瓶、输血袋等要集中放置，以便查对。五、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。六、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写危重通知单一式二份，一份交病人家属，另外一份贴在病历上。七、危重病人抢救记录由本院有资质的医师书写，抢救时间应具体到分钟，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、会诊制度一、凡遇到疑难病例，应及时申请会诊。二、科间会诊：由经治医生提出，上级医师同意，并签字后，填写会诊单。应邀医师在一天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的病人，可以到专科检查。三、急诊会诊：被邀人员，必须随请随到。四、科内会诊：由经治医生或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。五、院内会诊：由科主任提出经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一律由申请科主任主持，医务科要有人参加。六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院指派科主任或主治医师前往会诊，会诊申请科主任主持必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料、寄发给有关单位，进行书面会诊。七、科内、院内、院外集体会诊；经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中，要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。八、各类会诊申请应如实、逐项、认真填写，会诊结果应做到科学、全面、准确、真实，会诊医师要签名。六、查对制度一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。（二）执行医嘱时要进行“三查七对"：摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对：1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血。2、查输血单位与血袋签上供血者姓名、血型、血袋编码、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。3、查病人床号、姓名、住院号及血型。二、手术室(一)术前准备及接病人时，应查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右）。(二)查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。（三)查无菌包的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。（四)凡做体腔深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。（五)手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查单送验。三、药局(一)配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。(二)发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。四、输血科(一)血型鉴定和交叉配备试验，两人工作时要“双查双检"，一人工作时要重做一次。(二)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋编码、采血日期、血液质量。五、检验科（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。(二)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(三)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。(四)检验后查对目的、结果。(六)发报告时，查对科别、病房。六、病理科(一)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(二)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(三)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(四)发报告时，查对单位。七、放射线科(一)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(二)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(三)发报告时，查对科别、病房。八、针灸理疗科(一)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(二)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(三)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。(四)针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查对品名、消毒日期。（三）收器械包时，查数量、质量清洁处理情况。十、功能检查科(特殊检查室)有：心电图、脑电图、B超、超声心动、脑血流图、多普勒彩超、经颅多普勒即TCD、心向量等。(一)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(二)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(三)发报告时，查对科别、病房。七、病历管理制度一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构的个人不得擅自查阅该患者的病历。二、因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医院的医务科同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。三、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。四、病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。特殊情况患者出院后获得报告结果的，24小时内到病案室自行归入病历。五、住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。六、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。七、医院应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。八、医院应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的、应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。九、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历材料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。十、医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。十一、医院受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。十二、医院受理复印或者复印病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，病案室应当加盖证明印记。十三、医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。十四、发生医疗事故争议时，医院负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。十五、门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。八、医生值班交接班制度一、各科室非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少单独或联合值班。二、值班医师在每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员的情况，并做好床前交接。三、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。四、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。五、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如到其他科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向。六、各科室医师应在下班前将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并做好交班准备。值班医师对危重患者应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班本。抢救治疗中遇重大问题应及时向上级医师或科主任甚至院总值班请示汇报，上级医师必须到抢救现场亲自指挥抢救。七、接班医师因故未到，交班医师不得离岗。必要时报科主任和院总值班。八、每日晨，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重患者情况及尚待处理的工作。九、医疗技术准入制度一、凡引进本院尚未开展的医疗技术，均应严格遵守本准入制度。二、医疗技术分为以下三类：（一）第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其、有效性的技术。由本院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。（二）第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。由省卫生厅负责第二类医疗技术的临床应用管理工作。（三）第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源。由卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作，按照卫医政发[2009]18号文件要求。三、出现下列情形之一的，医院应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向省卫生厅报告：卫生部废除或者禁止使用的医疗技术；从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；该项医疗技术存在伦理缺陷；该项医疗技术临床应用效果不确切；省级以上卫生行政部门规定的其他情形。四、第一类技术的报批程序：（一）科主任或三级医生组织科室讨论，填申报表，科主任签字。（二）医务科审核。（三）医院医疗技术管理委员会论证。（四）院领导审批。五、申请开展第二类及第三类医疗技术必须提交以下有关材料：（一）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况。（二）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案。（三）该项医疗技术的概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等。（四）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案。（五）本机构医学伦理审查报告。（六）其他需要说明的问题。六、第二类及第三类医疗技术由医务科将医疗技术临床应用能力技术审核申请上报至省卫生行政部门及卫生部后，上级卫生行政部门予以受理，自受理之日起30日内，组织相关专业专家按照审核程序和医疗技术管理规范，对医疗机构进行医疗技术临床应用能力技术审核，并出具技术审核报告。经批准后方能实施。十、手术分级管理制度一、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制定手术分级管理制度。二、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。三、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。四、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。五、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。附：牡丹江医学院红旗医院医师手术分级管理规范一、手术分级主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：（一）四级手术：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。（二）三级手术：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。（三）二级手术：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。（四）一级手术：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二、手术医师分级根据其取得的专业技术职称及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。（四）主任医师三、各级医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、新开展的手术和科研项目手术。（七）主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和提高手术质量的关键。（一）正常手术1、四级手术：有科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术同意协议书》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医院审批。2、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。3、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4、一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经医院医疗技术管理委员会论证，经批准后方能在医院实施。对重大涉及生命安全的项目还需按规定上报省或国家有关部门批复。（二）特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2、被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3、各种原因导致毁容或致残的。4、可能引起司法纠纷的。5、同一病人24小时内需再次手术的。6、高风险手术。7、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。8、大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异单位、异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。五、管理要求（一）各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外手术，由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医务科审核，并上报主管院长批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报医务科备案；重新恢复手术级别，必须经医务科考核后裁定。（二）医师超范围手术的审批程序：由科室提出申请，经医院医疗技术管理委员会讨论同意后，报院长批准。申请批准时需提供以下材料：1、相关科室、医师学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；2、近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；3、开展新手术的可行性论证报告；4、人员进修学习情况；5、是否有上级指导医师；6、其他需要提供的资料。（三）各级医师未按本规范执行，一经查实，将追究科室领导和个人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。（四）明确各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各手术科室、各级医师必须严格遵照执行。十一、医患沟通制度一、接诊时谈话：病人入院后经治医师或值班医生应马上接待病人介绍自己的姓名、职责、上级医生、科主任姓名、医护办公地点等，并就有关诊治、查房等事宜向病人或家属进行介绍。二、初诊时谈话：医生为患者做完体检，得出初步诊断后应与病人或家属谈话，告知疾病的初步诊断、治疗措施及下一步要进行的检查项目和是否需要陪护等。三、确诊后谈话：疾病确诊后要及时告知患者或家属，并概要介绍该病的有关知识及患者疾病的轻重程度、治疗措施、各种转归、可能出现的意外及预后，是否需要陪护，护理，注意事项，病人或家属做到心中有数。四、病情变化时谈话：病情加重或实施抢救后都应及时与病人家属沟通，以便使其有足够的心理准备和了解。五、应用高档检查与贵重药物时谈话：对必须做高档检查和使用昂贵药物要向病人或家属交待此项检查与治疗对病人的诊断与治疗的重要性和必要性。对同类药物，治疗效果基本相同的基础上，应向病人介绍2～3种以上不同价格档次的药品，以供经济能力不同的患者选择。六、围手术期谈话：术前、术后谈话至关重要。对术前诊断、适应症、手术目的、必要性及术中、术后可能发生的各种情况，近、远期疗效与转归等应向患者或家属详细交待，让病人与家属理解手术要解决的问题和可能发生难以避免的意外和不良后果。必要时术中也可与病人家属临时沟通达成一致与理解。术后要向家属交待病人的手术情况、术中所见，病变切除范围、解决程度、判断良恶性病变的可能性、病人目前状况，术后可能发生的有关情况与意外，家属护理注意事项等。七、必要处置与操作时谈话：要向病人或家属解释做此项处置与操作的目的及必要性，对个别有可能发生的不良情况进行讲明，以取得患者的配合。八、患者死亡时谈话：病人死亡后要及时认真向家属交待患者死亡诊断、死亡原因、死亡时间和抢救经过。给予家属必要的安慰，并嘱其将尸体送往殡仪馆。九、出院前谈话：患者出院前要认真与患者或家属交谈，概要总结住院期间治疗情况，交待出院后一段时间的巩固治疗及注意事项。此外就预防疾病的复发、恶化等环节和有关保健知识给予指导。向病人交待随访方式和联系办法。十、出院后谈话：凡遇病人通过各种方式来信、来电或来院复诊，我们要认真接待，给予答复和解释。十一、重要内容科主任亲自谈话，每次医患沟通都应在沟通记录专用表格上详细的记录，并在病历中或病程记录后有沟通情况的记载。十二、医患沟通记录表格中应填写沟通的时间、地点、参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果、应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。病历中查房记录或病程记录后沟通情况的记载内容同上，但沟通的实际内容可略，不要求患者或家属签名。十三、患者入院后诊断情况和拟实施检查、治疗方案须向患者或家属沟通，凡病情变化时以及急、危、重症患者随疾病的转归均应及时沟通，贵重药品使用前、发生欠费且影响患者治疗时，医保患者使用医保目录以外的诊疗项目或药品前必须有实质内容的沟通记录，并要求患者或委托代理人签字。十二、临床输血审核制度一、临床医师根据患者病情需要，认真填写《临床输血申请单》，并标明所需的成份血的名称、量。与患者或亲属讲清输血风险后，签署《输血治疗同意书》，输血申请单要有经治医师申请、主治医师审核、输血科主任或其授权人批准。二、输血前患者做乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病的输血前免疫学检查。三、由护士核对临床输血申请单中的患者资料、原始血型、Rh血型后采集抗凝血3ml并及时将受血者姓名标识在采样管上，专人送至输血科备血，血样要保证准确无误并符合配血要求。如患者为第一次输血，备血时应进行输血相容性检测（血型鉴定、抗体筛查）和输血前免疫学检查；原来输过血的患者，血型鉴定不需要检查，但上次输血超过7天，应检查抗体筛查，如为第二次入院，应检查全部项目。四、执行取血核对制度，即护士到输血科取血时，应与输血科工作人员认真核对输血资料。（一）患者姓名、科室、病房、床号、血型、病案号。（二）献血者姓名、血液编号、血型。（三）血液容量、采集日期、有效期。（四）血液外观检查：标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色有无异常、有无溶血等。（五）交叉配血试验结果。（六）以上核对完成后，发配血人员及取血人员共同签字后取血。五、血液自输血科取出后，实行全过程冷链运输，勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。库存血不能加温，以免血浆蛋白凝固变性，根据情况可在室温下放置15—20min，放置时间不能过长，以免引起污染。六、执行输血核对制度，输血前由两名护士对患者资料、输血记录单、交叉配血试验结果、成分血的有效期限、血袋完整性、血袋标签内容、血液外观进行再次核对后备输。七、至患者床前输血时，再次核对患者资料，无误后进行输注。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，输血记录单不能确认患者，就需要与其亲属共同进行确认。八、核对及检查无误后，两名护士签字，遵照医嘱，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成份用标准输血器输给患者。九、输血通道为独立通道，不能同时加入任何药物输用。如输用不同供血者的血液，应用生理盐水冲净输血器后，再输另外一袋血液。十、遵循先慢后快的原则，输血开始前15min要慢，每分钟约20滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，及时报告临床医师，用生理盐水维持通道。若无不良反应，输血完毕后将输血器材及时送至输血科保存三天后毁型消毒处理。十一、若疑为溶血性输血反应，应立即停止输血，通知临床医师和输血科，进行积极治疗抢救的同时，进行必要的输血相容性检测的核对、检查，保留输血器及血袋，封存送检。十二、血液为特殊制品，如不立即输用，及时送输血科保存，不能保存在科室，血液出库30min不能退回。血液一经开封不能退换。十三、输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理。临床医护人员应及时填写患者输血不良反应回报单连同血袋送回输血科，输血科按有关规定进行处理。输血记录单、输血治疗同意书存入病历永久保存。十四、在急诊急救过程中，如果有患者单次需用血3000ml以上者，需经输血管理委员会讨论通过。第二章医疗常规工作制度门诊工作制度一、挂号工作制度（一）门诊病人，应先挂号后诊病（危重抢救例外）。（二）挂号室分科挂号（病人先预检后挂号），开诊前半小时即应挂号。（三）按照预约优先的管理原则，电话或网络的预约者到专门服务窗口挂号即可。（四）同时就诊两个科室或转科病员，需重新挂号，会诊例外。（五）挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。二、门诊工作制度一、门诊各科室在门诊部统一领导下进行工作，参加门诊工作的医师根据科室情况采取固定与轮转相结合的方式，出门诊时间可根据科室特点自行安排，通常经治医师出门诊一次至少半年时间。各科轮换到门诊的医师必须及时通知门诊部。门诊医生要结构合理，主治医师以上职称的占门诊医生总数的1/2以上。进修医师、实习学生不可单独出门诊，必须在本院医师指导下进行工作。门诊医生数量，以满足门诊的需要为准，根据门诊量科室可做出诊医护人员的增加性调整，要求来院就医的病人均需挂号、诊治疾病，不得拒诊，并保证足够的诊疗时间。二、各科主任应加强对本科门诊的业务指导。各科必须设一名副主任医师或有经验的主治医师做咨询负责医师，负责复查当天各诊室遇到的疑难病例或难以确诊的病人，复查入院通知单，审核初诊医生处理是否合理。科主任或教授每周应出诊1～2次，主要解决疑难危重病人的诊断与治疗问题。三、门诊医生必须执行首诊负责制，医生要对首次来诊的患者要详细询问病史，仔细进行体检和必要的医技技术检诊检查，做出诊断和处置，发现传染病人应填写传染病卡。三次复诊仍未确诊者，必须进行科内、院内会诊。经会诊后仍未确诊者，应收入院或转上级医院诊治。四、门诊医师对患者要认真检查，按要求记载门诊病历，做到及时确诊，及时治疗，合理用药，各科主任或主管教授应定期检查门诊医疗质量。五、各项辅助检查，能当日完成的必须当日完成，一般检查不超过三天，特殊检查预约时间不超过一周。门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时，医院应明确各种检验、检查报告的收发交接的程序和责任部门。检验、检查报告如有遗失，由负责与患者交接的部门负责查找，不得推诿病人。六、门诊按时开诊，不得随意停诊、减诊。高热，危重患者及60岁以上老人，要优先安排就诊，70岁以上老人免收普通挂号费。七、门诊各科应与病房加强联系，有计划地收住院患者。对门诊收治的住院患者，各病房不得推诿拒收。八、尽量简化手续，优化就诊程序和服务流程，杜绝“三长一短”现象。简化手续，加强检诊，做好分诊工作，维持好就诊秩序，按顺序接待患者就诊。对危重患者、残疾人、老年患者及特诊患者应给予优先安排就诊、检查和治疗。九、门诊必须清洁卫生，窗明几净无垃圾、污物、痰迹、蚊蝇。厕所清洁无臭味、无跑冒滴漏。改善候诊环境，候诊区有候诊椅，有人维持候诊秩序，加强候诊卫生宣传教育工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告工作。十、门诊工作人员对患者要做到和蔼，语言文明，礼貌服务，严禁在工作时间打私人电话。十一、对基层或外地转诊来的患者，要认真诊治，并在转回基层或原地时提出书面诊治意见。十二、门诊手术室要有专人负责管理。规定门诊手术范围。有门诊手术的科室，应做好手术的登记工作，填好手术通知单，并派人如期进行手术，将手术治疗知情同意书的告知和签字内容和经过、手术经过记载于患者病案或诊疗手册。十三、门诊应有明晰易解的导诊图，科室有固定的标牌，走廊、候诊区、门诊的门、窗、墙壁不得乱贴告示、标语。三、转院、转科制度一、因技术和设备条件限制本院不能诊治的患者，由经治医师填写转诊病情摘要单，经科主任签字同意，医务科批准，可转上级医院诊治。二、传染性疾病一经确诊，应立即向有关部门报告，填写传染转诊卡后转入传染科或传染病医院继续诊治。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人不得转外省治疗。三、急诊医师要认真执行“首诊负责制”，如情况特殊不能收治，应详细告知并写好首诊病历，上报医务科或院总值班，协助安排患者转院事宜。四、病情危重、搬运或途中容易发生危险的患者，不宜转院或转科，可待病情稳定后再转院或转科，必要时可请相关医院或相关科室会诊，以指导应急治疗。五、较重病人转院或转科时，须向家属交待病情，并应指派医护人员护送，并做好途中意外之防范。六、住院病人需转他科治疗时，须经转入科医师会诊同意，转出科负责医师写好转科记录，转入科写好转入记录，同时住院处办好转科手续。七、科室界限不清的患者，由医务科组织有关科室主任会诊，经协商后决定。特殊情况下由医务科或总值班决定。四、专家门诊管理制度一、专家门诊由已取得教授、主任医师、副教授、副主任医师职称的临床医师担任。二、专家门诊由各科科主任负责排班，并将排班表上报到门诊部办公室及医务科，由门诊部统一挂牌，挂号室负责分诊挂号。专家看门诊时间一般不得随意变动，如因故不能按时应诊，必须提前一日通知门诊部调班或停止挂号。三、专家接诊要做到优质服务，对患者认真负责，检查耐心细致，不得敷衍马虎，病历记录应合乎要求。五、门诊病历书写制度一、书写病历要简明扼要、患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位及住所由挂号室填写。主诉、现病史、既住史、各科阳性体征与必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。二、就诊间隔时间过久或与前次不同病症的复诊患者，应视为初诊患者，写上检查所见和诊断意见，并应写明"初诊"字样。三、每次诊查，均应填写日期，急诊病历填写时间。四、请求他科会诊时，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。五、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见，并签字。六、门诊患者需要住院检查和治疗时,由医师填写入院通知单,并在病历上注明住院的原因和初步印象诊断。七、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。急诊科室工作制度六、急诊工作制度一、建立相应的急诊区或急诊室，并逐渐完善急诊区的辅助检查配套设施；逐步建立健全急诊独立的分诊、挂号、收款、取药等配套服务系统。二、凡在急诊工作的医护人员均应在急诊科主任或护士长的领导下进行工作。急诊科主任须向主管院长负责，并在医务科、门诊部双重领导下做好本职工作。三、急诊科实行24小时值班出诊制度，未经主管部门批准，不得停诊，如确需停诊时，应提前向医院管理部门（门诊部或医务科）报告并向社会公示。四、值班人员交接班必须坚守岗位，不得擅离职守，不准擅自串班。如确需暂时离开工作岗位或串班，要经科主任或总值班批准，并必须有候补人员接替工作。五、各临床专科要选派有经验的医师（工作三年以上的医师）参加急诊工作，急诊值班医护人员必须取得法定的执业资格。低年资（毕业时间不足三年）住院医师、研究生、进修医师、实习医师、不足一年的实习及进修的护士不得单独急诊值班。六、急诊实行首诊负责制，不得以任何理由对首诊患者推诿、拒诊，对确需转诊或会诊患者，亦应完成急诊病历记录，需会诊或转诊科室及理由。七、各临床相关科室在接到急诊会诊邀请时应迅速派主治医师以上人员或在急诊区值班医师到诊协助诊治，并书写会诊意见，明确医疗责任。八、对急需抢救的危重患者按相关制度（危重患者抢救制度）执行。对收入院患者搬运过程中估计有生命危险者应就地抢救；必须入院抢救时，应经妥善处理后或病情略稳定后由医师或护士陪送到住院处病房或手术室。九、遇到重大抢救或涉及到多科的抢救时，首诊医生应在积极处理的同时，立即向急诊科主任或门诊部或医务科或院总值班报告。对涉及相关法律的特殊患者要及时与保卫科联系。十、对有经济困难或无人照管且急需抢救的患者在给予相应处置的同时向院有关行政科室及领导报告、请示。十一、各班交接时应对留诊患者做好病情及责任交班，患者留诊一般不超过72小时。对诊断不明确或病情较重需住院治疗的患者留诊时间不应超过24小时。十二、急诊科所备各种抢救器材、设备、药品应摆放在固定位置备用，保证抢救时可及时取用。七、急诊观察室工作制度一、不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的病员，可留观察室进行观察。二、值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过，认真做好交接班。三、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查看。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划。四、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并及时记录。五、加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。六、留观时间一般不超过3天，最多不超过1周。八、急诊抢救室工作制度一、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。二、一切抢救药品、物品、器械、敷料须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。三、药品、器械用后均需及时清理、消毒、消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。四、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。五、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌。六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。八、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。九、陪诊制度一、急症、危重症病人入院由导诊员负责陪同办理住院手续，陪送至病房。二、需马上抢救病人，入院由导诊员通知有关科室医生、护士接病人，或陪同病人进行各项检查。三、住院重症病人做各项检查，先由护士与有关科室沟通，然后陪同病人前往，以防延缓检查时间。四、必要时，重症病人由医生、护士共同陪同做检查，并备足抢救药品及器械。五、对年老体弱，行动不便及残疾人患者应有护理人员陪诊。十、留观病历书写制度一、对已经急诊处理完，因病情需要或患者提出要求，一时不能离开医院，需要观察，但又因为各种原因不能住院的患者，可暂留在医院门诊观察室观察，并建立急诊观察（留观）病历。二、对新留观的患者应在24小时内完成病历记录，而首次病程记录应在患者入观察室后2小时内完成，以后视病情变化及时记录，在急诊观察（留观）病历上写清楚应处理和观察的内容，必要时应当进行交班。三、在急诊观察期间，如果患者病情出现变化或医师进行了新的诊疗操作，值班医师均应详细记录于留观病历上。观察期间的患者，更换经治医师时，要写交接班记录。四、当患者出院时要书写出院记录，总结观察治疗期间的病情演变，诊疗经过，出院时的情况、最后诊断及出医嘱。留观病历由病案室统一管理、保存15年。十一、病人入院护送制度一、急诊科为急、危重病人入院设立了绿色通道：全体人员必须有急诊、服务、窗口意识，熟悉急诊科工作制度，严格执行各项规章制度和技术操作常规，坚守岗位。二、对急、危重病人来急诊科就诊，医务人员必须在急诊科门口接诊，态度和蔼，用语文明。三、凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作，陪同并护送病人做必需的检查，对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等在抢救的同时做好术前一切准备，必要时送入手术室，危重病人电告病房做好床位准备及抢救的准备工作，对年老、体弱、行动不便者协助办理入院手续，护送入院。四、护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及各管道通畅，对外伤骨折患者注意保持体位，减少痛苦。五、传染病人做好消毒隔离工作，送入病房后要进行终末消毒。六、送入病房后，应向病房医务人员做好交接班工作，如病情诊断、用药处置、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况。七、接待病人、家属的咨询，指导医院路线、方向。临床科室、病房工作制度十二、检诊制度一、检诊是临床科室医师对新入院患者的诊察工作，目的在于了解病情、明确诊断、实施有效的治疗，因此临床医师对这项工作是否重视，做得是否准确、及时，对病人的诊疗质量至关重要。检诊应转变单纯生物医学模式为生物、心理、社会医学模式，注意结合心理和社会方面因素分析判断与实施综合治疗，以提高诊断和治疗效果。二、对新入院的病人，由病房护士或值班护士及时安置床位，如有特殊情况，由科主任、护士长统一调动，其他人员不能随便安排。由护士进行测量体温、脉搏、血压、体重以及填写入院登记卡，并向病员介绍有关住院规则和生活制度。三、护士应及时通知主管医师或值班医师，接诊医师应在2小时内进行初步检诊，给予必要的处理，并书写首次病程记录。遇疑难、危重病人时，除立即抢救外，应及时请示上级医师诊治。四、为了保证和提高医疗质量，对住院病人实行三级检诊即住院医师、主治医师、副主任医师或主任医师共同检诊，以达到诊断正确、治疗及时。新入院病人入院后24小时内必须有主治医师查看，三日内必须有副高职以上医师查看。对急危重病人主治以上医师随时查看。科主任对急危重患者和重大手术病人的处理要亲自过问，严格把关。五、对每位住院患者接诊医师要认真采集病史，上级医师对低年资医师所采集的病史要做必要的审查、核对和补充，同时应尽量减少病员痛苦。六、医师应根据病人的病情决定各项检查。各种造影、重要脏器的穿刺或活检、手术探查、重要的窥镜检查，应严格掌握指征，经上级医师同意，方可进行。既要防止不经充分检查而轻率地做出诊断，也要防止滥用检查方法造成人力、物力的浪费或使患者造成不必要的痛苦。七、必须将病史、体征及有关检查综合起来加以分析，决不可孤立的从某一项检查的结果（阳性或阴性）而得出肯定或否定的诊断。八、对有急性传染病可疑者，在未确诊前，应采取适当隔离措施。如遇急性传染病，须上报有关单位（如填写疫卡等）。九、男医师对女患者进行妇科检查时，必须有女护士在场或由女医师检查十三、处方制度一、医师处方权，获取《医师资格证书》、《医师执业证书》后，由各科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将本人之签字或印模留样于药剂科及门诊部，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配及发药。三、特殊管理药品处方，遵照国家特殊药品管理规定执行。具有执业医师证并经过麻醉、精神药品培训，考试合格后拥有处方权。四、处方一般不超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应该注明理由。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。五、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家特殊药品管理规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。六、处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。医师不得为本人及其家属开处方。七、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。八、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。九、西药、中成药处方，每一种药品需另起一行。每张处方不得超过五种药品。十、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等：对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。十一、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。十二、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。十三、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。十四、处方应该用蓝色或黑色钢笔或原珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，医师必须在修改处签名及注明修改日期。一律用中文或英文名称书写。十五、药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部(省、市、区卫生厅局)颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。对于国家未规定的药品名称，可用通用名。十六、处方药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应使用分制单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升(ml)为单位；国际单位（IU）、单位（U）计算；片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。十七、普通药品处方保存1年，医用毒性药品及精二药物处方保存2年，麻醉、精一药品处方保存3年，到期后药剂科报院领导或药事管理委员会批准销毁。十八、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。十九、药剂师(药剂士)有权监督医生科学用药，合理用药。二十、药剂科应建立处方差错登记制度。十四、医嘱制度一、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。内容的起始、停止时间应当由医师书写。二、医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。三、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水笔在医嘱内容栏第一个字后重叠书写“取消”字样并在栏内右上方空白处注明取消日期、时间并签名。四、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者和手术期间需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。五、医嘱分长期医嘱和临时医嘱、长期、临时备用医嘱、长期医嘱执行记录（注射药、口服药、处置）。内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、主要诊断、病案号，起始及停止医嘱的日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、核对者签名、页码等。六、长期医嘱执行记录，护士执行栏中的执行时间由护士填写，其余项目均由执业医师书写，包括取消医嘱。计算机下达医嘱单必须体现医护人员签名。七、医师开出医嘱或重整医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。护士每班要核对医嘱，夜班核对当日医嘱，每天由护士长及主班护士核对当日医嘱。每周由护士长组织总查对一次，转抄整理医嘱后，需经另一人查对方可执行。八、患者出院、死亡、手术、转科医嘱应当下达在长期医嘱单上。出院和转科应将医嘱停止，并签署时间和医生姓名。长期注射、口服药物及处置的医嘱，医生可直接下达到长期注射、口服及处置医嘱执行单上。九、手术、分娩的患者，需要重新下达长期医嘱时，应当将以前的医嘱停止。十、患者转科前需将本科室下达的长期注射口服、处置等医嘱全部停止。接收科室另启页重新下达医嘱。十一、医嘱中药品及制剂名称、使用剂量以《中华人民共和国药典》及卫生部（省医药卫生管理部门）颁发的药品标准为准，药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写，并注明单位，写清用法（皮下注射、肌肉注射，静脉注射，外用等）、剂量和每日用药次数，不得使用化学符号，更不能自造或任意简化十二、长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱：有效时间24小时以内，指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后，执行人注明执行时间并签名。十三、长期备用医嘱（PRN医嘱）：应下达到长期医嘱栏内，执行前应查看上一次医嘱执行时间，每次执行，注明执行时间并签名。PRN医嘱有效时间在24小时以上，经主治医师注明停止后方失效。临时备用医嘱（SOS医嘱）；应写在临时医嘱栏内，执行后有由执行人签名并注明执行时间。SOS医嘱仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。十四、医师因故不在时，如遇紧急或特殊情况，护士可临时对症处理，做好记录，并及时向医师报告，补记医嘱。十五、诊断书管理制度一、门诊诊断书由该科室具有处方权的门诊医师开具。住院患者的出院诊断书由住院医师开具，并须有主治医师签字盖章方生效。二、诊断书各项内容填写完整，签章不清未加盖诊断专用章的诊断书无效。诊断书内容必须与病案、诊疗手册一致。出院病人必须开写出院通知及诊断证明。三、各科医师只能出具本科患者疾病的诊断书，不得出具他科诊断证明。如因诊断书开具不当引起纠纷，追究当事人责任。四、诊断书仅限于与诊疗相关的意见，不得出具其他内容。五、住院病人出院休息诊断一般不超过一个月，门诊病人休息，诊断不超过半个月。十六、随访管理制度一、目的对住院病人出院后的诊疗效果进行反馈。观察癌症、心脑血管疾病、糖尿病、风湿病等疾病以及多种外科手术后病人的疗效、复发情况的研究分析和预防措施，并为病人及时复查提供良好的服务。二、时间根据住院病人出院后的注意事项，酌情确定病人出院后1周、1个月、3个月、6个月以及1年分别进行随访1次。三、方式方式有多种：家庭访问、通讯联系、定期预约门诊，必要时再次入院。四、内容（一）在随访的过程中，要掌握病人的恢复情况，解答患者出院后遇到的问题，如饮食变化、运动方式，术后什么时候可以洗澡，什么时候下地活动、伤口有无异常、药物副作用怎么办以及药物调整、疗效检测等给与解答。(二)对不同疾病的患者出院后的注意事项应尽告知义务，并随时给予指导。（三）在随访过程中，应了解出院患者对治疗效果的满意程度，出院后几个月乃至几年的恢复情况，对某一病种诊治疗效进行系统总结并做出分析报告，不断提高医疗质量。（四）在随访过程中，要主动询问患者对医院的反馈意见和建议，为不断完善各项规章制度和服务内容，为患者全程温馨服务提供帮助。五、管理各科随访工作要由经治医师专人专管，做好记录，登记备案工作。业务院长查房时检查科室随访记录，作为科室考核内容之一。十七、各种检查单管理制度一、临床医师填写的检查申请单要字迹清楚，逐项填写，不得空项。申请单必须加盖医师印章或手签名。对检查内容填写不准确的检查申请单，医技科室有权不予受理，并退回申请单。二、医技科室应按申请项目及时完成各项检查，并填写报告单注明日期、盖章、按时回报。做好登记。三、医技科室设专人按时将检查报告单送到诊室或病房的指定地点。四、门诊检查报告，由病人或家属领取；急诊及病房急诊检查报告由医技科室先用电话通知检查结果，后送报告单。五、各病房不得让住院患者或家属送取标本、申请单及报告单，否则医技科室有权拒绝受理。六、临床医师收到检查报告后，按要求粘贴在病历内。七、医技科室因某种原因不能按时发送报告时，须及时通知申请科室。八、严格覆行标本和报告单的交接手续。丢失标本或检查报告单时，丢失部门要认真查找并追究责任.十八、手术确认制度一、手术室护士依据手术通知单到病房接病人，首先到护士站和病房护士查对病人病历：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。二、接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。三、接入手术室后：晨间接入的病人夜班护士查对，日间接入的病人由护士站值班人员查对，夜间接入的病人由夜班护士查对。四、进入手术间之前：巡回护士、洗手护士查对；五、进入手术间之后：麻醉医生查对；六、麻醉之前：手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人应通过“腕带”进行查对。七、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。八、建立手术安全核查记录，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字十九、围手术期管理制度围手术期（Theperioperativeperiod）即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。一、术前管理（一）各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。（二）经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，科主任要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。（三）所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四级手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。（四）主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。（五）手术通知单应由主治医生或科主任统一填写，各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。（六）择期手术，手术通知单需与手术室护士长商定时间后及时前送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。（七）麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四级手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。（八）手术当日病人作好术前准备后，由手术室8∶00时带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、诊断、术式、体表标识及禁食水情况手术安排表后方可推入手术间。（九）患者入手术间前，手术室护士应检查好病人所需物品及药品，不得将患者石膏、牵引器等污染物带入手术间。二、术中管理（一）手术医师须9∶00时前进入手术室，一助需随病人一同进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。（二）麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。（三）术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行。（四）术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺秒，在最短时间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度备血。（五）术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，除一、二级手术同时照看两台时可偶尔离开外，任何时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化。（六）所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服，有无压疮及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中不得离开手术间。（七）手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。（八）局麻手术中，手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品，且麻醉医生应观察麻醉过程，防止意外情况。（九）全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。三、术后管理（一）巡回护士术毕提前15分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。（二）术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。（三）破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送重症监护病房，待生命体征平稳后转回病房。（四）麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录。（五）手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛，不能坐等病人叫唤。三、四级手术，术后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房。（六）手术记录应由主刀医生按《病历书写规范》格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。（七）术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。（八）麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录。二十、患者身份识别制度一、护士在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带。二、护士在给病人使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对床号、姓名、性别、年龄、科别、住院号、血型。三、手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用蓝色“腕带”作为身份识别标示，手术室护士核对腕带内容，病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。四、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中,使用粉红色“腕带”作为辨识病人的一种必备的手段，并按要求做好登记记录。五、急诊抢救室使用红色“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段。六、“腕带”原则上佩带在病人“左手”。二十一、麻醉科工作制度一、科主任按手术通知单，根