膝痹的诊疗方案及优化改进措施2011

膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案及优化改进措施（2011年）膝关节骨性关节炎属中医学“骨痹”范畴，多因患膝过度负重，或局部损伤，或久居寒冷潮湿之地，风寒湿邪乘虚侵入筋骨，气血津液淤滞不行，筋骨失于温煦濡养，关节软骨及骨质结构破损，边缘增生形成骨刺所致。—、诊断参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）。（1）临床表现：关节主动活动时有磨擦音和疼痛；上下楼梯、上下斜坡、从坐位或下蹲后站立时疼痛明显加重，稍微活动后症状可减轻，然而活动过多，疼痛又会加重；常有晨僵，活动后症状可减轻；由于股四头肌无力或因疼痛，膝关节可出现“闪失”现象；疼痛，深在、定位不佳；早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节痛。（2）体征挺髌试验阳性（髌骨下疼痛）…股四头肌收缩即引起髌骨下疼痛及磨擦音；浮髌试验阳性（关节肿胀）----积液多于不严重的外伤或轻度扭伤后引起肿胀、积液；髌骨深面及关节周围压痛；交锁现象-----多因肥厚的关节滑膜、破裂的半月板、游离体或髌下脂肪垫在关节活动时被卡压于关节面间；关节畸形---膝关节粗大、膝内翻或外翻畸形、严重者膝关节呈屈曲挛缩畸形；关节功能受限---轻度或中度受限，但纤维性或骨性强直少见；过伸、过屈试验阳性；麦氏征阳性---在伸屈膝过程中同时内收、外旋或者外展、内旋，如有膝关节弹响或疼痛等，说明半月板有磨损。（3） 辅助检查膝关节骨关节炎以临床、X线和滑液分析等检测的综合表现为特征。常规进行的血液、尿液检测往往正常，而滑液分析虽然结果异常，却缺乏疾病特异性。但是，血液、尿液和滑液分析可以帮助排除其他类型关节炎，可用来鉴别与继发性关节炎相关的代谢性疾病。二、诊断标准：（1） 近1个月内反复膝关节疼痛（2） X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成（3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml（4） 中老年患者（》40岁）（5）晨僵今分钟（6）活动时有骨擦音（感）综合临床、实验室及X线检查，符合(1)+(2)条或(1)+(3)+(5)+(6)条或(1)+(4)+(5)+(6)条，可诊断膝关节骨性关节炎。三、 疾病分期根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨硏磨试验(+),关节活动可。X线表现(0~1级)中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨硏磨试验(+),关节不稳。X线表现(II~III级)晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨硏磨试验(+),关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现(IV级)。四、 证候诊断风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。五、治疗方案（1）手法治疗：轻度捏拿法：嘱患者仰卧位，患肢取中立位，如果膝关节不能完全伸直，应在膝关节窝处垫实，以稳定膝关节的位置，避免膝关节造成医源性损伤。术者站于患侧施术。捏拿从上至下，手法宜轻宜柔，频率不宜快，对骸骨上下缘、内外侧缘做顺理肌筋手法，以达宣通气血、舒筋活络、缓解痉挛的功效。抱膝按揉法；患者仰卧位，患肢屈曲约100度左右，术者迎患腿侧坐。双手掌部在患肢两侧相对环抱揉按，力量适中，由轻到重，速度不应快，以病人舒服为度。经约1分钟揉按后，术者立于思侧帮助患者进行膝关节伸屈活动，不可过于勉强，逐步加大伸屈幅度，经数次伸屈活动后，嘱患者尽量将膝关节伸直，术者扶按髌骨，沿髌股关节面做上下、左右慢慢按压推拉，硏磨等手法。然后使患者尽量放松患肢，使患肢尽量伸直，如伸直不完全者，术者双手掌扶于膝关节使之徐涂加压使其伸直，然后再帮助患者练习屈曲活动。伸直和屈曲的程度因人而异，逐渐加大幅度。本法对髌股关节起到磨造作用，同时有舒筋活血、剥离粘连、消炎止痛、恢复关节功能等作用。运膝法：患者仰卧位，术者站于患侧，嘱患者屈髋、屈膝各90度，术者一手扶住膝关节固定患肢位置，另一手握住小腿下端，沿顺时针方向画圆。画团的幅度均由小到大，速度稍慢，力度和缓轻柔。然后再做逆时针旋转，要领同前。此手法旨在使小腿带动膝关节活动，有促进关节血液循环、缓解膝关节筋肌痉挛、松解膝关节周围粘连、恢复膝关节功能等作用。牵拉关节松动法（2） 针灸疗法体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90°。2取穴局部取穴：阿是穴、阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。3方法：进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75%乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10-25mm范围，捻转得气（局部痠，胀，重，麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。每次20分钟，每周治疗2次。4.注意事项：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。电针、穴位注射等特色针灸疗法亦可选择使用。（3） 其他外治法灸法根据部位艾箱灸每次20-30分钟每日一次。拔罐适量每次5分钟每日一次。中频脉冲电治疗患者适当部位每次30分钟每日一次。熏蒸每次30分钟每日一次。TDP照射局部每次30分钟每日一次6.中药熏洗：活血化瘀、舒筋通络每日二次。六、辨证选择口服中药汤剂风寒湿痹证治法：祛风散寒，除湿止痛。推荐方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、川芎、木香、乳香、甘草。风湿热痹证治法：清热疏风，除湿止痛。推荐方药：大秦艽汤加减。秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄苓、生地、白术、细辛等。瘀血闭阻证治则：活血化瘀，舒筋止痛。推荐方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。肝肾亏虚证治则：滋补肝肾，强壮筋骨。推荐方药：熟地、仙灵脾、骨碎补、土茯苓、川牛膝、炒莱菔子、秦艽、白芍、鸡血藤、鹿含草、全蝎粉（冲）、蜈蚣粉（冲）、地鳖虫粉（冲）。5•气滞血瘀治法：活血化瘀，祛痰通络。推荐方药：身痛逐瘀汤加减。常用药物：桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、香附、羌活、秦艽、牛膝、娱蚁、全蝎等。七、 运动疗法运动治疗：以轻微的肌肉活动为主。当患者关节发炎、肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关节，比较不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害。应鼓励患者在白天进行每小时2~3分钟的肌肉等长收缩练习，以防止肌萎缩。这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤的可能，而促进了在被动活动时不能被激发的本体感受反射。治疗师及医生必须仔细观察患者的耐受性，控制活动量。如在运动后疼痛和痉挛时间超过1小时，就意味着运动过度，在下次治疗时必须减少运动强度。八、 其他疗法：根据病情需要选择牵引、外敷、矫形鞋垫、中药离子导入疗法等。八、中医食疗1、川乌粥：原料：制川乌，姜汁，粳米，蜂蜜适量。烹制方法：将川乌研末，粳米洗净，同放入瓦锅，加适量水，沸后加入川乌，用文火煮2~3小时，待米熟烂后加入生姜汁和蜂蜜，搅匀，再煮1~2沸即可。食用方法：佐餐食用，随量服食。2、牛藤桂心散：原料：山茱萸，怀牛膝，桂心。膝骨性关节炎的饮食烹制方法：将以上原料洗净，晒干或晾千，共研成细末，备用。食用方法：每日1次，每次3克，以黄酒送服。3、牛膝酒糟：原料：牛膝，糯米，甜酒曲适量。烹制方法：先将牛膝洗净，同放入沙锅中，加适量水煮2~3次，取部分药汁浸糯米，另一部分药汁于糯米煮熟后，拌和甜酒曲，于温暖处发酵为酒槽。食用方法：每日1次，每次取酒槽30克煮食。九、护理（1）耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。（2） 注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。（3） 膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。（4） 进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。（5） 病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。（6） 病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。（7） 饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。（8） 膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。十、疗效评价（一）评价标准临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。（二）评价方法1.疼痛（30分）TOC\o"1-5"\h\z任何情况下均无疼痛30行走时无疼痛 15行走时轻度疼痛 10行走时中度疼痛 5行走时重度疼痛 0休息时无疼痛 15休息时轻度疼痛 10休息时中度疼痛 5休息时重度疼痛 02•功能（22分）行走站立时无限制 12行走2500-5000米 10行走500-2500米 5行走少于50米 4不能行走 0能上楼梯 5能上楼梯，但需支具 2屋内行走，无需支具 5屋内行走，但需支具 2无法行走 0活动度（18分）每活动8度得1分，最高18分肌力（10分）优：完全能对抗阻力 10良：能部分对抗阻力 8中：能带动关节活动 4差：不能带动关节活动0屈曲畸形（10分）无畸形 10小于5° 85°-10° 5大于10° 06稳定性（10分）正常10° 10轻度不稳0-15° 8重度不稳＞5。7•减分项目单手拐-1单拐杖-2双拐杖重度不稳＞5。7•减分项目单手拐-1单拐杖-2双拐杖-3伸直缺滞5°-2伸直缺滞10° -3伸直缺滞15° -5将临床疗效分成优（＞85分），良（70~84分），中（60~69分），差（＜59分）十一、中医治疗难点分析1、 膝痹病急性期的患者通过单纯应用综合中医保守疗法症状改善不显甚至无效膝部疼痛明显严重影响生活质量。2、 部分患者综合治疗效果改善仍然有限住院周期较长治疗手段及方式上相对不够丰富是其中的一个原因。3、 部分膝痹病患者合并有膝关节游离体、半月板退行性破损等疾病通过单纯中医综合治疗症状缓解不显。4、 膝痹病患者关节软骨退变明显行走时关节弹响、干涩活动不利明显，物理治疗症状缓解程度有限。十二、解决措施与思路1、强调中西医结合治疗在应用综合中医疗法的同时服用非甾体类消炎药如布洛芬、芬必得、洛芬待因等消除缓激肽、前列腺素