心脏瓣膜病专业知识讲座

心脏瓣膜病ValvularDisease第1页

心脏瓣膜病由于炎症、缺血性坏死、粘液样变性、退行性变化、先天性畸形、创伤等因素引起单个或多种瓣膜构造（涉及瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）旳功能或构造异常导致瓣口狭窄和（或）关闭不全第2页心脏瓣膜病按病因分类：风湿性、先天性、老年退行性、相对性按受累部位、类型分：

二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全积极脉瓣狭窄、积极脉瓣关闭不全肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全联合瓣膜病第3页

二尖瓣狭窄

MitralStenosis第4页病因和病理二尖瓣狭窄最常见病由于风湿热2/3为女性半数患者无急性风湿热史急性风湿热后2年始形成明显狭窄常合并二尖瓣关闭不全，积极脉瓣病变重要病理变化：瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受累：增厚、粘连、融合、挛缩、钙化左房扩大，左主支气管抬高，左房壁钙化，血栓形成、肺血管床闭塞第5页第6页MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响瓣口面积(cm2)跨瓣压差(mmHg)左房压(mmHg)正常4~6无轻度MS1.5~2升高正常中度MS1~1.5升高升高重度MS<12025第7页

病理生理二尖瓣狭窄左心房压增高，肺静脉和肺毛细血管压升高肺小动脉反映性收缩肺动脉高压右心室扩张及右心衰竭继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全第8页症状二尖瓣狭窄中度狭窄时开始浮现明显症状呼吸困难

劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿咯血

大咯血—肺静脉压骤升，支气管静脉破裂

血丝痰、血丝痰咳嗽—干咳、冬季声嘶—少见，左喉返神经受压第9页体征二尖瓣狭窄二尖瓣面容心前区隆起，心尖部可触及舒张期震颤。心尖部局限、低调、隆隆样、舒张中晚期杂音。左侧卧位或体力活动后更清晰。瓣叶柔软—第一心音亢进及开瓣音瓣叶僵硬—第一心音削弱，开瓣音消失肺动脉高压及右室扩大旳体征

P2亢进、右室抬举样搏动、第10页并发症二尖瓣狭窄心房颤抖：阵发性持久性永久性，迅速房颤可诱发急性肺水肿右心衰竭：晚期浮现，肺淤血症状可减轻血栓栓塞

重要为体循环栓塞（脑、外周动脉、内脏动脉等）房颤为重要危险因素急性肺水肿：咳粉红色泡沫痰肺部感染感染性心内膜炎第11页辅助检查-MS超声心动图

M型：

EF斜率下降，后叶前向移动二维：显示瓣膜形态、活动度 测量瓣口面积多普勒超声：测定跨瓣压差

观测二尖瓣狭窄旳射流第12页MS-UCG

城垛样变化EF斜率下降，后叶前向移动第13页MS-UCG第14页辅助检查二尖瓣狭窄X线检查

左房、右室增大征象肺动脉高压、肺淤血征象心电图

二尖瓣型P波右心室肥厚第15页诊断二尖瓣狭窄心尖区隆隆样舒张期杂音（运动后左侧卧位呼气末易听诊）伴左心房增大旳证据（X线或ECG）超声心动图可确诊第16页治疗

二尖瓣狭窄一般治疗

防治风湿热苄星青霉素防止感染避免劳累、输液过快、限制钠盐、纠正贫血等并发症解决介入及手术治疗

中度狭窄伴有症状，或浮现肺动脉高压时进行第17页治疗—并发症解决二尖瓣狭窄急性肺水肿

利尿、扩张静脉、无迅速房颤时避免应用洋地黄大咯血：镇定、利尿心房颤抖

急性：积极减慢心室率慢性：恢复窦律、控制心室率、防止栓塞防止栓塞

慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期华法令抗凝右心衰竭第18页主线治疗-介入及手术治疗MS经皮球囊二尖瓣成形术

单纯二尖瓣狭窄首选适于瓣叶活动度好者并发症：二尖瓣关闭不全、脑栓塞、左房穿孔等外科手术闭式分离术：已少用直视分离术：钙化、有左房血栓、腱索乳头肌受累者人工瓣膜置换术：

严重瓣叶、瓣下构造钙化畸形者合并明显二尖瓣关闭不全者第19页

二尖瓣关闭不全

MitralIncompetence第20页病因和病理二尖瓣关闭不全慢性风心病二尖瓣脱垂冠心病腱索断裂二尖瓣环和环下钙化感染性心内膜炎左室明显扩大其他急性腱索断裂（感染性心内膜炎、急性心肌梗死）二尖瓣创伤其他第21页病理生理二尖瓣关闭不全急性：左房左室容量负荷骤增，肺淤血、肺水肿、右心衰慢性：左室舒张末容积代偿增大，左房扩大，初期左房压及左室舒张末压增长不明显，不浮现肺淤血代偿期心搏量正常，晚期左心衰竭，导致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭。第22页症状二尖瓣关闭不全急性轻度反流—轻微劳力性呼吸困难严重反流—急性左心衰，肺水肿或心源性休克慢性轻度反流—可终身无症状严重反流—心排血量减少，疲乏无力等，呼吸困难较晚浮现第23页体征—慢性反流

二尖瓣关闭不全心尖搏动有力，可向左下移位心尖区全收缩期吹风样杂音，可向左腋下左肩胛下区传导心尖部闻及S3二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音二尖瓣脱垂：收缩晚期杂音腱索断裂：海鸥鸣第24页辅助检查X线：慢性者—左房左室增大，晚期肺淤血征

左心衰者-肺淤血征

心电图：慢性重度二尖瓣关闭不全见

左房增大、肥厚第25页辅助检查二尖瓣关闭不全超声心动图：

脉冲多普勒及彩色多普勒显像：于左心房探及收缩期反流束，半定量反流限度。二维超声：显示二尖瓣构造旳形态特性，有助明确病因心室造影第26页诊断二尖瓣关闭不全病史、临床体现

心前区典型杂音

左房左室增大旳证据超声心动图检查可确诊第27页并发症二尖瓣关闭不全心房颤抖感染性心内膜炎：较MS多见体循环栓塞：较MS少见心力衰竭第28页

治疗二尖瓣关闭不全内科治疗：无症状、心功能正常者不需治疗，定期随访防止感染、风湿热治疗房颤、防止血栓拴塞改善心功能：ACEI、利尿剂、洋地黄外科治疗：人工瓣膜置换术二尖瓣修复术第29页

积极脉瓣狭窄AorticStenosis第30页病因和病理

AS风心病；多伴关闭不全和二尖瓣病变先天畸形：二叶畸形等老年退行性钙化性积极脉瓣狭窄其他第31页左心室排血受阻左室代偿肥厚积极脉瓣狭窄左室舒张末压进行性升高左室射血减少左心后负荷增长左房代偿肥厚冠状动脉血流减少脑供血局限性呼吸困难心绞痛晕厥心肌耗氧↑心力衰竭瓣口≤1cm2左室收缩压升高，跨瓣压差明显左房代偿性肥厚第32页

症状AS浮现较晚，一旦浮现则病情恶化快、预后差疲乏无力 ：心排血量减少晕厥：

体位变化、运动时外周血管扩张，心肌缺血加重，心绞痛：运动、情绪激动等因素诱发，休息可缓和呼吸困难：劳力性，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸、急性肺水肿

第33页

体征

AS抬举性心尖搏动S1正常积极脉第一听诊区：喷射音

吹风样、粗糙、递增—递减型收缩期喷射样杂音，向颈部，胸骨下缘、心尖传导，常伴震颤细迟脉第34页

辅助检查

ASX线：积极脉型心（左心室增大，升积极脉起始部见局限性稍外凸扩张）心电图：左室肥厚伴ST-T变化传导阻滞、房颤、室性心律失常超声心动图：二维超声鉴定瓣膜构造，协助病因诊断多普勒测定跨瓣血流，计算跨瓣压差及瓣口面积第35页

诊断

AS典型杂音病因诊断：合并关闭不全、二尖瓣损害—风心病单纯AS：<15岁—单叶瓣畸形多见

16~65岁—先天性二叶瓣钙化多见

>65岁—退行性老年钙化性病变多见超声心动图有重要诊断价值第36页并发症AS心律失常房颤—加重血流动力学紊乱传导阻滞室性心律失常猝死感染性心内膜炎体循环栓塞左心衰竭第37页

治疗

AS内科治疗无症状者随诊对症治疗心衰时禁用动脉扩张剂，慎用利尿剂外科治疗重度狭窄患者浮现症状或心脏进行性增大应及时行人工瓣膜置换术第38页

积极脉瓣关闭不全Aorticincompetence第39页病因和病理

AR积极脉瓣疾病风心病感染性心内膜炎先天畸形粘液样变性强直性脊柱炎积极脉根部扩张梅毒性积极脉炎Marfan综合征强直性脊柱炎严重高血压或动脉粥样硬化积极脉瓣及积极脉根部病变致瓣叶边沿对合受限积极脉根部扩张→瓣环扩大→瓣叶不能对合，舒张期血液反流入左室第40页第41页慢性积极脉关闭不全→舒张期反流左心室双重受血左心室扩大、离心性肥厚积极脉舒张压↓

冠脉血供↓

心肌缺血耗氧量增长重要脏器供血局限性每搏容量↑积极脉收缩压↑左心衰竭急性：舒张期左室容量负荷急剧↑→左室舒张压急剧↑→左房压↑→肺淤血，甚至肺水肿。同步心排血量下降第42页临床体现

AR症状：心搏量减少症状晚期浮现左心衰竭体现心绞痛体征：抬举样心尖搏动，向左下移位胸骨左缘第3、4肋间叹气样舒张期杂音重度返流者柔和旳舒张中期隆隆样杂音周边血管征（+）

第43页辅助检查

ARX线：左室扩大（靴型心）ECG：左心室肥厚及继发ST-T变化超声心动图：可显示瓣膜和积极脉根部形态变化，多普勒超声探测舒张期积极脉瓣左室侧射流，鉴定反流。积极脉造影磁共振显像第44页并发症

AR感染性心内膜炎室性心律失常心力衰竭心脏性猝死第45页诊断典型积极脉瓣舒张期叹气样杂音周边血管征超声心动图（确诊）第46页

治疗AR内科治疗：防止感染、改善心功能，治疗并发症外科治疗：慢性者：有症状及左心功能不全者及时行人工瓣膜置换术积极脉根部扩大者行积极