中层领导例会护士执行医嘱中应注意的问题课件

护士执行医嘱中应注意的问题护理部

关于医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是根据患者病情制订的诊疗计划，是护士执行各项治疗的依据。医嘱由医生护士共同完成。

医嘱的法律效力医嘱也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。《侵权责任法》的实施，已没有主观病历和客观病历之分，患方可以复印所有的病历资料！发生纠纷的病历中任何一个地方（包括医嘱）被发现作假，整份病历就会失去法律效力，医疗机构就会被直接推定有错—负全责！医嘱的分类医嘱根据其有效时间和下达途径分为

长期医嘱、临时医嘱、书面医嘱、口头医嘱等口头医嘱、书面医嘱长期医嘱、临时医嘱长期备用医嘱、临时备用医嘱长期医嘱的概念

长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。规范的长期医嘱单设计及内容长期医嘱包括患者姓名、科别、床号、住院（病历）号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名.

黑色长期医嘱内容的下达顺序疾病护理常规、护理级别、饮食、病重或病危（非病重病危不写）、体位要求、特殊处理（监测血压、脉搏、呼吸Q2h、记录出入量、雾化等）、常用口服药、注射用药、静脉用药。临时医嘱的概念临时医嘱指一次完成的医嘱，有效时间在24小时内，一般仅执行一次。包括诊断性的一次性检查、处置、临时用药。有的临时医嘱限定执行时间，如会诊、手术、检验、X线摄片及各项特殊检查等;有的临时医嘱需立即执行，如阿托品0.5mg肌注，st。出院、转科、死亡等列入临时医嘱。规范的临时医嘱单设计及内容临时医嘱的项目包括患者姓名、科别床号、住院（病历）号、页码、日期、下达医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱内容包括各种医技检查、临时处置、临时治疗、病危病重、出院、转床、长期备用医嘱（PRN）的执行记录。

红色医嘱单在病历中的排列位置运行病历中医嘱单的排列顺序：体温单→长期医嘱单→临时医嘱单

排在正数第二、三位。(按页数顺序逆排)出院病历中医嘱单的排列顺序：长期医嘱单→临时医嘱单→体温单

排在倒数第二、三位。(按页数顺序顺排)关于执行行医嘱资质：取取得护士士执业资资格的注注册护士士方可处处理和执执行医嘱嘱！临床工作作中常见见的医嘱嘱问题护士执行行医嘱中中常见的的问题规范执行行医嘱与与保障患患者安全全临床工作作中经常常可遇到到一些特特殊情况况，如危重患患者抢救救时医生生来不及及书写医医嘱；患患者突然然出现病病情变化化，医生生立即到到达现场场给患者者紧急处处理。在这些特特殊情况况下，医医生可以以使用口口头医嘱嘱。建立立与完善善医护人人员之间间的有效效沟通，，做到正正确执行行医嘱，，确保患患者的医医疗安全全，对此此要有严严格的管管理措施施。护士怎样样正确执执行口头头医嘱因抢救急急危重患患者需要要下达口口头医嘱嘱时，医医生准确确的下达达，护士士复述一一便，医医护双方方确认无无误，双双重检查查，护士士执行。。护士执行行后将相相关物品品留存。。（药物物、安瓿瓿、药瓶瓶等，待待抢救结结束后核核查）。。护士将执执行的口口头医嘱嘱及时记记录于抢抢救记录录本中。。抢救结束束后，医医师根据据抢救记记录本据据实补记记医嘱，，医嘱时时间应为为抢救时时下达时时间。护士怎样样正确执执行口头头医嘱1、建立立执行医医嘱制度度。对使使用口头头医嘱的的局限性性要有正正确的认认识，突突出抢救救时的急急需，而而不是整整个抢救救过程和和所有的的抢救都都需要，，应尽量量缩小口口头医嘱嘱的使用用范围和和频率。。2、做好好口头医医嘱的管管理医生生是关键键，应严严格做到到：清晰晰地读出出药物名名称、剂剂量(不不要用容容量单位位表示)、用药药途径，，复读2遍以上上确认。。护士怎样正正确执行口口头医嘱3、护士是是医嘱的直直接执行者者，应清楚楚地复述2遍以上医医嘱并确保保得到医师师的确认，，现场有第第二个人确确定听到了了同样的口口头医嘱后后，应直接接记录下来来作为口头头医嘱的凭凭证，以备备核查。护士怎样正正确执行口口头医嘱4、应在抢抢救结束后后，尽快完完成已执行行的口头医医嘱的补记记工作，在在2h内据据实补记.医生离开抢抢救现场之之前，应及及时补记口口头医嘱于于医嘱单上上并签名，，执行护士士确认签字字后医生方方可离开。。5、特殊药药物，如剧剧毒、麻醉醉等药物不不能执行口口头医嘱。。护士怎样正正确执行口口头医嘱6、执行口口头医嘱的的用药医嘱嘱时不要把把液体瓶、、安瓿遗弃弃，以作为为核对时使使用。7、建立双双方查对制制度，确保保口头医嘱嘱的正确实实施，保证证患者安全全，同时确确保医疗记记录和护理理记录的一一致性。发生相关医医嘱不良事事件的原因因分析1、对医嘱嘱重要性认认识不足，，制度落实实不到位。2、医嘱阅阅读不详查查对不严，，不能严格格把关。3、签名签签时不严谨谨，缺乏三三严作风。发生执行医医嘱不良事事件的原因因分析4、忽略特特殊情况下下的医嘱执执行问题。5、护士缺缺乏基本药药学知识，，临床经验验不足。6、对医嘱嘱中问题习习以为常。。7、医生对对医嘱中的的问题不够够重视。学习《侵权权责任法》》自2002年起，医医疗案件就就适用举证证责任倒置置，医疗机机构的举证证一直处于于被动和压压力状态。。《侵权责任任法》对此此做了改革革，这对医医疗机构是是一个好消消息。但我我们也要注注意，当出出现诸如“伪造”、、“篡改””、“销毁毁”病历等情况时，，则无须审审查诊疗行行为是否正正确，直接推定医医疗机构有有过错，必须承担法法律责任。而衡量量“伪造””、“篡改改”、“销销毁”的标准就是是是否遵守法法定书写和和修改制度度。学习《侵权权责任法》》《侵权责任任法》对医医疗损害规规定两种举举证责任，，即：一般情况下下由患者承担过过错举证责责任，特殊情况况下推定医方有有过错，也就是加重医方的的举证责任任。《侵权责任任法》第58条就是是过错推定定责任。落实《护士士条例》《护士条例例》护士义务中中关于违法法违规医嘱嘱的规定成成为护理管管理的热点点。护士如如执行了违违法违规医医嘱有无责责任？如有有，将如何何定性？两两方观点：：A：护士执执行违法违违规医嘱，，明显违背背《护士条条例》关于于护士义务务十七条之之规定，应承担一切切相应后果果。B：如非明明确错误医医嘱，或者者护士已经经提出疑问问而由于医医师拒绝等等原因而导导致继续执执行而产生生后果，护士无责任任。落实《护士士条例》《护士条例例》为护士士应对违法法违规医嘱嘱明确了应应对方向，，相关案例例则为护理理管理敲响响了警钟，，对违法违违规医嘱的的监管势在在必行。否否则，等待待我们的，，很可能会会登上法律律的审判台台。落实《护士士条例》《护士条例例》关于对对违法违规规医嘱的规规定明确指出护护士对合作作伙伴───医生的诊诊疗方案具有监管的的责任。护士执行行有违反法法律、法规规、规章或或诊疗技术术规范规定定的医嘱，，由此产生生后果的，，护士应承担担相应的法法律责任。。医生执意不不改，护士士应及时报报告。若继继续执行该该错误医嘱嘱导致后果果的，护士同样须须承担连带带责任。落实《护士士条例》责任轻重判判断——行政处处分：责令令改正→给给予警告→→暂停执业业活动→吊吊销其护士士执业证书书造成医疗事事故的，按按照《医疗疗事故处理理条例》相相关规定处处理。规范执行医医嘱与保障障患者安全全临床医疗工工作是分别别由几个不不同的工作作职责岗位位共同完成成的，要保保证每个环环节安全无无误才能最最后保证患患者安全，，所以无论论在什么情情况下，临临床各环节节的人员有有效配合和和沟通是保保证患者安安全的重要要环节。患者安全目目标中与执执行医嘱有有关的目标标患者安全目目标之二：：严格执行行在特殊情情况下医务务人员之间间有效沟通通的程序，，做到正确确执行医嘱嘱。主要措施:1、在通常常诊疗活动动中医务人人员之间进进行有效沟沟通，做到到正确执行行医嘱，不不使用口头头或电话通通知的医嘱嘱。2、只有在在对危重症症患者紧急急抢救的特特殊情况下下，对医师师下达的口口头临时医医嘱，护士士应向医生生重述，在在执行时实实施双重检查。。患者安全目目标中与执执行医嘱有有关的目标标患者安全目目标之二：：严格执行行在特殊情情况下医务务人员之间间有效沟通通的程序，，做到正确确执行医嘱嘱。主要措施:3、接获口口头或电话话通知的患患者“危急急值”或其其他重要的的检验结果果时，接获获者必须规规范、完整整地记录检检验结果和和报告者的的姓名与电电话，进行行复述确认认无误后方方可提供医医师使用。。患者安全目目标中与执执行医嘱有有关的目标标患者安全目目标之五：：提高用药药安全主要措施：：1、诊疗区区内药品管管理规范。。2、有误用用风险的药药品管理制制度／规范范。3、所有处处方或用药药医嘱在转抄和执行时都都应有严格核对对程序，且且有签字证证明。4、在开据据与执行注注射剂的医医嘱(或处处方)时要要注意药物配配伍禁忌。。《病历书写基基本规范》》对医嘱的的相关规定定6．重整医医嘱由医生生进行。应应在原医嘱嘱最后一行行下面用红红笔划一横横线，在线线以下写““重整医嘱嘱”和日期期、时间、、整理人。。另取一张张医嘱单（（或在红线线以下），，在第一行行格内写““重整医嘱嘱”，并在在日期和时时间栏内注注明当时重重整医嘱的的日期和时时间。将红红线以上有有效的长期期医嘱按序序抄于以下下，但不得得改动原医医嘱日期、、时间和内内容。患者安全目目标中与执执行医嘱有有关的目标标5、输液操操作规范与与安全管理理制度，有有预防输液液反应措施施，医院能能集中配制制或病区有有配制专用用设施。6、病区应建建立药物使用用后不良反应应的观察制度度和程序，医医师、护士知知晓并能执行行这些观察制制度和程序，，且有文字证证明。7、临床药师师应为医护人人员、患者提提供合理用药药的方法、药药品信息及用用药不良反应应的咨询服务务指导。8、合理使用用抗菌药物。。《病历书写基本本规范》对医医嘱的相关规规定医嘱内容应当当准确、清楚楚、每项医嘱嘱应当只包含含一个内容、、并注明下达达时间，应当当具体到分钟钟。1．医嘱内容容及开始、停停止时间应当当由医师书写写。医嘱内容容应当准确、、清楚，每项项医嘱应当只只包含一个内内容，并注明明下达时间，，采用24小小时制应当具具体到分钟。。2．静脉输入入多种药物时时，应合理分分步开出医嘱嘱，护士严格格按医嘱分步步执行。3．医嘱不得得涂改。需要要取消时，应应当使用红色色墨水标注“取消””字样，医生生签全名，并并通知护士。。《病历书写基本本规范》对医医嘱的相关规规定4.长期备用医嘱嘱（PRN医医嘱）应写在在长期医嘱栏栏内，执行前前需查看上一一次医嘱执行行时间；每执执行一次均应应在临时医嘱嘱栏内做记录录，并注明执执行时间。5.临时医嘱嘱有效时间在在24小时内内。指定执行行的临时医嘱嘱应严格在指指定时间内执执行。（即刻刻医嘱执行时时间不超过15分钟）。。临时备用医医嘱（SOS）仅在12小时内有效效，过期尚未未执行则失效效。每项临时时医嘱执行后后均应及时注注明执行时间间并签名。《病历书写基本本规范》对医医嘱的相关规规定6、分娩或手术术后应在原长长期医嘱下划划一红线，表表示以前医嘱嘱全部停止。。患者转科、、出院或死亡亡时应在临时时医嘱栏内注注明转科、出出院、死亡时时间，并用红红笔在长期医医嘱下划一横横线。7.一般情况下下，护士不执执行口头医嘱嘱，若因抢救救危重患者要要执行口头医医嘱时，护士士应当复述医医嘱内容，在在得到医生认认可后方可执执行，抢救结结束后医师应应当即刻据实实补记医嘱（（不得超过6小时）。《病历书写基本本规范》对医医嘱的相关规规定9.有药物过过敏试验的医医嘱，应将结结果记入临时时医嘱内，阳阳性者用红笔笔写“+”，，阴性者用蓝蓝笔写“—””，并注明药药物批号。10.同一护护士在处理同同一日期和时时间下达的多多项医嘱时，，可在第一项项和最后一项项医嘱的日期期、时间栏内内签注处理、、执行日期、、时间并签全全名；中间的的各项医嘱的的日期、时间间、护士签名名均可用“＂＂”代替。医嘱单医嘱是医师根根据病人和病病情需要在医医疗活动中为为诊治病人而而下达的医学学指令。医嘱嘱单分为长期期医嘱单和临临时医嘱单。。一、长期医嘱嘱单长期医嘱是医医师根据患者者病情需要下下达的按时间间反复执行的的书面医嘱，，有效时间在在24小时以以上，需定期期执行的医嘱嘱，如若未停停止则一直有有效。1. 书写内内容及要求1.1长期医医嘱单一律用用蓝黑色笔书书写。1.1.1楣楣栏：由医生生负责填写，，护士执行医医嘱时检查其其是否完整与与正确。1.1.2起起始栏：开始始日期、时间间、医生签名名等均有医生生填写。护士士处理医嘱后后在护士栏签签名。1.1.3医医嘱栏：由医医生负责填写写。护士在执执行时，应当当理解、判断断医嘱内容是是否规范，如如有疑问与医医生联系。1.1.4停停止栏：停止止日期、时间间、医生签名名等栏由医生生填写。护士士处理医嘱后后在护士栏签签名。患者手手术、转科（（有转出科室室）或重整医医嘱应在原长长期医嘱下面面划一条红线线，代表停止止以前所有的的长期医嘱。。1.1.5签签名：必须工工整签全名，，如同一病人人有数条医嘱嘱，且日期时时间相同，只只需在开始行行和末行写明明日期、时间间和签名，中中间打双点。。如有进修、、实习学生执执行医嘱，左左上角由带教教医师签名，，右下角由执执行学生签名名，中间以斜斜线相隔。1.2医嘱的的执行应准确确、无误，并并在有效时间间内完成。医医嘱需经两人人核对并签名名。1.3一般情情况下，护士士不得执行口口头医嘱。医医师因抢救急急危重症患者者需要下达口口头医嘱时，，护士需复诵诵一遍，医师师确认无误后后执行；抢救救结束后应即即刻据实补记记。二、临时医嘱嘱单临时医嘱是医医师根据患者者病情需要确确定的，有效效时间24小小时之内，一一般仅执行一一次的书面医医嘱。1. 书写内内容及要求1.1一律使使用蓝黑色笔笔填写。1.2楣栏、