门诊、急诊(留观)病历书写课件_第1页
门诊、急诊(留观)病历书写课件_第2页
门诊、急诊(留观)病历书写课件_第3页
门诊、急诊(留观)病历书写课件_第4页
门诊、急诊(留观)病历书写课件_第5页
已阅读5页，还剩7页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

门诊、急诊（留观）病历

书写规范及其要求南华大学附一医院邓晖门诊病历

内容及要求1、封面填写完整（建议医院名称大写）2、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成3、首诊与复诊书写要求不同，初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考4、复诊时诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变着应再写诊断5、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改（一）初诊格式XX科年月日主诉：现病史：既往史、个人史、家族史等（要求记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查（主要阳性体征及有意义的阴性体征）辅助检查结果：初步诊断：处理及建议：医师签名：（二）复诊格式

XX科年月日病史：（1）上次诊治后的情况。（2）上次建议检查的结果余要求基本同初诊可以更改或补充诊断签名一定要清晰急诊（留观）病历

急诊病历要求必须是专用病历本封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成分诊与就诊时间及记录要具体到X年X月X日X时X分三无患者一定要记录护送者详细情况急诊病历内容包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、辅助检查结果黏贴单（统一为16开本）急诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录内容基本同门诊病历急诊病历内容抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写急诊病历本去向：①自行保管，复诊时可重复使用；②留院观察者，可以此作留观记录；如需住院者必须交病房医生参考；③患者死亡，病历一律留急诊科保存，不得外借及擅自带出。3、留观病历应每天有病情记录，如有病情变化应随时及记录。4、应执行三级医师查房制度。5、病情疑难复杂，应及

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 医学制药

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论