责护讲评1课件

责护讲评病史汇报现病史：

30床，梁祖传，男，88岁，住院号：201335311，入院日期：2013.12.12患者因“反复咳痰20年喘5年，再发2天，咯血2次”入院，患者近20年来反复咳嗽咳痰，每年发作，持续3个月以上，5年前开始出现活动耐力下降，入院2天前出现咳痰加重，咳嗽加剧，咯2口鲜红色血，量约30ml，无畏寒发热，无嗜睡烦躁。为求进一步诊治，入住我科。

既往史：

患者既往有高血压病10年，高血压肾病、慢性肾功能不全（代偿期）1年余，椎基底动脉供血不足病史10年，冠心病15年，慢性心功能不全、心功能Ⅱ-Ⅲ级8年，左侧基底节区、侧脑室旁及枕叶腔隙性脑梗塞6年，左下肺伴同侧肺内转移病史3年、同侧纵膈淋巴结转移半年，2型糖尿病2年，双下肢闭塞性动脉粥样硬化症2年，前列腺增生病史2年余。护理评估Morse跌倒坠床危险因子评分为

分，管道滑脱危险因子评分为2分，为输液管及输氧管，属Ⅲ类导管日常生活功能评分

分，皮肤完整性评分

分患者睡眠夜间5-6小时，二便正常，情绪稳定

初步诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重左下肺癌伴同侧肺内、纵膈淋巴结转移左下阻塞性肺炎冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性心功能不全（心功能Ⅱ-Ⅲ级）左侧基底节区、侧脑室旁及枕叶腔隙性脑梗塞椎基底动脉供血不足高血压3级（很高危）高血压性肾病慢性肾功能不全（代偿期）2型糖尿病双下肢闭塞性动脉粥样硬化症前列腺增生

治疗：

针对患者肺部炎症予以抗感染、祛痰、持续低流量吸氧治疗，针对基础疾病予以扩冠、抗血小板聚集、稳定斑块、营养心肌、改善循环、降压、降糖及脑卒中二级预防等治疗,并予以下病重.重症多参数监护,嘱家属24小时陪护.护理：

病情变化：

12.15开始再次咯血，为新红色，一天7-8口，量约30ml，12.17咯血症状好转，为痰中带少量血丝，12.18停病重。

12.21患者出现腹泻，为黄色稀水样便，遵医嘱予以止泻药物应用后未再有腹泻症状。

12.22患者胸闷气喘加重，伴双下肢水肿，心率增快98次/分，立即予以西地兰、速尿对症治疗，卧床休息，适当抬高双下肢，氧气吸入，一小时后心率降至80次/分左右，12.25双下肢水肿消退。

12.26患者恶心、呕吐一次为为内容物，监测38.9℃，伴咳、痰、喘症状加重，再次下病重，调整抗生素为舒普深，予以退热药物应用，再次评估生活总理能力为分，生活护理予以全补偿。12.28体温恢复正常36-36.6℃。

T12.26:38.9℃

针对患者以上病史提出以下护理问题

12.12P1:舒适度的改变：咳嗽咳痰与肺部感染有关

I1:1观察患者咳嗽的性质及程度，痰液的颜色性质

和量2.遵医嘱给予抗炎化痰药物应用3.指导患者正确咳嗽咳痰方法4.协助少量多次饮水，以利于痰液的排出5.加强保暖12.14O1：咳嗽咳痰次数减少，为黄白色粘痰

12.12P2：舒适的改变：气喘

与心功能不全有关

I2：1.遵医嘱给予强心、利尿药物应用2.给与氧气吸入，氧气2L/分持续吸入3.嘱其卧床休息，帮病人取半卧位4.定期检测血氧饱和度情况12.14O2：患者无气喘不适

12.12P3：舒适的改变：咯血

I3：1.密切观察患者咯血颜色性质及量2.卧床休息时偷偏向一侧3.给予温凉的细软饮食4.指导咳嗽时不宜用力5.做好口腔护理与心理疏导

12.14O3：患者无咯血不适

12.12P4：清理呼吸道低效：与痰液粘稠有关

I4：1.遵医嘱给予化痰药物应用

2.协助患者少量多次饮水3.协助翻身拍背4.指导有效咳嗽的方法12.14O4：患者可自行可出黄白粘痰

12.12P6：生活自理能力缺陷（生活功能自理能力评分

分）

I6：1.鼓励患者从事部分生活自理活动和运动2.协助患者沐浴、用餐等生活护理3.将床头铃放在患者手边，随时予以协助4.及时提供便器，协助做好便后清洁工作5.将常用物品放在患者触手可及处6.加强病房巡视，及时满足患者所需1.13O6：患者日常生活需求得到满足

12.12P7：活动无耐力：与年老体弱有关

I7：1.评估患者的活动耐受程度，制定活动计划2.活动量应循序渐进，避免疲劳

3.做好安全防护4.将患者日常生活所需放在易取处12.28O7：患者活动耐力较前明显增加

12.13P9：甘油三脂升高:1.65mmol/L

I9：1.遵医嘱予以调脂药物应用2.指导患者清淡饮食3.适当活动，增加消耗4.定期复查生化指标

O9：复查生化

12.15P10：舒适的改变：咯血

I10：1.密切观察患者咯血颜色性质及量2.卧床休息时偷偏向一侧3.给予温凉的细软饮食4.指导咳嗽时不宜用力5.做好口腔护理与心理疏导

6.遵医嘱予以口服止血药物应用，停用活血及抗凝药物

12.19O10：患者无咯血不适

12.22P12：舒适的改变：胸闷、气喘

与心功能不全有关

I12：1.遵医嘱给予营养心肌、利尿药物应用2.给与氧气吸入，氧气2L/分持续吸入3.嘱其卧床休息，取半卧位4.保持情绪稳定及大便通畅5.密切观察患者胸闷气喘症状12.25O12：患者胸闷气喘症状较前缓解

12.22

8:14P13：心动过速：心率98次/分

I13：1.遵医嘱予以西地兰控制心率对症治疗2.给与氧气吸入，氧气2L/分持续吸入3.嘱其卧床休息，取半卧位4.观察患者心率及节律的变化12.2111:00O13：患者心率维持在80次/分左右

12.22P14：体液过多：与心功能不全有关

I14：1.观察患者局部水肿情况2.准确记录24小时出入量3.限制钠盐的摄入4.遵医嘱予以利尿药物应用5.水肿局部予以抬高，以利于水肿消退6.嘱患者穿棉质衣物，避免抓挠皮肤12.25O14：患者双下肢水肿消退

12.26P16：体温过高：T38.9℃

与肺部感染有关

I16：1.遵医嘱予以退热药物应用2.严密监测体温变化3.协助少量多次饮水4.及时更换潮湿衣物，保持皮肤清洁5.保持病室温度适宜，定时开窗通风，注意保暖12.28O16：患者体温恢复正常，T36-36.6℃

12.26P17：自理能力丧失（生活自理能力评分分）

I17：1.生活护理全补偿

12.27P18：舒适的改变：胸闷、气喘、心悸

与心功能不全有关

I18：1.遵医嘱给予营养心肌、利尿药物应用2.给与氧气吸入3.嘱其卧床休息，取半卧位4.保持情绪稳定及大便通畅5.密切观察患者胸闷气喘症状12.28O18：患者胸闷气喘症状较前缓解

12.27

16:41P19：心动过速：心率90次/分

I13：1.遵医嘱予以西地兰控制心率对症治疗2.给与氧气吸入3.嘱其卧床休息，取半卧位4.观察患者心率及节律的变化12.2711:00O19：患者心率维持在82次/分左右

12.29P20：舒适的改变：胸闷、气短

与心功能不全有关

I20：1.遵医嘱给予营养心肌、利尿药物应用2.给与氧气吸入3.嘱其卧床休息，取半卧位4.保持情绪稳定及大便通畅5.密切观察患者胸闷气喘症状1.5O20：患者胸闷气喘症状较前缓解

12.26P21：体温过高：T38.5℃

与肺部感染有关

I21：1.遵医嘱予以退热药物应用2.严密监测体温变化3.协助少量多次饮水4.及时更换潮湿衣物，保持皮肤清洁5.保持病室温度适宜，定时开窗通风，注意保暖1.3O21：患者近几日体温恢复正常，T36-37℃

12.29P22：心动过速：心率180次/分

I22：1.遵医嘱予以可达龙控制心率对症治疗2.给与氧气吸入3.嘱其卧床休息，取半卧位4.观察患者心率及节律的变化5.24小时专人陪护12.30O22：患者心率维持在94-110次/分

12.29P23：高尿酸血症（尿酸488.0umol/L）

I23：1.指导患者低嘌呤饮食2.嘱患者多饮水，促进排尿3.遵医嘱予以降尿酸药物应用4.观察小关节部位有无红肿热痛5.定期复查生化指标

12.29P24：低蛋白血症（白蛋白36g/L）

I24：1.指导患者饮食中增加优质蛋白的摄入2.观察患者皮肤情况3.定期监测血白蛋白情况4.告知患者及家属低蛋白血症的相关知识

P4:有受伤的危险（跌倒/坠床危险因子7分）

I4:1.观察患者头晕的程度及性质2.遵医嘱给予活血化瘀药物应用3.指导患者改变体位动作宜慢，坚持起床三部曲4.做好安全防护7.8O4：头晕症状明显减轻

P5:舒适的改变（咳嗽咳痰）：与肺部感染有关I5:1.观察患者咳嗽的性质及程度，痰液的颜色性状和量2.遵医嘱予以抗炎化痰药物应用3.指导患者正确有效的咳嗽咳痰方法，指导少量多次饮水4.加强保暖，保持病室良好通风7.4O5:患者偶有咳嗽，无痰

P6:气体交换受损:与急性左心衰有关

I6:1.立即取端坐位，给予高流量吸氧2.遵医嘱予以强心利尿解痉平喘药物应用3.严格控制输液量及补液速度4.严格卧床休息，减少机体耗氧量，勿用力排便5.予以心电监护，密切监测生命体征及血氧情况6.观察患者气喘气促及紫绀等情况6.25O6：患者半小时后诉气喘气促好转，血氧90—94%

P7：体液过多：与心功能不全有关

I7：1.观察患者局部水肿情况2.准确记录24小时出入量3.限制钠盐的摄入4.遵医嘱予以利尿药物应用5.水肿局部予以抬高，以利于水肿消退6.嘱患者穿棉质衣物，避免抓挠皮肤6.27O7：患者水肿消退

P8:潜在并发症：糖尿病酮症

I8:1.观察生命体征，神志瞳孔变化2.准确记录出入量，监测患者临床症状及呼吸状况3.遵医嘱予以胰岛素泵入4.密切监测患者血糖变化及血.尿酮体情况6.30O8:患者血生化示酮体（-）

P9:生活自理能力缺陷（沐浴.入厕.洗漱）：与脑缺血发作有关

I9:生活护理半补偿7.10O9:患者日常生活得到满足

P10:活动无耐力：与心功能不全有关

I10:1.根据患者心功能情况制定活动计划2.活动量应循序渐进，避免疲劳3.做好安全防护4.将患者日常生活所需放在易取处7.10O9:患者活动耐力较前明显增加

P11:有再次受伤的危险：与头晕有关

I11:1.嘱患者头晕时绝对卧床休息2.卧床时床拦应用，做好安全防护