小儿麻醉 (1)课件

小儿麻醉概述

新生儿：一个月以内婴儿：一岁以内范围：自出生至12岁幼儿：2～3岁儿童：4～12岁

年龄越小，其解剖、生理与成人的差别越大。必须熟悉小儿解剖、生理特点，药代动力学和药效学。小儿麻醉的安全性

统计资料显示12岁以下小儿麻醉期间心搏骤停发生率比成人高3倍，而1岁以下婴儿麻醉期间心跳停止发生率又高于年长儿。

严重并发症多发生于急诊,饱胃和ASA分级高的病儿,婴儿并发症大多在麻醉维持期.儿童则发生在麻醉全过程.

并发症中以喉痉孪,支气管痉孪,气管插管困难,呼吸机失灵,药物逾量,输液不足或过量,以及误吸为多见.与麻醉有关的小儿解剖生理特点

循环系统-血压

动脉血压随年龄而变化，年龄越小，血压越低。缺氧导致的血管收缩，伴有皮肤、胃肠、肝和胰腺的血流量减少。

中心静脉压与成人相似。

与麻醉有关的小儿解剖生理特点

循环系统-心排血量

按体重计，由于小儿的代谢率高，其心排出量比成人高30％～50％；若按体表面积计，则无本质区别。轻度缺氧可兴奋心肌收缩增加心排出量，而严重缺氧则导致心排出量减少。

与麻醉有关的小儿解剖生理特点

循环系统-血容量

按体重计，儿童的血容量比成人多，但随着年龄的增长而下降。动脉压的改变与血容量的减少程度成比例。新生儿对容量血管的控制较差，且压力感受器发育不良，故对低血容量反应较差。因此对于新生儿及婴幼儿而言，少量的血液丢失都有可能危及生命。

与麻醉有关的小儿解剖生理特点

循环系统-血液常用麻醉前用药麻醉前用药

为减轻小儿注射药物的痛苦，最近提倡麻醉前用药采用口服给药方法，可供选用的药物有氯胺酮(10mg/kg)、地西泮(0.5mg/kg)、咪达唑仑(0.5mg/kg)、哌替啶(2mg/kg)、阿托品(0.05mg/kg)，加葡萄糖液后单独或复合应用。阿托品口感不好，小儿难以接受，且阿托品延迟胃排空，故未能广泛应用。单用氯胺酮口服，镇静作用好，但可出现眼球震颤，四肢不自由运动等并发症。如将氯胺酮与咪达唑仑合用，口服后15～20min起效，作用持续20—30min，效果满意，但用药后潮气量有下降趋势，应严密观察，其对血流动力学无明显影响。口服给药对胃肠道疾病不宜采用。麻醉前用药的注意事项(3)手术前一天晚上可给镇静药物。

(4)麻醉前用药应采用无痛方法给予，应尽量避免肌肉注射或静脉穿刺。推荐直肠给药，超过3岁可口服给药。(5)抗胆碱能药如阿托品或东莨菪碱，也可在麻醉诱导前静脉注射。小儿麻醉方法及装置全身麻醉：小儿最常用的麻醉方法，除小手术可用静脉或开放法吸人麻醉外，中等以上手术均应行气管内插管，用静吸复合麻醉维持。部位麻醉在国内应用也较多，但也应同时作好全身麻醉准备。小儿麻醉装置要求无效腔小，阻力小，无重复吸入。4岁以上或体重大于20kg的患儿通常可使用成人型麻醉机。在人工控制呼吸或辅助呼吸的条件下，即使患儿略小于上述标准，有经验的麻醉医师使用成人型麻醉机亦不会导致缺O2或CO2蓄积。但是婴幼儿(体重<15kg，或年龄<3岁)，需要特殊的麻醉装置，为成人使用的装置，无效腔、阻力均不适用于这样的小儿。儿科麻醉方法静脉40%吸入12%骶管12%硬膜外33%颈丛2%1%全身麻醉—常用药物安氟醚、异氟醚诱导迅速、苏醒快。对呼吸道无明显刺激，不增加呼吸道分泌物，不引起喉痉挛，肌松弛好，且能加强肌松药的作用。安氟醚对心肌有抑制作用，使血压下降，而异氟醚主要是通过扩张周围血管致血压下降。安氟醚有时可出现癫痫样发作，脑电波出现棘波，尤以吸入浓度过高及过度通气时更易发生，但发作后不留后遗症。因此，癫痫患儿最好不用安氟醚。全身麻醉—常用药物氯胺酮

氯胺酮镇痛作用好，对各器官毒性作用小。静脉注射(2mg／kg)后60—90s入睡，维持10—15min。肌肉注射(5～7mg／kg)后，2—8min入睡，维持20—30min。氯胺酮引起唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前必须用阿托品。氯胺酮诱导时可兴奋心血管系统，使血压升高、脉搏加快。氯胺酮无肌松作用，也不抑制内脏反射，硬膜外阻滞不全，腹部手术时最好不用氯胺酮辅助麻醉。氯胺酮增加脑血流及氧耗量，使颅内压增高，神经外科手术时慎用。小儿氯胺酮麻醉后精神症状少见，但恶心呕吐发生率高，且术后苏醒较迟

全身麻醉—常用药物肌松药：短效肌松药琥珀胆碱常用于气管插管，剂量1—1.5mg／kg，可获得满意肌松效果，30s即产生作用，维持3—6min。小儿静注琥珀胆碱易产生心动过缓，麻醉前可用阿托品预防。静注琥珀胆碱可引起血钾升高，对严重灼伤、严重创伤、截瘫、破伤风或神经肌肉疾病患儿施行手术，须禁用琥珀胆碱。3岁以下小儿静注琥珀胆碱不出现肌震颤，因此胃内压增加少，但眼内压升高明显，静注60s眼内压开始升高，2—3min达高峰，5—7min恢复至用药前水平，因此，青光眼、穿透性眼外伤，视网膜剥离患儿禁用琥珀胆碱。琥珀胆碱可诱发恶性高热，应引起注意。全身麻醉—常用药物在与麻醉镇痛药或吸人麻醉药复合应用时，阿曲库铵及维库溴铵的剂量可减少1/2—1/3。由于阿曲库铵及维库溴铵作用时间短，应作神经肌肉监测，以及时追加用药。阿曲库铵及维库溴铵均无心血管副作用基础麻醉

适应证：1）消除患儿的精神创伤；

2）部位阻滞；

3）某些检查如直肠镜检、眼底检查、心导 管、CT、MRI等。方法：硫喷妥钠直肠内灌注，肌肉注射硫喷妥钠或氯胺 酮。现在最常用的基础麻醉方法是肌肉注射氯胺酮，剂量为5—7mg／kg，也可静脉注射，剂量2mg／kg，注药后必须严密观察呼吸、循环功能，以免发生意外。术前未用阿托品者，可将阿托品加入氯胺酮中同时给予。气管内麻醉

禁忌证：患儿伴有急性喉炎、喉水肿、严重呼吸道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿。并发症：口咽、声带及气管粘膜损伤，经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔损伤，喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、导管脱出、肺部感染等。只要认真仔细操作，严格无菌技术，大部分并发症是可以避免的。

气管内麻醉1岁以上小儿可用下述经验公式计算出导管口径及导管插入深度：(1)用Cole公式计算导管口径：导管口径(F)=年龄(岁)+18(2)导管内径=年龄（岁）/4+4(3)导管插入深度：从中切牙至气管中段距离(cm)=年龄（岁）/2+12小儿气管内麻醉后喉水肿少见，发生率为0.05%。预防喉水肿的措施：①选用大小合适及优质的导管；②喉镜、导管严格消毒；③麻醉期间避免导管与气管摩擦；④操作者的双手必须消毒或戴无菌手套；

⑤疑有喉水肿者，喉头局部用麻黄碱及地塞米松 喷雾，同时静注地塞米松。

诱导：常用静脉快速诱导气管插管，也可用吸人麻醉慢诱导或清醒插管，但清醒插管小儿难于接受，往往不易成功。

喉罩的应用喉罩大小相关体重套囊容量1#＜5kg2-5ml1.5#5-10kg5-7ml2#10-20kg7-10ml2.5#20-30kg12-14ml3#>30kg15-20ml部位麻醉与成人不同，小儿应用局麻药是其最大允许剂量，主要由小儿药代动力学决定，年龄越小差异越大。新生儿血浆蛋白浓度低，药物与蛋白结合较少，故新生儿利多卡因血药浓度达2.5μg／ml即可产生毒性反应(成人则在6μg／ml以上)蛛网膜下隙麻醉多用于6岁以上一般情况良好的患儿。可按脊柱长度(第7颈椎棘突至骶裂孔距离)用药：按脊柱长度，丁卡因0.15mg／cm，维持1.5h；布比卡因下腹部手术用0.15mg／cm，下肢手术用0.12mg／cm，维持2h。小儿脊髓终止位置较成人低，穿刺部位限于L3-4：或L4-5间隙。小儿腰麻后头痛和尿潴留少见，是其特点。硬膜外腔阻滞小儿硬膜外间隙脂肪组织、淋巴管及血管丛丰富，间隙相对较窄，药物比成人容易扩散，麻醉平面容易升高。小儿硬膜外间隙的脊神经细、鞘膜薄，故麻醉作用较成人出现早，局麻药浓度也可相应降低。小儿硬膜外阻滞常用药物是0.8％一1.5％利多卡因、0.1％一0.2％丁卡因，(也可将两药合用，剂量是利多卡因8～10mg/kg，丁卡因1.2～1.5mg／kg)，布比卡因2mg／kg，用混合液时剂量应相应减少。骶管麻醉3岁以内；婴幼儿骶裂孔较易触及，骶管容积很小，仅1—5ml，腰骶部较直，注药后很易向胸部方向扩散。平面以药物容量来控制。常用药物有：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等

浓度剂量起效时间持续时间平面（%）(ml/kg)(min)(h)利多卡因0.8-1.00.75-1.012-3T6-7-T4

布比卡因0.1250.75-1.07-104-8T6-7-T4

罗哌卡因0.20.75-1.07-104-8T6-7-T4

骶管麻醉常用药物臂丛麻醉主要用于上肢手术，是一种操作简单、并发症少、便于管理的麻醉方法，腋路法及肌间沟阻滞法均可选用。小儿腋鞘容积小，18个月为6～9ml，3岁为8—12ml，6岁为10—16ml，成人则为34～40ml，故小儿注药后麻醉效果较好，缺点是桡神经阻滞不全。肌间沟法的缺点是尺神经阻滞不全。常用1％利多卡因和0.2％布比卡因的混合液，手术时间较短时也可用1％利多卡因10ml。麻醉期间监测麻醉医师的临床观察

血压：无创、有创心电图

中心静脉压

失血量：干纱布称重法或血红蛋白定量比色法，加上吸引瓶及敷料上的血 液即为术中失血量。

血氧饱和度

监测呼气末CO2浓度(PETCO2)和动脉血气分析

小儿麻醉期间应连续监测体温

尿量：正常尿量为

1～2ml／(kg·h)监测血糖

神经刺激器

小儿麻醉期间血压、心电图、SpO2、体温及PETCO2是必须的监测项目

术中输液、输血

包括：①正常维持量；②术前禁食所致的液体丧失量=禁食时间×

每小时需要量；③麻醉引起的丢失量；

④手术创伤引起的液体转移及丢失量。

手术期间输液

小儿每小时维持液体量

体重（kg）维持液体量（ml/h)<10kgkg×410-20kg(kg×2)+20>20kgkg+40①创伤需要量：小手术2ml／(kg·h)；中手术4ml/（kg·h)；大手术 6ml／(kg·h)。②根据血压、尿量、中心静脉压等指标酌情增减。③术前已有血容量不足的患儿，应根据情况增加补液量。④术中应输注晶体液，包括乳酸钠林格液或生理盐水。⑤应输注葡萄糖液，一般葡萄糖用量为4—6mg／(kg·min)就可以 维持正常血糖水平。为避免术中血糖过低或过高，应作血 糖监测。⑥小儿输液安全界限较成人小，输液过量或