4.16安全事故反思

1公司安全事故分析专题会

---学规程、反麻痹、反三违、反事故---2为深刻吸取历史同期事故教训，针对季节特点和日常安全检查发现的不良苗头，公司在3月份提前做好预警预控工作，在4月1日-5月31日开展“学规程、反麻痹、反三违、反事故”春季安全主题活动，要求全体职工学习安全规章制度，开展反麻痹自查讨论，集中观看安全演讲录像和事故警示片，目的是营造“规范管理、遵章守纪”的安全氛围，防止事故发生。但就是在这样的安全氛围下，4月11日、16日公司内还是相继发生了1名临时劳务工死亡和1名班组长重伤的安全事故，这说明麻痹大意、有章不循、有令不止、专业安全责任及岗位安全责任不落实的现象，在一部分单位的车间、科室，以及一些班组、岗位职工中，仍然存在，短板效应再次凸显，这也是“为什么安全事故时有发生、工亡为零目标难以实现”的症结所在。下面，公司将这两起事故分析通报如下：3事故1：实业公司钢实港务协力总厂“4.11”触电死亡事故事发的高压配电室

2013年4月11日13：30左右，武汉钢实港务协力总厂在港务公司运二车间SR3堆取料机10KV高压配电室内发生一起触电事故，造成1人死亡。死者：姜轲，男，17岁，系该厂临时劳务工，于2013年3月1日到该厂空调班从事勤杂工。4

2013年3月18日，港务公司设备部下达《设备检修任务单》，由钢实港务协力总厂钢港分厂机电工段空调班从3月18日至6月15日对全港空调器进行除尘、清洗等维护工作。4月11日13：30左右，钢港分厂空调班班长王双轮，带领班员姜瀚、姜轲到港务公司运二车间SR3堆取料机进行空调清洗保养作业。一、事故经过5

三人在清洗完堆取料机司机操作室空调后，下到堆取料机二层平台，准备对高压配电室空调进行清洗保养。为启动清洗水泵，王双轮安排姜轲到低压配电室接临时电源。姜轲误认为10KV高压配电室为低压配电室，打开高压配电室外层防盗门，并拧开内层安全隔离护栏上的铁丝，进入室内拔里端高处的空调插座，当姜轲下肢接近变压器高压端时，发生高压电弧放炮，姜轲当即被电击烧死。事故地点事故地点6二、事故原因(一)直接原因

钢实港务协力总厂临时工姜轲违规进入未停电的SR3堆取料机高压变压器室，在未进行电压验电及放电确认的情况下，盲目进行空调器停机和连接临时检修电源作业，不慎接近变压器高压端（小于0.4米拉弧距离），被高压电弧电击致死，这是造成此次事故的直接原因。电源插座7起因物致害物现象(事故)不安全状态不安全行为接触人物体安全管理上的缺陷7根据事故致因模式，公司对该事故的管理问题进行了调查分析。8

(二)间接原因（4点）1、钢实港务协力总厂、钢港分厂、机电工段对设备维保作业管理失控。问题1：3月18日至事故当日，钢实港务协力总厂、分厂、机电工段对清洗维保作业未作任何管理承接，既未与相关产权车间进行信息沟通，也无任何现场监督检查记录。问题2：钢港分厂空调班4月11日“班前五分钟”活动流于形式，未开展危险辨识，无相应的安全措施，死者姜轲为代签名，实际未接受安全交底。问题3：钢港分厂空调班3名维保人员对SR3堆取料机高压配电室进行空调清洗作业前，既未办理任何停电、用电手续，也未告知车间及岗位人员。（规定：根据港务公司《设备检修作业安全管理办法》，协议保产人员维护现场设备时，必须先通知产权车间调度室，经同意后按《港务公司停送电管理办法》办理停送电手续后方可执行。）92、钢实港务协力总厂用工管理不规范，安全教育培训不落实，设备维保作业管理不到位。问题1：钢实港务协力总厂违规自行招聘2名临时工，并安排未取得特种作业资格证和技能证的2人到钢港分厂空调班工作，且未组织上岗前的三级安全教育培训和考试。（规定：根据港务公司《设备检修作业安全管理办法》，协议保产人员必须取得相应安全技能资格证书并经三级安全教育合格后方能上岗。）问题2：3月18日至事发当日，钢实港务协力总厂对清洗维保作业未作任何管理承接，既未与相关产权车间进行信息沟通，也无任何现场监督检查记录。103、港务公司设备部专业安全管理职责落实不到位，设备维护外协管理混乱，隐患排查整改不力。问题1：港务公司设备部将作业周期长达三个月，且属不同生产区域的62处、91台空调的检修任务单，直接下到港务协力总厂钢港分厂机电工段空调班，未告知任何相关单位和部门。问题2：3月18日至事故当日，港务公司设备部对清洗维保作业无任何监督管理记录，且死者不在登记的维保人员名单中。

（规范流程：港务公司设备部下达检修任务单给维保单位港务协力总厂，由总厂将检修项目分解给钢港分厂具体组织实施，并协调各作业区域相关车间及人员配合，港务协力总厂、港务公司设备部应同时实施过程监督管理。）11问题3：SR3堆取料机高压配电室存在以下设备隐患：①室内空调插座布置不规范，插座与变压器高压端距离过近；②配电室防盗门和变压器隔离护栏门均未落实挂牌上锁措施，且防盗门选型不当；③配电室的防盗门和变压器隔离护栏上均未悬挂“止步、高压危险”、“小心触电”、“配电重地、闲人免进”等警示牌。12

4月18日，公司事故调查组复查发现港务公司设备部仍然继续将《设备检修任务单》直接下达到钢实港务协力总厂钢港分厂机电工段空调班，港务协力总厂、分厂、工段并未进行承接与协调。鉴于港务公司空调维保项目检修管理缺失、作业程序不清、过程控制不力，公司当即下发了《安全生产督办通知单》，要求港务公司对该维保项目立即停工进行安全整顿，并组织该维保项目区域工程师进行系统的安全培训，考核合格后方可重新上岗。▲134、港务公司运二车间区域安全责任未落实，对重点要害部位的安全监管不到位。现象1：运二车间对职工区域安全责任落实的培训、检查不到位，以致SR3堆取料司机区域安全责任意识淡薄，对擅自进入作业区域的相关方人员，既未履行岗位安全告知义务，也未确认、制止，并及时报告车间相关管理人员。（规定：根据港务公司《电气设备管理办法》，变电室（含机上变电室）和电磁站均属于要害部位，产权车间应严格执行岗位责任制、交接班制、点检定修制、停送电制和安全保卫制，闲杂人员严禁进入变电室。）14现象2：港务公司保卫部对高压配电室这一要害部位的日常监管不到位，以致事发的高压配电室门禁管理松懈，设备专业部门对要害部位的事故隐患排查整改不力。现象3：港务公司安环部对设备部日常的安全监管不到位，以致对在厂区内作业近一个月的空调清洗维护情况不受控，无法实施安全监管。15点评：

刚才，我们从协议维保单位、产权单位的主管科室、车间、监管科室等多个角度，分析了11种管理现象，这也是本可以避免事故发生的11道关口。“4.11”触电事故，初看起来是作业人员严重违章造成的，但背后折射的却是诸多管理问题，涉及到协议维保单位的日常自主管理、用工管理、安全教育把关，产权单位主管部门对协议保产单位的检修维保管理、隐患的排查治理，以及车间区域安全责任的落实，单位综合监管部门的安全监管等等。

11道关口，如果有一个关口把住了，事故的链条就会及时断开，一个如此年轻的生命就能得以挽救！但事故已经发生，安全工作只能是关口前移、未雨绸缪的抓好预防管理。各单位一定要深刻吸取这起事故的惨痛教训，切实加强对相关方的监管，切实落实专业管理部门的安全责任，加强区域安全协管，加强安全综合监管！16事故2：条材总厂一炼钢分厂“4.16”重伤事故

2013年4月16日18:30左右，一炼钢分厂运转车间发生了一起起重伤害事故，造成1人左手挤压折断重伤。伤者：容志，男，31岁，2003年参加工作，系一炼钢分厂运转车间甲班精炼吊车班组班长。

事发吊车的主小车17一、事故经过

4月16日，一炼钢分厂运转车间甲班精炼吊车班组上中班。15：25，班长容志组织召开工前五分钟，对当班安全工作进行布置和安排，结合第二天周检，布置对本班专责区（2#200t吊车）进行检查。18：15左右，容志上2#200t吊车操作室拿对讲机，告知岗位人员（孔红科、张明月）自己上车检查主小车极限，如需加油，则由张明月听指令进行配合。18

18：30左右，容志独自站在主小车明齿轮观察孔附近，左手扶在观察孔上翻盖板的内侧，右手给明齿轮加油时，不慎身体重心失稳，左手滑入正在运转的明齿轮咬合处，导致左手腕部挤压折断。明齿轮咬合处油桶上翻的盖板19二、事故原因

(一)直接原因

班长容志严重违反了运转车间《施工、检修、维护作业安全管理制度》第3.9条“需动态检查、维护、加油、故障处理时，必须落实安全站位及与吊车司机之间联系确认后，响铃后点动进行”之规定，在未与2#200t吊车司机联系确认的情况下，违规在吊车运行中独自给主小车明齿轮加油，这时主小车向东启动，重心失稳，导致左手滑入正在运转的明齿轮咬合处，这是造成事故的直接原因。20（二）间接原因（4点）1、一炼钢分厂运转车间工段、班组反“三违”工作逐级弱化，特别是甲工段、甲班精炼吊车班严格管理不够，对生产作业过程中安全规章制度的落实情况的检查不到位，对班组长、岗位职工的习惯性违章查处不力。问题1：反三违自查工作在运转车间的工段级、班组级逐级弱化。今年1-3月各级A、B类“三违”自查情况对比表运转车间一炼钢分厂（5个车间）应占比实际占比车间级1A2B1A6B20%43%工段级2B5A16B20%10%班组级09B20%0%21现象3：1-3月，甲班精炼吊车班反“三违”、隐患排查整改工作明显流于形式，被上级查处违章2起，而自查仅1起；隐患整改每月仅自查自改1起。问题2：1-3月，甲班工段未自查1起B类作业过程违章，而同期却被车间查处1A、1B违章2起，其中1A还发生在事故班组。222、一炼钢分厂设备组专业安全责任的落实不到位，隐患排查整改不力。

问题1：这起事故中，班组长上小车加油并没有落实操作牌和停电牌制度，根据《施工、检修、维护作业安全管理制度》，到底什么情况下可以“动态”加油、处理故障，专业主管部门为什么没有明确规定？问题2：事发时，班组长是戴手套进行加油，现场也没有看到木板，而根据以上制度，加油必须用专用工具，设备部门、专检，平时有没有了解职工是怎么加油的？为什么不定期检查、补充有关的专用工具？

23问题3：据了解，事发小车的明齿轮部位早在2009年前就加装了不需人工加油的加油泵，后来经常出现堵管、堵喷嘴，这一问题为什么一直未组织整改？整改前，为什么没有明确相应的管理措施？问题4：观察孔盖板设置明显不合理（上翻盖板），增加了人机接触的几率，此次事故中职工就是因为将手扶在盖板上违章加油，以致左手滑入明齿轮咬合处。手扶观察孔盖板留下的痕迹加油泵油管24问题5：未按计划开展一季度起重设备专项检查。宝钢“12.17”铁水包滑落倾翻事故后，12月25日-1月11日，该厂曾组织对38台吊车、7台吊具从6个方面进行过检查，并在《检查通报》中明确提出计划2013年每季度参照此次模式组织一次全面的起重设备专项检查，而一季度并未落实，仅在2月7日组织对了一次简单的冶金铸造吊车板钩、吊具、钢水罐、中包、铁水罐等的检查。

12.25-1.11，半月。2.7，一天。25

3、一炼钢分厂运转车间对工段、班组作业过程违章的自查自纠效果关注不够，违章教育把关不严。问题1：车间每月对工段（6起）、班组（1起）下达查违指标，对未完成指标的个人考核10分（60元），对查出的问题也能与责任制考评挂钩，但车间查出的严重问题未对工段、班组前期自查结果进行反向追溯，也缺乏鼓励班组加强自主管理的激励措施（现状：班组自查违章的考核尺度与工段一致样，A类300、B类150、C类30）。问题2：车间对3月份自查的一起B类违章人员下达了《违章行为通知单》，对违章职工进行安全考试题是“请写出你所违反的安全规章制度的内容？”，职工未按要求完整答出，改卷并未扣分。26

4、一炼钢分厂、运转车间、设备组“一学三反”活动开展不力，两级负责人以及岗位职工反麻痹自查问题意识薄弱，以致“反三违、反事故”要求未有效落实。

问题1：分厂及运转车间负责人都写了“反麻痹自查”的书面材料，但均未自查出一项薄弱环节和不足。问题2：设备组未按计划开展一季度起重设备专项检查。问题3：事故班组周安全活动日进行“反麻痹自查”主题讨论时，班组职工均未自查“自己有没有违章，身边有没有违章，班长有没有违章”，大多是泛泛的安全提醒。班组职工讨论发言大多未按要求开展自查27点评：查不出问题就是最大的问题。杜邦公司也认为“工作场所永远都达不到真正的安全，工作场所内所有人的行为决定了事故或伤害是否会发生”，为此他们制定了严格的安全管理“天条”，并不断自查存在的问题。“4.16”事故发生前，一炼钢分厂、运转车间、事故班组的“反麻痹”自查不落实，设备组连计划的专项检查也没开展。近几年，一炼钢安全生产一直都比较平稳，回顾近十年所发生的较严重事故，之前有两起，分别是2008年5月20日的转炉喷溅事故，造成两名管理人员受伤，2003年3月25日的吊物伤人事故，造成1名班长死亡。平均5年一起严重事故，对每个单位来说，似乎可以理解，但对公司57个二、三单位来计算，如果每个单位5年一起严重事故，公司层面每年的严重事故就要达12起。如此，公司安全生产怎么保？？？28两起事故的反思：

近期两起事故的相继发生看似没有联系，没有共同点，但通过深层次的思考，两起事故都是在看似不重要、危险性不大的简单作业中发生的。回顾近几年的事故，当事故发生后，我们的干部职工都有一个共同的声音“这里怎么可能会出事、这项工作怎么可能出事”，都认为不可能出事的作业反而发生了事故，是运气不好？相对大型的检修作业、公司及厂级的危险作业为什么能够少出事、不出事，关键在于“重视”，从公司领导、部门，到产权单位、检修单位和外协单位，从上至下，从内到外，都能形成严格管理、严格检查和严格考核的氛围，现场监控、安全交底、能源介质停送等都能较好落实，事故自然就少。

29反而一些危险性小的施工、作业，部分管理者、作业人员在主观上不重视，管理松懈，应该落实的措施在执行上打折扣，事故自然就会时有发生。不重视的根源在于思想上的麻痹大意，平时不注意，认为不会出事，危害辨识不到位，应采取的交底、联保、监控等措施执行也不到位，日积月累，小问题变成大问题，由量变到质变，最终就会发生事故。为此，我们必须深入开展好“一学三反”活动，警钟长鸣，尤其是长期未发生事故的单位，一定要引导全体干部、职工，对安全工作始终保持持之以恒的警惕状态，牢固树立强烈的问题意识，加强自主管理，关口前移，抓好安全生产的预防、预控工作。30下步工作要求311.深入开展“一学三反”活动，进一步提升活动效果。

从近期公司检查情况来看，部分单位在活动开展过程中还存在以下问题：自查工作不深入，效果不好。部分人员自查谈成绩多，谈问题少，谈如何采取措施加强自身安全工作的更少。反违章工作仅仅停留在违章查处的数量和考核上，没有组织对违章背后的深层次管理原因进行分析，以致现场违章屡禁不止，成为“习惯性违章”。同时，在违章查处上仅仅做到下达指标，没有从引导、鼓励各级自查自纠上，积极地制订完善激励、约束措施，反三违管理较为粗放。各单位要继续深入开展“一学三反”活动，做好以下工作：32（1）单位主要领导要结合今天的事故剖析，带头做好自查工作，并重心下移，多到科室、车间、班组，检验和指导本“反麻痹”自查工作。（2）各职能部门负责人，应通过本人自查和下级自查的问题，梳理专业管理中存在的问题及薄弱环节，结合流程优化和管理提升，制订针对性措施，持续抓好安全标准化的“落地生根”工作，以管理保安全，以安全促管理，为职工创造良好的安全作业条件。（3）单位安全部门要组织各个车间，深入分析探讨当前本单位反“三违”管理制度、措施上的问题，将工作的重心转移到保障检查