中国急诊高血压管理专家共识1课件

中国急诊高血压管理专家共识

解读内容一、前言二、定义三、发病机制四、临床表现五、临床评估六、治疗七、急诊常见情况处理八、特殊人群高血压急症的处理九、总结

一、前言——第一个共识多发病2006年我国高血压人数已达2亿约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为1~2/百万患者年危害大发病急，预后差严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50%是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准中国医师协会急诊医师分会中国高血压联盟共同倡导撰写中国急诊高血压管理专家共识高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象。需要提出的是，目前国内外尚存在一些其他高血压急症的相关术语如高血压脑病、恶性高血压等，其实质均属于高血压急症范畴。高血压脑病：高血压脑病是由于过高的血压突破了脑血流自动调解范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿所致的临床综合征。恶性高血压：指动脉血压严重升高(舒张压通常>140mmHg，但不是必须)，伴血管损害，包括视网膜出血、渗出和／或视乳头水肿。如无视乳头水肿的表现，则称为急进型高血压。对于目前关于高血压急症相关的诸多术语，我们建议采用高血压急症与高血压亚急症的定义，与国际上统一，以简化临床诊断及治疗选择，从而适宜于各学科与各级医院。

三、发病机制

各种高血压急症的发病机制不尽相同，某些机制尚未完全阐明，但均与下列共同机制有关。各种诱因如应激因素(严重精神创伤、情绪过于激动等)、神经反射异常、内分泌激素水平异常等作用下使交感神经张力亢进和缩血管活性物质(如肾素、血管紧张素II等)释放增加，诱发短期内血压急剧升高。同时全身小动脉痉挛导致压力性多尿和循环血容量减少，反射性引起缩血管活性物质激活导致进一步的血管收缩和炎症因子(如自细胞介素一6)的产生，形成病理性恶性循环。升高的血压导致内皮受损，小动脉纤维素样坏死，引发缺血、血管活性物质进一步释放，继而形成恶性循环，加重损伤。再加上肾素一血管紧张素系统、压力性利钠作用等因素的综合作用，导致了高血压急症时的终末器官灌注减少和功能损伤，最终诱发心、脑、肾等重要脏器缺血和高血压急症。遗传背景也与我国汉族人群高血压的发病相关。四、临床表现短时间内血压急剧升高收缩压210-240mmHg舒张压120-130mmHg伴随症状头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸气急视力模糊表1高血压急症靶器官损害临床表现脑卒中颅内高压症候群脑膜刺激征定位症状/体征高血压脑病剧烈头痛、恶心及呕吐有些患者出现神经精神症状先兆子痫和子痫妊高征基础头痛、头晕、视物模糊眼底改变眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出充血性心力衰竭发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等急性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性。急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失进行性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高需要特别指出的是：(1)在临床上，若患者收缩压≥220mIflHg和／或舒张压≥140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症；

(2)对于妊娠期妇女或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，高血压急症的血压升高可能并不显著；

(3)某些患者既往血压显著增高，业已造成相应靶器官损害，未进行系统降压治疗，或者降压治疗不充分，而在就诊时血压未达到收缩压(SBP)≥210～240mmHg和／或舒张压(DBP)≥120～130mmHg，但检查明确提示已经并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。

5.1病史

高血压药物治疗血压控制情况了解有无肾脏疾病家族史(多囊肾)，阵发性头痛、心悸、面色苍白(嗜铬细胞瘤)，阵发性肌无力和痉挛(醛固酮增多症)等继发性高血压表现；明确有无非处方药物如拟交感神经药物或违禁药物如可卡因等用药史；心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）5.2体格检查

准确测量血压仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等评估有无继发性高血压及其他情况测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足5.3实验室检查

常规检查血常规尿常规心电图和血生化（电解质、肝肾功能）依病情选择胸片心肌损伤标记物脑钠肽（BNP或NT-proBNP）血气分析必要时超声心动图CT、MRI

高血压急症危险程度

需评估以下三项指标基础血压值：

脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。急性血压升高的速度和持续时间：

血压缓慢升高和／或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。影响短期预后的脏器受损的表现：

肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。5.4高血压急症危险程度评估目前高血压急症的1年生存率达到了90%~95%，生存情况主要取决于年龄和确诊高血压急症时的合并症情况。急诊医学是症状学科，多数病人就诊时诊断尚不明确，遇到血压显著升高的患者时，首先要做的并不是盲目给予降压处理，而是要通过病史采集，在尽短时间内，合理、有步骤的进行体格检查及必要的实验室检查对患者进行评估，确认是否有急性靶器官损害、损害部位及损害程度。医生评估风险越及时，越准确，病人获益越大!部分病人有典型的症状及体征，如典型的缺血性胸痛表现(ACS)，撕裂样疼痛，双侧血压不对称(主动脉夹层)、意识障碍，双侧瞳孔不等大(脑卒中)等，仅需要少数检查，甚至无需检查即可列为高危患者；部分病人症状不典型，就要求医生有系统的思路评估风险，本共识建议按照以下程序评估风险，见图1：收缩压>180mmHg和/或舒张压>120mmHg有无靶器官损害临床表现胸痛、心脏杂音、双肺罗音喘憋、奔马律、双肺罗音尿少、浮肿头昏、头痛、视物模糊心电图动态缺血改变心肌酶谱动态升高超声心动室壁运动异常增强CT主动脉夹层心电图动态缺血改变心肌酶谱动态升高BNP升高，胸片心影扩大肺水肿尿常规异常肌酐进行性升高超声心动图EF寻找其他原因：心功能不全、低蛋白等神经系统查体异常实验室降压治疗后是否有症状图1急诊高血压风险评估临床思路6.2高血压亚急症的治疗原则休息、监测逐渐给予口服降压药治疗，以期在数天内将血压逐渐控制。休息可以使血压下降，因此在初始(起始数小时)内应以动态监测为主。监测中，如果血压数值仍然维持较高，且出现靶器官损害征象，需要对高血压进行处理；骤然降压可导致严重的神经系统并发症和脏器缺血。尤其是口服或舌下含服硝苯地平，由于它无法控制降压的程度，并继发交感神经兴奋，可能导致冠状动脉、脑和视网膜血管的窃血现象，因而产生脏器缺血；严重高血压患者需要请专科医生会诊，以查明病因并优化治疗6.3高血压急症的治疗基本原则目的：迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害早期进行评估做出危险分层制订个体化的血压控制目标和用药方案6.4高血压急症的降压目标降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度。由于患者基础血压水平各异、合并的靶器官损害不一，这一安全水平必需根据患者的具体情况决定。

目标：1-2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外降压治疗第二目标在达到第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平。合并不同靶器官损害者降压目标见表疾病种类降压目标脑卒中脑出血SBP>200mmHg或MAP>150mmHg，应考虑持续静脉用药积极降压：如SBP>190mmHg或MAP>130mmHg，且有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药降压，维持脑灌注压>60~80mmHg：如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg。无颅内压升高证据，可间断或持续静脉给药适度降压(MAP=ll0mrnHg或目标：SBP160／90mmHg)蛛网膜下腔出血推荐短效、能持续静脉滴注的药物缺血性卒中SBP>220mmHg或DBP>120rnmHg：或伴严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等；或SBP≥185mmHg或DBP≥l10mmHg准备血管内溶栓者，才考虑降压急性肺水肿在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对容量负荷重者可合并使用利尿剂恶性高血压在数日内将血压降至160／100mmHg，以尿量、肾功能为指标，将血压降低到脏器血液灌流量能够得到维持的最低水平主动脉夹层迅速将收缩压降至loommHg左右(90～110／60--70mmHg)，心率60--80次／min子痫SBP_应控制在140-160mmHg，DBP90～105mmHg6.5高血压急症的药物选用原则对于多数高血压急症，通常需持续静脉使用降压药物；遵循个体化、小剂量开始、依据目标调整降压的原则；有计划、分步骤地快速平稳降低血压以保护靶器官是选择静脉制剂的根本原则。6.6高血压急症的治疗-药物选择

根据高血压急症类型选则药物急性主动脉夹层：可单用拉贝洛尔，或者尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠联用艾司洛尔、美托洛尔高血压脑病：选用乌拉地尔、拉贝洛尔（此两者不增加颅压）、尼卡地平、非诺多泮、等脑卒中：急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、利尿剂等急性缺血性脑卒中：选用尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔、乌拉地尔等；急性心力衰竭选用硝普钠、拉贝洛尔、硝酸甘油、奈西立肽、乌拉地尔、利尿急性冠状动脉综合征选用硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平；子痫和先兆子痫选用拉贝洛尔，或尼卡地平和乌拉地尔，但应注意避免长期使用β-受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能围手术期高血压急症选用艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平等肾功能衰竭选用尼卡地平、非诺多巴、拉贝洛尔等急进型或恶性高血压选用硝普钠、拉贝洛尔、乌拉地尔嗜铬细胞瘤选用尼卡地平、非诺多泮、乌拉地尔、酚妥拉明等6.7高血压治疗药物-硝酸甘油主要扩张周围静脉、周围小动脉及冠状动脉时效：起效静脉滴注2~5min消失：停药后5~10min强度：呈剂量相关性用法：5~10μg/min静滴3~5min增加5~10μg/min极量为100μg/min，合并肺水肿者可达200μg/min适应症：合并急性肺水肿及急性冠脉综合征的高血压急症禁忌：颅内高压、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等患者禁用不良反应：头痛、眩晕、皮肤潮红等应用注意事项因此合并有肺部疾病时应慎用连续给药易致耐药，故需留有给药空白期6.7高血压急症的治疗-

周围α受体阻滞剂药名心脑作用起效使用剂量禁忌症注意乌拉地尔不引起反射性心动过速5min内起效初始速度为2mg/min主动脉峡部狭窄或动静脉分流1）不提倡与ACEI类药物合用；2）静脉给药患者应卧位，疗程一般不超过7天酚妥拉明静脉注射后1～2分钟内起效，持续10～30min5~10mg/次静脉注射，20~30min后可按需要重复给药，或予0.5~1mg/min静脉滴注严重动脉粥样硬化、肝肾功能不全、胃十二指肠溃疡及急性冠脉综合征体位性低血压6.7高血压急症的治疗-

周围α和β受体阻滞剂药名心脑作用起效使用剂量禁忌症注意拉贝洛尔起效较迅速（5~10min），降压作用温和，持续时间较长（3~6h）首次缓慢静脉注射25~50mg，以后20~80mg/10min静脉注射，总剂量不超过300mg，或0.5~2mg/min静脉滴注重度或急性心力衰竭、支气管哮喘、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、窦性心动过缓尿潴留、麻痹性肠梗阻和直立性低血压艾司洛尔静脉注射后1～2min起作用，5min后达最大效应，单次注射持续时间为10~30min1mg/kg，在30秒内静脉注射，继之以0.15mg/kg/min静脉滴注，最大维持量为0.3mg/kg/min支气管哮喘、严重慢性阻塞性肺病、窦性心动过缓、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、难治性心功能不全、心源性休克及对本品过敏者6.7高血压急症的治疗-其他利尿剂促进水、电解质排泄和扩张血管剂量：建议注射呋塞米20~40mg（布美他尼0.5~1mg，托拉塞米10~20mg），呋塞米总剂量应保持在第一个6h内＜100mg，第一个24h内＜240mg高剂量的利尿剂可能导致低血压、低钠血症中枢性降压药中枢α2受体激动剂适用于除脑血管意外、急性冠状动脉综合征的患者缓慢静脉注射后10min内产生降压作用，30~60min达高峰，持续3~7h常用剂量为0.15mg缓慢静脉注射或肌肉注射，24小时内总量不宜超过0.75mg非诺多泮：强效血管扩张剂和选择性DA1激动剂剂量为0.1μg/kg/min静脉滴注，在达到降压目标前，每15~20min增加0.05~0.1μg/kg/min，有效剂量为0.1~0.6μg/kg/min肝硬化、门脉高压、心动过速、不稳定性心绞痛及青光眼患者慎用三甲噻方：神经节阻滞剂，可直接扩张血管和阻滞神经节，已经不用于通常的降压治疗镇静剂药名剂量起效持续不良反应适应症禁忌症硝普钠0.5-10mg/kg.min立即1-10min恶心、呕吐。肌肉震颤、出汗适用于大多数高血压急症，尤其是合并心衰患者代偿性高血压（如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压）。小儿、孕妇、冠状动脉或脑血管供血不足、甲状腺功能不全者、肺功能不全、严重肝肾功能不全患者硝酸甘油5-100mg/min2-5min5-10min头痛、眩晕、皮肤潮红主要用于合并急性肺水肿及急性冠脉综合症的高血压急症颅内高压、青光眼、肥厚梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等患者禁用酚妥拉明5-10mgiv1-2min或0.5-1mg/min静滴1-2min10-30min心动过速、头痛、颜面潮红适用于嗜铬细胞瘤诊断及其引起的高血压危象、高血压合并心力衰竭严重动脉硬化、肝肾功能不全、急性冠脉综合症、心肌梗死、胃十二指肠溃疡以及对本品过敏者禁用尼卡地平5-15mg/h或0.5-6ug/kg.min静滴5-10min1-4h心动过速、头痛、潮红、乏力、转氨酶升高用于多数高血压急症及手术时异常高血压的短期急救处理，尤其急性高血压伴基底动脉供血不足者或者二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉压中度升高的低心输出量患者重度主动脉狭窄，颅内出血尚未完全止血，脑卒中颅内压增高者禁用地尔硫卓10mg缓慢静注或5-15Gkgmin静滴低血压、心动过缓高血压、冠心病并发哮喘患者，肥厚性心肌病、流出道狭窄者病态窦房结综合症、II度以上房室传导阻滞、严重充血心衰者禁用拉贝洛尔25-50mg于5-10min内静注，或100mg静滴5-10min8-12h低血压、心动过缓、尿潴留、麻痹性肠梗阻适用于除急性心衰外的大多数高血压危象，特别适用于妊娠高血压、老年人嗜铬细胞瘤危象及高血压脑病等对于急性心力衰竭、支气管哮喘、心脏传导阻滞的患者应慎用或禁用艾司洛尔1mg/kg静注，此后0.1-0.3mg/kg.min静滴即刻10-30min低血压、恶心适用于除合并心衰肺水肿外的大多数高血压急症，尤其适用于围手术期包括麻醉过程中的血压控制支气管哮喘、严重慢阻肺、窦缓、II-III房室传导阻滞、难治性心衰、心源性休克及对本品过敏者禁用乌拉地尔10-50mg静注，后100mg静滴5min4-6h头晕、恶心、心悸适用于大多数高血压急症，尤其伴高血压脑病，急性左心衰、主动脉夹层的患者主动脉狭部狭窄或动静脉分流患者禁用二氮噙0.2-0.4g/次静注，0.5-3h可重复1min2-12h水钠潴留、体位性低血压、心动过速、消化道症状、血糖升高适用于恶性高血压、高血压危象。幼儿特发性低血糖症及胰岛素细胞瘤引起的严重低血糖充血性心衰、糖尿病、肾功能不全、妊娠、哺乳期妇女、功能性低血糖、伴主动脉狭窄或动静脉分流患者禁用利血平0.5-1.0mg肌注或静注，每3-12h给予2-4mg1-2h4-6h倦怠、头痛、阳痿、性欲减退、乏力、精神抑郁、注意力不集中、神经紧张、焦虑、多梦或清晨失眠、食欲减退、恶心呕吐高血压危象（不推荐为一线药）活动性溃疡、溃结、抑郁症和妊娠妇女禁用拖拉塞米20-80mg/d10min起效5-8h不良反应轻微，以消化道反应、低血钾常见原发性高血压危象、心力衰竭及MOSF等急症的抢救无尿、严重排尿困难、低血容量、低钾低钠及肝性昏迷者可乐定0.15mg，IV，24h总量不宜超过0.75mg10min起效，最大作用出现在30-60min3-7h口干、嗜睡、头昏、镇静、虚弱、神经质和情绪激动、恶心、呕吐、性欲减退适用于大多数高血压急症（作为二三线降压药）脑血管病、冠脉供血不足、窦房结或房室结功能低下及外周血管疾病患者慎用6.8高血压急症的后续降压管理达到目标值，且靶器官功能平稳后过渡到口服用药重叠使用保持静脉通道严密监测各项生命体征及靶器官功能变化具体治疗流程见图高血压急症诊治流程图2～6h内将血压降至约160/100～110mmHg心衰CSSSSS是S主动脉夹层高血压急症建立静脉通路血压、心电监护血压速降至安全静滴抗高血压药物快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因治疗基础病，去除诱因靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%急性脑血管病介入治疗药物治疗脱水+手术降颅压24～48h逐步降低血压达到正常水平血压监测2～3天逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防子痫必要时终止妊娠七、急诊常见情况处理7.1急性主动脉夹层主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿降压原则保证脏器足够灌注收缩压降至100～120mmHg（理想血压100mmHg）心率60~80次/min]降压药物选择：硝普钠或尼卡地平静脉点滴降压药物之前联合应用β受体阻滞剂（如艾司洛尔）7.2脑卒中“无害原则”，避免血流灌注不足。不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗保证脑灌注压 CIP=平均动脉压（？）-颅内压（↑）＞70mmHg应用降血压药物的原则有效持久降压不至于影响重要器官的血流量7.2缺血性脑卒中一般不予降压治疗降压治疗当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等或收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，准备血管内溶栓者药物选择：微输液泵静注拉贝洛尔（北美地区应用较多）或者硝普钠舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低，明显增加心脑血管风险，应禁止使用急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降），治疗上以利尿剂为基础7.2出血性脑卒中目的：在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血需降压治疗：收缩压（SBP）>200mmHg或平均动脉压（MAP）＞150mmHg维持脑灌注压＞60~80mmHg如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压（MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg）使SBP维持在180mmHg以下，MAP维持在130mmHg以下药物选择：美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，因其能在降颅压的同时平稳降低血压钙拮抗剂能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内压，应慎重使用α受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨慎使用必要时应用硝普钠

7.3急性心力衰竭急性心力衰竭（acutheartfailure，AHF）可分为急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭决定药物的使用原则收缩压＞100mmHg者，选择血管扩张剂收缩压90~100mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂收缩压＜90mmHg者，首先明确有无血容量的不足硝酸酯类药物：硝普钠奈西立肽钙拮抗剂图

急性心衰的初始治疗流程

否是患者抑郁或疼痛肺淤血镇静、止痛药物治疗：利尿剂/血管扩张剂增加FiO2，考虑持续正压通气，非创性正压通气，机械通气正常心率和心律动脉血氧饱和度＜95%是起搏，抗心律失常药，电复律是即刻对症治疗7.4

急性冠状动脉综合征急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死治疗目标降低血压减少心肌耗氧量改善预后治疗药物首选硝酸酯类药物可早期联合用药具体药物尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果拉贝洛尔能同时阻断α1和β受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影响左室功能ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗血压控制目标ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下7.5围手术期高血压应积极解决血压升高诱因术前血压应控制在180/110mmHg以下推迟手术：合并心功能不全、心肌缺血、急性肾功能不全等无合并以上情况的低危病人：血压下降不超过平均动脉压的20%硝苯地平、肼屈嗪及ACEI类药物由于可能导致不可预见的术中低血压应慎用术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，且由于其严重的毒副作用，只有在其它降压药不适用时肝肾功能正常的患者才考虑使用。7.6儿茶酚胺危象儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起诱因：突然停用降压药物注意：应避免单独应用β受体阻滞剂，因为阻断β受体诱发血管扩张后α受体缩血管活性占优势，可导致血压进一步升高推荐药物：尼卡地平非诺多泮联合苯二氮卓类药物乌拉地尔酚妥拉