新生儿紫绀的处理课件

新生儿紫绀的处理复旦大学附属儿科医院新生儿科王来栓

病例38周，女，生后23天，皮肤黄疸伴轻度青紫和轻度呼吸困难1天心脏听诊无特殊，未吸氧四肢血压和氧饱和度无明显差别，接近70％机械通气下(FiO2100%,PIP22,PEEP6,Ti0.40)SPO270％，动脉血气示PaO230mmHg，余正常诊断鉴别诊断&处理？

大纲紫绀的定义名词(PaO2

，SaO2

，CaO2)紫绀的鉴别诊断高氧试验紫绀的病因小结中心性与周围性紫绀周围性紫绀正常过渡的一部分可以持续到72hrAPGAR评分10？低灌注严重贫血胎儿-新生儿血气过渡氧分压氧饱和度二氧化碳分压pH脐动脉脐静脉新生儿生后1小时动脉血新生儿生后24小时动脉血1525537.2630606065407.35909835-457.3-7.435-457.3-7.4紫绀紫绀与HCT和氧饱和度有关荧光灯下紫绀不易识别四肢末端除外，其他部位紫绀不明显怀疑紫绀时,立即检测氧饱和度哭吵与紫绀哭吵时氧饱和度下降?生后1.5－3天，差异很大66％下降27％上升6.8％没有变化4天以后明显的上升

Pediatrics,1952;9:756-759.？血氧含量－溶解的氧量氧容量Hb氧饱和度（oxygensaturation，SO2）SO2＝×100%影响因素：氧分压氧的运输：30ml/min/kg氧的消耗：7ml/min/kg

SaO295%SvO275%

氧饱和度VS氧分压氧分压低是呼吸衰竭诊断的必备条件？新生儿正常氧分压是多少？高压氧？缺氧＝氧分压低？氧饱和度是缺氧的综合反映指标，容易检测氧分压不易检测（血气），影响因素较多S型曲线决定了氧饱和度比氧分压在同样情况下更重要：原则以最低的氧分压维持正常的氧饱和度正常胎儿-新生儿过渡胎儿出生后，胎盘血循环中断。新生儿肺开始呼吸活动，动脉导管、静脉导管和脐血管均废用，血液循环遂发生一系列改变。主要变化如下：①脐静脉（腹腔内的部分）闭锁，成为由脐部至肝的肝圆韧带；②脐动脉大部分闭锁成为脐外侧韧带.③肝的静脉导管闭锁成为静脉韧带。④出生后脐静脉闭锁，从下腔静脉注入右心房的血液减少，右心房压力降低，同时肺开始呼吸，大量血液由肺静脉回流进入左心房，左心房压力增高，于是卵圆孔瓣紧贴于继发隔，使卵圆孔关闭。⑤动脉导管闭锁成为动脉韧带，出生后3个月左右成为解剖关闭。胎儿-新生儿过渡胎盘功能：肺功能心功能肾功能消化功能体温调节功能免疫监视功能…..

正常新生儿过度从低氧走向高氧的过程（胎儿生活在缺氧环境）生后氧分压和氧饱和度逐渐升高生命早期氧分压值和氧饱和度均低于成年人水平呼吸衰竭的诊断与儿童或成年人也有差别要防止缺氧的发生更要防止医源性的高氧损伤Hb氧合解离曲线O2Sat(%)PaO2(mmHg)MinPaO2max9897969013695801209475120936510592609090587688506585456082304%46mmHg

影响因素P50成人：27mmHg新生儿：22mmHg胎儿：16mmHg新生儿紫绀的PaO2远远低于成人低氧与缺氧低氧不一定缺氧（hypoxemiaVShypoxia）缺氧还与Hb的量、质及组织灌流量有关术语氧含量CaO2血液中氧的量Hb结合氧+溶解在胞浆中的氧100%饱和Hb18g/dl90mmHg=[1.0*18*1.34]+[0.003*90]=[24]+[0.25]生理情况下,氧饱和度比氧含量更重要(0.003*600=1.8)CaO2举例高氧100%,Hb18PaO2600[1.0*18*1.34]+[0.003*600][24]+[1.8]=26CaO2举例贫血95%,Hb10PaO285[.95*10*1.34]+[0.003*85][13]+[0.25]=13CaO2

举例紫绀性先心75%,Hb18PaO240[.75*18*1.34]+[0.003*40][18]+[0.12]=18CaO2

举例紫绀性先心-贫血75%,Hb10PaO240[.75*10*1.34]+[0.003*40][10]+[0.12]=10各种情况下血氧含量的变化正常高氧贫血贫血＋高氧SPO2（％）Hb（g）氧分压（mmHg）氧含量（mL）951009510018852318101060026856001315紫绀型先心紫绀型先心＋贫血7518401810751040O2O2O2HbO2O2供氧过程利用氧1111低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧CNS氧的输送＝血氧含量×心输出量Hb×SatO2CO心率×心搏量前负荷×心肌收缩力×后负荷血液肺循环维持氧饱和度和血流灌注正常紫绀的分类部位中心性、周围性原发病肺源性、心源性、CNS源性、血源性、代谢性…发病机制摄入减少、吸收障碍、消耗过多分布差异性、反向差异性紫绀的分类肺源性心源性新生儿紫绀－肠源性高铁血红蛋白血症：新生儿更易发生，当高铁血红蛋白浓度≥1.5g/dl时血呈深棕色，皮肤及黏膜出现青紫原因血红蛋白M病：少见，显性遗传病暂时性NADH高铁血红蛋白还原酶缺陷：无家族史，呈中度青紫不伴缺氧症状，新生儿期后青紫可逐渐减轻含有硝酸盐或亚硝酸盐的井水冲奶粉喂养新生儿或药物引起：亚甲蓝或VitC治疗有效可资鉴别氧气摄入减少贫血各种原因弥散障碍RDS,吸入,肺炎阻塞气胸,头部体位异常氧“吸收障碍”分流病变心源性非-心源性(如PPHN)血液性高铁血红蛋白血症

一氧化碳中毒

氧消耗过多氧消耗高败血症低血流,高摄取周围性青紫血流缓慢/红细胞增多症血液外渗(产伤)紫绀诊断和鉴别诊断的意义紫绀意味着缺氧，为新生儿急症惊厥、呼吸困难、高胆红素血症、外科急腹症、窒息……心源性和肺原性紫绀处理是完全不一样肺源性还是心源性？肺源性心源性PPHN还是紫绀型先心？右上肢SatO2达不到100%就应怀疑紫绀性先心同时PCO2小于50mmHg,紫绀性先心应首要考虑新生儿紫绀形成机制不同肺源性胎儿－新生儿过度异常，肺动脉压力不能下降均为呼吸系统引起心脏本身没问题心源性肺血流减少，不能充分氧合心内动静脉血混合肺脏本身没问题新生儿紫绀－肺源性新生儿窒息呼吸道先天畸形RDS肺萎陷肺炎气胸先天性隔疝PPHN…….较常见TGATetralogy

Tricuspidatresia

PAIVSTAPVR较少见EbsteinComplexHLHwithrestr.ASD

新生儿紫绀－心源性

心源性OR肺原性病史呼吸道病史产前病史体格检查(症状、体征)呼吸困难紫绀的部位程度、伴随情况实验室血气、SPO2X线、ECHO、导管、CT、磁共振…..临床资料外表“轻度的呼吸困难和紫绀”氧饱和度/动脉血气（ABG）导管前后氧饱和度,最高PaO2听诊S2,杂音四肢血压高氧试验不吸氧下,留取动脉血气吸入100%纯氧15min,留取动脉血气PaO2

未改变=固定分流=紫绀性先心最高PaO2<100=紫绀性先心最高PaO2>200=无紫绀性先心高氧试验高氧头罩高氧CPAP高氧高通气

QP=QS进入肺的血流量＝左心室射出的血流量分流：肺内和肺外肺外分流（PDA，VSD,ASD）R-L：QP小于QS，紫绀L-R：QP大于QS，肺水肿发生之前不会紫绀肺内分流（正常2－5％）肺水肿肺不涨肺炎临床资料胸片（CXR）心脏外形雪人（8字）——外形=肺静脉异位引流(TAPVR1）靴型=肺动脉闭锁,TOF,三尖瓣闭锁蛋形心=TGA肺血管影EKG轴降低或升高的力TAPVR1雪人50%type150%雪人静脉通过VV连到SVCTOF靴型右心尖上举PA结消失TGA蛋形心心脏超声区分肺源性和心源性先心的金标准诊断的准确性达99％可以同时进行血流动力学和心功能的评价无创，床旁化，可反复进行技术水平要求高6T’sTAPVRTOFTricuspidAtresia(TA)Transposition(TGA)TruncusArteriosus(TA)TotalAcardia(TA)

差异性紫绀上肢红润，下肢紫绀通过PDAR-L分流的结果反向差异性紫绀上肢紫绀，下肢红润TGA＋PPHN＋PDATAPVR（隔上型）＋PDA机理：右室内血氧含量高

病例38周，女，生后23天，皮肤黄疸伴轻度青紫和轻度呼吸困难1天心脏听诊无特殊，未吸氧四肢血压和氧饱和度无明显差别，接近70％机械通气下(FiO2100%,PIP22,PEEP6,Ti0.40)SPO270％，动脉血气示PaO230mmHg，余正常诊断鉴别诊断&处理？X线心上型(supracardiac)肺靜脈常經由無名靜脈(innominatevein)回到上腔靜脈，乃最常見的一型。心內型(cardiac)肺靜脈回流到冠狀竇(coronarysinus)，或直接進入右心房。心下型(infracardiac)四條肺靜脈在心臟後方匯合，然後往下流經橫隔膜，與門靜脈系統相連。混合型(mixed)以上各型都有可能合併肺靜脈阻塞，有否肺靜脈阻塞對臨床

症狀影響甚劇。TAPVR的類型一些在幼兒期即有肺靜脈嚴重阻塞，此乃心下型類型最常見，病童出現發、呼吸急促。一些病童早期即出現鬱血性心衰竭。這類病人有大的左向右分流，肺動脈高血壓、輕微發紺。一些病童並無肺靜脈阻塞，有大的左向右分流，但無肺動脈高血壓及發紺。临床表现%andsiteofconnection%withsevereobstructionSupracardiac(50)

Leftsuperiorvenacava(40)40Rightsuperiorvenacava(10)75Cardiac(25)

Coronarysinus(20)10Rightatrium(5)5Intracardiac(20)95-100Mixed(5)

肺靜脈迴流異常合併肺靜脈阻塞

正常血流心下型TAPVR血流

PPHN还是紫绀性先心？诊断：TAPVR＋ASD＋PDA＋PPHN（80mmHg）入暖箱，HR,RR,SPO2监护(右上肢),建立至少一条静脉通道A:气管插管、清理呼吸道、确定气管插管位置B:机械通气：FIO2100％,PIP26－30,PEEP5-6C:四肢血压、床旁心超、床旁心电图D:NS,