叶志中讲机械通气

机械通气的一些基础知识广州中医药大学一附院急诊内科叶志中机械通气的定义以呼吸机替代或辅助呼吸肌肉的作用为呼吸支持治疗的一种对微弱的自主呼吸起辅助或替代作用通过模式与参数设定来实现机械通气目的

维持有效的肺泡通气改善氧合功能(增加供氧)减少呼吸做功(缓解呼吸肌疲劳)最终目标期望：恢复有效/正常的自主呼吸有创正压通气生理效应：呼吸系：双相改变（吸气、呼气）合并症:气压伤、容量伤:气胸、纵隔气肿静脉回流减少(循环低血容量变化):休克（注意容量支持）如充血性心衰----改善应用指征(是否上机?)

适应症:各种原因导致的呼吸衰竭基本证据：⑴自主呼吸不能维持正常通气

（PH<7.25最可靠）⑵高FiO2仍低氧血症

（PaO2<60mmHgwithFiO2>50%）应用指征(二)

临床依据：呼吸肌疲劳证据（表现，PaCO2增高）意识状态差（意识模糊，烦躁和衰竭程度增加）分泌物清除困难心功能不全表现应用指征(三)其他相关因素：清醒患者的合作基础疾病成功撤机的可靠性是否多脏器功能衰竭既往对通气的反应呼吸机的合理使用了解模式及参数含义(触发、转换、容量、流量、时间、压力)了解病人的生理病理特点.观察上机后反应(氧合改善、通气适宜、人机协调)几个通气模式掌握各模式的特点是保证呼吸机合理正确使用的前提氧合改善、通气适宜、人机协调是呼吸机支持治疗的基本要求CV模式

（控制通气）

概念：不管病人自主呼吸如何，呼吸机按预置参数进行通气医师预设:潮气量（TV）、Rate、I/E完全由呼吸机控制，与自主呼吸无关CV模模式(二)优缺点点：可以最最大限限度减减少呼呼吸功功消耗耗长期易易致呼呼吸肌肌肉萎萎缩，，难以以撤机机如有自自主呼呼吸，，会人人机不不协调调增加镇镇静剂剂或肌肌松剂剂之使使用机机会CV模模式(三)临床应应用：：（1））中枢枢严重重抑制制或重重度呼呼吸泵泵衰竭竭如：手手术麻麻醉、、中枢枢神经经病变变（2））急性性肺损损伤或或ARDS（需用用药抑抑制自自主呼呼吸））A/C模式式（辅助助/控控制通通气））概念：：是AV和CV特特点的的结合合应用用：自主呼呼吸可可触发发时，，就属属辅助助通气气如不能能触发发则为为控制制通气气医师预预设：：潮气气量、、频率率、流流速及及波形形、触触发灵灵敏度度A/C模式式(二二)呼吸机机按预预设参参数提提供通通气支支持(潮气气量、、呼吸吸方式式：完完全由由呼吸吸机控控制)预设频频率作作为备备用（（“安安全阀阀”））：自主触触发>备用用频率率，通通气频频率按按患者者呼吸吸频率率如不能能触发发或触触发<备用用频率率，通通气频频率即即备用用频率率A/C模式式(三三)优缺点点：提供较较为安安全的的通气气支持持有利于于人机机协调调如流速速或触触发灵灵敏度度预设设不当当，可可增加加呼吸吸功随着自自主呼呼吸的的加快快，易易发生生通气气过度度（设设频率率与分分钟通通气量量上限限报警警）A/C模式式(四四)临床应应用：：现代呼呼吸机机多用用此取取代单单纯AV或或CV可与PSV、PEEP合合用SIMV模模式（同步步间歇歇指令令通气气）概念：：在维持持随意意呼吸吸的基基础上上，呼呼吸机机按预预设频频率、、潮气气量，，间歇歇提供供指令令通气气，如如指令令通气气与自自主呼呼吸同同步则则称SIMV，，不同同步为为IMV。。医师预预设：：潮气气量、、频率率、流流速及及波形形、触触发灵灵敏度度SIMV模模式(二)指令通通气IMV可提提供0-100%水水平的的通气气支持持(机机控)两次指指令通通气之之间，，允许许患者者自由由的呼呼吸:自主呼呼吸时时，由由患者者决定定潮气气量与与频率率，呼呼吸机机不提提供通通气辅辅助SIMV模模式(三)优缺点点：与A/C模模式相相比，，过度度通气气发生生降低低减少人人机对对抗，，患者者舒适适有利于于呼吸吸肌维维持和和锻炼炼自主呼呼吸需需克服服呼吸吸管道道阻力力预设频频率或或潮气气量过过低，，可致致通气气不足足自主呼呼吸突突然停停止，，致急急性通通气不不足SIMV模模式(四)临床应应用：：（1））用于于有自自主呼呼吸，，但中中枢驱驱动不不足或或呼吸吸力度度不够够的患患者，，提供供部分分通气气支持持。（2））作为为一种种撤机机手段段（3））常与与PSV合合用PCV模式式（压力力控制制通气气）吸气相相向呼呼气相相转换换采用用时间间切换换:吸气时时，呼呼吸机机正压压气流流使气气道压压力升升高，，达到到预置置压力力水平平后，，流速速减慢慢，并并维持持预置置压力力水平平至吸吸气末末（时间间切换换），，随后转转为呼呼气。。属控制制通气气医师预预置：：送气气压力力、频频率、、吸气气时间间PCV模式式(二二)优缺点点：气道内内压可可以控控制，，减少少气压压伤发发生可使萎陷陷或充水水的肺泡泡复张改善气体体在肺内内的分布布潮气量不不稳定（（随胸肺肺顺应性性与阻力力变化））PCV模模式(三三)临床应用用：（1）常常与A/C或SIMV模式合合用：用于A/C：所所有呼吸吸（机控控或自主主触发）），全部部为时间间切换、、压力限限制。用于SIMV：：机控通通气为时时间切换换、压力力控制，，自主呼呼吸时，，则为压压力支持持.（2）用用于ARDS等等肺顺应应性差者者，可减减少气压压伤PSV模模式（压力支支持通气气）概念：在自主呼呼吸的前前提下，，由自主主呼吸触触发，呼呼吸机即即按预设设水平的的吸气压压力支持持，并维维持整个个吸气过过程，而而流速呈呈递减波波，当流流速降至至峰值25%时时转为呼呼气（流流速转换换）。属辅助通通气PSV模模式(二二)辅助自主主呼吸达达到预设设压力水水平呼吸频率率、吸气气时间：：由自主主呼吸决决定潮气量、、流速：：自主呼呼吸为主主，与支支持压力力共同决决定PSV模模式(三三)优缺点：：帮助患者者克服呼呼吸管道道与气道道阻力改善同步步性，患患者舒适适增加自主主呼吸潮潮气量如自主呼呼吸能力力改变，，可发生生通气不不足或过过度PSV模模式(四四)临床应用用：低水平PS（5-10cmH2O））：与其他模模式合用用，为自自主呼吸吸提供支支持降低气流流通过气气管插管管及呼吸吸管道的的作功撤机前的的压力支支持高水平PS：提提高PS（20cmH2O以以上）可使自主主呼吸的的TV达达到10ml/kg用于自主主呼吸、、中枢驱驱动良好好的通气气支持PEEP（呼气末末正压））概念：机械通气气基础上上，呼气气末时，，对气道道施加一一个阻力力，使呼呼气末气气道内压压维持一一定正压压水平，，即机械械通气时时，呼气气末肺泡泡压大于于零。PEEP示意图图PEEP(二)生理效应应：增加功能能残气量量，改善善氧合预防或治治疗肺泡泡群萎陷陷低水平PEEP可降低低呼吸管管道和气气道阻力力对血流动动力学影影响（高高水平PEEP）PEEP(三)临床应用用：(1)用用于急性性肺损伤伤、ARDS、、肺水肿肿的治疗疗(2)用用于呼气气性气道道阻塞性性疾病，，如COPD，，哮喘(对抗内内源性PEEP3-5cmH2O)一些新通通气模式式ASV（（AdaptiveSupportVentilation）=P-SIMV+PSV适适应性支支持通气气VAPSV(volumeassuredpressuresupportventilation)容容量保障障压力支支持通气气PRVCV（pressureregulatedvolumecontrolventilation））压力调调节容量量控制通通气VSV（（volumesupportventilation，，）=PRVCV+PSV容容量支持持通气APV(AdaptivePressureSupport)适应性压压力通气气机械通气气的实施施(步骤骤)建立人工工通道应用简易易人工气气囊作辅辅助呼吸吸连接呼吸吸机前的的准备:核准呼吸吸机的连连接调整好呼呼吸机的的模式与与参数常规参数数设置（（定容））潮气量TV7-9ml/kg或分钟通通气量ＭＭin.TV6-8L吸气流速速Flow40-60Lpm减速波通气频率率Ｒate16-20bpm吸氧浓度度FiO2100--40触发敏感感度（sensitivity）：：自主呼呼吸触发发的模式式必需常规参数数设置（（定压））吸气压力力insp.press15-20cmH2O吸气时间间insp.Time0.8-1.2Sec通气频率率Ｒate16-20bpm吸氧浓度度FiO２100--40触发敏感感度（sensitivity）：：自主呼呼吸触发发的模式式必需机械通气气的实施施(二)连接呼吸吸机后观观察观察患者者对通气气的反应应:瞳孔变化化及心率率、血压压监测通气过程程中的监监测:是否人机机协调?氧合、通通气情况况如何?呼吸机相相关肺损损伤(一一)气压伤：：高压引引起，肺肺泡破裂裂容量伤：：TV过过高＋中中、高水水平PEEP值值预防对策策——““肺的保保护策略略”呼吸机相相关肺损损伤(二二)“肺的保保护策略略”1、降低低气道峰峰压（PIP））PIP升高高因于:①气道阻阻力增高高（气管管痉挛，，分泌物物潴留））②胸肺顺顺应性降降低③人机不不同步2、可容容许性高高碳酸血血症通气气（PHV）3、适合合的PEEP水水平与通通气模式式人工气道道的管理理(1