哈医大课件气胸

气胸

（pneumothorax）哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科一、概述

气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸（pneumothorax）。

正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：

⑴肺泡和胸腔之间形成破口⑵胸闭创伤产生与胸腔的交通⑶胸腔内有产气的微生物

气胸对机体的影响发生气胸后，胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，压缩肺，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。病因和发病机制

pathogenandmachanism一、继发性自发性气胸(secondaryspontaneouspneumothorax)1、肺结核(pulmonarytuberculosis)2、慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease)3、肺癌(lungcancer)4、肺脓肿(pulmonaryabscess)5、尘肺6、胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸）二、原发性自发性气胸气胸（primaryspontaneouspneumothorax）1、常规X线检查，肺部无显著病变，胸膜下（多在肺尖）可有肺大疱(pleurableb)，破裂形成特发性气胸。2、多见瘦高体型的男性青壮年。3、胸膜下肺大疱的原因，可能与非特异性瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。特殊的：脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂可形成自发性血气胸。诱因(inducement)

1、航空、潜水作业无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境；2、持续人工正压呼吸加压过高时；3、抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大笑。临床类型

clinicaltypes一、闭合性（单纯性）气胸1、胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空气不再继续进入胸膜腔。2、胸腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压或负压，视气体量多少而定。3、抽气后，压力下降而不复升，表明破口不再漏气。胸腔内残余气体将自行吸收，胸腔即可维持负压，肺随之复张。二、张力性（高压性）气胸(tensionpneumothorax)1、破口呈单向活瓣或活塞作用。吸气时胸廓扩大，胸腔内压变小；呼气时胸内压升高，压迫活瓣使之关闭。每次呼吸运动均有空气进入胸腔而不能排出，胸腔内空气越积越多，胸腔内压持续增高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏、血液回流。2、胸腔内压超过10cmH2O，甚至高达20cmH2O，抽气后胸内压下降，但又迅速复升。需紧急抢救处理。三、交通性（开放性）气胸

1、破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开启，吸气或呼气时，空气自由进出胸膜腔。2、胸腔内测压在0上下波动，抽气后观察数分钟，压力维持不变。临床表现气胸对呼吸、循环功能的影响的因素1、气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态；2、气胸发生的速度；3、胸内积气量及压力。1、诱因(inducement)：持重物、、屏气、剧烈烈体力活动，，偶有睡眠中中突发气胸者者。2、症状（symptom)突感一一侧胸痛、气气促、憋气，，可有咳嗽，，但痰少。小小量闭合性气气胸通常先有有气促，数小小时后渐平稳稳。如积气量量大或原有较较严重的慢性性肺疾病者，，患者不能平平卧，或健侧侧卧位。3、张力性气气胸(tensionpneumothorax)迅速速出现严重呼呼吸循环障碍碍，患者表情情紧张、胸闷闷、挣扎坐起起、烦躁不安安、发绀、冷冷汗、脉速、、虚脱、心律律失常、奇脉脉、甚至意识识不清、呼吸吸衰竭。4、原有严重重哮喘或肺气气肿基础上并并发气胸时，，胸闷及呼吸吸困难无明显显改变，必须须和原先症状状仔细对比，，可作胸部X线检查鉴别别。5、体征(sign)望诊：气管向向健侧移位、、患侧胸部隆隆起、呼吸运动减弱弱；触诊：触觉语语颤减弱；叩诊：过清音音或鼓音。右右侧气胸肝浊浊音界下降；听诊：呼吸音音减弱或消失失，液气胸时时可闻及胸内振水声声。6、血气胸时时，如失血量量过多可使血血压下降，甚甚至发生失血血性休克。影像学检查一、X线胸片---诊断气胸的重重要方法显示肺受压程程度、肺内病病变情况、有有无胸膜粘连连、胸腔积液液及纵隔移位位。1、纵隔旁出出现透光带示示有纵隔气肿肿。2、气胸线以以外透亮度增增高，无肺纹纹可见。有时时气胸显示不不清晰，作呼呼气位胸片。。3、大量气胸胸时，肺脏向向肺门回缩，，外缘呈弧形形或分叶状，，注意与中心心型肺癌鉴别别。4、大量或张张力性气胸示示纵隔及心脏脏移位。5、肺结核或或肺部炎症时时胸膜多处粘粘连，发生气气胸多呈局限限性包裹。局局限性气胸在在后前位胸片片易遗漏，需需结合透视变变动体位易见见。6、液气胸可可见液平面，，结合透视变变动体位可见见液面移动。。二、CT对于于小量气胸，，局限性气胸胸以及肺大疱疱与气胸的鉴鉴别，比X线线敏感和准确确外伤后大量气气胸右侧气胸胸左侧包裹性液液气胸诊断及鉴别诊诊断诊断(diagnoses)1、症状（symptom)2、体征(sign)3、X线---确诊依据据鉴别诊断1、支气管哮哮喘(athma)与阻阻塞性肺气肿肿(obstructiveemphysema)：：如突发严重呼呼吸困难、冷冷汗、烦躁，，一般支气管管舒张药、抗抗感染药物等等治疗效果不不好，且症状状加剧，应考考虑并发气胸胸。X线可鉴鉴别诊断。2、急性心肌肌梗塞(miocardialinfarction)3、肺血栓栓栓塞症(pulmonaryembolism)4、肺大疱(emphysematous)（（肺巨型空洞洞、肺囊性改改变）：肺大疱为圆形形透光区，大大疱边缘无发发丝状气胸线线，疱内有细细小的纹理，，为肺小叶或或血管的遗留留物。肺大疱疱向周围膨胀胀，将肺压向向肺尖、肋膈膈角、心膈角角；气胸者胸外侧侧的透光带，，无肺纹理可可见。5、其他：消消化性溃疡穿穿孔、胸膜炎炎、肺癌、膈膈疝，有的急急性胸痛、上上腹痛及气促促。治疗treatment目的(goal)：促进进患侧肺复张张、消除病因因、减少复发发。影响因素：年年龄、基础肺肺疾病、气胸胸类型、肺萎萎陷时间长短短及治疗措施施复张时间长：：老年人；交通通性气胸>闭闭合性气胸;有肺基础疾疾病及肺萎陷陷时间长者;单纯卧床休休息肺复张>胸腔闭式引引流或胸腔穿穿刺;有支气气管胸膜瘘、、脏层胸膜增增厚、支气管管阻塞者易导导致慢性持续续性气胸。一、保守治疗疗1、小量闭合合性气胸（<20%），，7--10天内可吸收收。密切监测测病情变化,气胸发生后后24--48小时内有有可能症状加加重。2、严格卧床床休息，酌情情予镇静、镇镇痛药物。3、吸氧（<40%浓度度）。4、基础疾病病治疗。5、监测病情情，防止发生生呼吸衰竭（（A-V分流流致Q/B比比例失调；限限制性通气功功能障碍）。。二、排气疗法法Ⅰ、胸腔穿刺刺抽气（一）、闭合合性气胸1、积气量<20%,可可自行吸收。。动态观察积积气量改变。。2、积气量>20%,胸胸腔穿刺排气气或人工气胸胸气测压、排排气。气量较较多时，可每每日或隔日抽抽气一次，<1000ml/次,直直至肺大部分分吸收,余下下积气自行吸吸收。（二）、高压压性气胸(tensionpneumothorax)紧急抢救时：：1、消毒针插插入胸腔排气气；2、大注射器器连接三路开开关抽气；3、胸壁插针针尾端用胶管管连接水封瓶瓶引流；4、用粗注射射针尾部扎上上橡皮指套，，指套末端剪剪一小裂缝，，插入胸腔临临时排气；Ⅱ、胸腔闭式式水封瓶引流流部位：患侧锁锁骨中线外侧侧第二肋间；；或腋前线第第4--5肋肋间；局限性性气胸或液气气胸需X线透透视下选择适适当部位。压力：水封瓶瓶侧导管于水水面下1--2cm，使使胸腔压力保保持在1--2cmH2O以下。高度：水封瓶瓶应放在低于于患者胸部的的地方，>50cm,以以免瓶内的水水反流入胸腔腔。拔管：未见冒冒出气泡1--2天后，，患者不感到到憋气，听诊诊呼吸音恢复复，经透视或或胸片肺已全全部复张，可可拔管。如无气泡冒出出，患者症状状缓解不明显显，应考虑为为导管不通畅畅，或部分滑滑出胸膜腔，，需及时更换换导管或其他他处理。多管胸腔闭式式引流（气胸胸分隔）双侧胸腔闭式式引流术（双双侧气胸）▲多管胸腔闭式式引流（气胸胸分隔）▲双侧胸腔闭式式引流术（双双侧气胸）▲负压吸引闭式式引流术如闭式引流术术后肺持久不不张时应用；；负压：-8———-12cmH2O，宜持续开开动负压吸引引机；无气泡冒出，，胸透肺已复复张，可夹住住引流管，停停止负压吸引引，观察2--3天，透透视气胸未复复发可拔管。。其他引流方法法三、化学性胸胸膜固定术目的：预防复发方法：胸腔内注入硬硬化剂，产生生无菌性炎症，使脏层和和壁层胸膜粘粘连，从而消灭胸膜腔隙隙。适应症：持续性或复发发性气胸双侧气胸合并肺大疱肺功能不全，，不能耐受手手术具体方法：（胸膜粘连疗疗法）药物：四环素素粉针剂、灭灭菌精制滑石石粉、50%葡萄糖等。。方法：先闭式式引流使肺完完全复张，注注入适量利多多卡因后转动动体位，15--20分分钟后注入粘粘连剂，转动动体位，夹管管观察24h，吸出多余余药物。2--3d后X线透视气胸胸已愈可拔管管。四、手术治疗疗适用于：内科科治疗无效的的气胸—长期期气胸，血气气胸，双侧气气胸，复发性性气胸，张力力性气胸引流流失败者，胸胸膜增厚致肺肺膨胀不全或或影像学有多多发性肺大疱疱者。方法：：胸腔腔镜开胸手手术五、并并发症症及其其处理理（一））、脓脓气胸胸常由坏坏死性性肺炎炎、肺肺脓肿肿、干干酪样样肺炎炎并发发，病病情危危重常常有支支气管管胸膜膜瘘形形成。。积极应应用抗抗生素素（全全身及及局部部），，必要要时根根据情情况考考虑手手术。。（二））、血血气胸胸肺完全全复张张后出出血多多能停停止；；抽气排排液及及适当当输血血；如出血血不止止，可可考虑虑开胸胸结扎扎出血血的血血管。。（三））、纵纵隔气气肿与与皮下下气肿肿1、原原因：：肺泡破破裂间质质性肺肺气肿肿沿沿血管管鞘纵隔隔气肿肿、皮皮下气气肿（（胸、、腹部部、上上肢））；高压气气胸抽抽气或或闭式式引流流后针孔孔或切切口皮下下气肿肿气气体进进入肺肺间质质、循循血管管鞘、、经肺肺门纵隔隔气肿肿。2、纵纵隔气气肿临临床表表现症状：干咳咳、呼呼吸困困难、、呕吐吐、胸胸骨后后疼痛痛向双双肩及及双臂臂放射射。疼疼痛因因呼吸吸运动动及吞吞咽动动作而而加剧剧；体征：发绀绀、颈颈静脉脉怒张张、脉脉快而而速、、低血血压、、心浊浊音界界缩小小或消消失、、心音音遥远远、心心尖部部可听听到清清晰的的与心心跳同同步的的“卡卡嗒””声（（Hamman）。。3、X线：：纵隔隔旁或或心缘缘旁（（主要要为左左心缘缘）可可见透透明带带。4