中医内科学-哮喘

第二节哮病哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急所致发作性的痰鸣气喘疾患。发作时候中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要表现。哮病是内科常见病证之一，在我国北方更为多见。一般认为本病发病率约占人口的2%中医药对对本病积累了丰富的治疗经验，方法多样，疗效显著，它不仅可以缓解发作时的症状，而且通过“扶正”，达到祛除夙根，控制复发的目的。治疗原则宣肺，热痰当清化肃肺，表证明显者兼以解表；平时治本当分阴阳，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采用补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。至于病深日久，发时正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于攻邪；寒热虚实错杂者，当兼以治之。《景岳全书•喘促》说:“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚……若攻之太过，未有不致日甚而危者”，堪为哮病辨治的要领，临证应用的准则。-分证论治发作期•寒哮症状：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷女口塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦暗带青，口不渴，或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒怕冷，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤。本方用射干、麻黄宣肺平喘，豁痰利咽；细辛、半夏、生姜温肺蠲饮降逆；紫菀、款冬花、甘草化痰止咳；五味子收敛肺气；大枣和中。痰涌喘逆不得卧者，加葶苈子泻肺涤痰；若表寒里饮，寒象较甚者，可用小青龙汤，并可酌配杏仁、苏子、青皮、橘皮等利气化痰；若痰稠胶固难出，哮喘持续难干者加猪牙皂、白芥子豁痰利窍以平喘。若喘哮甚剧，恶寒背冷，痰白呈小泡沫，舌苔白而水滑，脉弦缓有力，体无虚象，属典型寒实证者，可服紫金丹。本方由主药砒石配豆豉而成，有劫痰定喘之功，对部分患者奏效较快，每服米粒大5-10粒(<150mg)，临睡前冷茶送下，连服5〜7日；有效需续服者，停药数日后再服。由于砒石大热大毒，热哮、有肝肾疾病、出血、孕妇忌用；服药期间忌酒，并须严密观察毒性反应，如见呕吐、腹泻、眩晕等症立即停药；再者本药不可久用，且以寒冬季节使用为宜。病久阳虚，发作频繁，发时喉中痰鸣如鼾，声低，气短不足以息，咯痰清稀，面色苍白，.出肢冷，舌淡苔白，脉沉细者，当标本同治，温阳补虚，降气化痰，用苏子降气汤，酌配黄芪、山萸肉、紫石英、沉香、诃子之类；阳虚甚者，伍以附子、补骨脂、钟乳石等温补肾阳。•热哮症状：气粗息涌，喉中哮鸣，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤。方中麻黄宣降肺气，既能定喘，又能解表，杏仁降逆平喘，两药相伍，宣肺化痰定喘之功更强；桑白皮、黄苓清肺热而止咳平喘，二药相配，一味宣肺降逆，一味清化热痰，使表证得解，痰热得清，以消除致病之因；苏子、半夏、款冬花降气平喘，止咳化痰，与麻黄、杏仁配伍，一宣一降，以加强宣肺化痰平喘之功；白果味甘性涩，既能化痰祛浊，又可敛肺平喘，并可防麻黄过于耗散之弊；甘草调和诸药。总之，本方为宣、清、降三法共用，共奏宣降肺气，化痰平喘，清热解表之功，使风寒外解，肺气宣畅，痰热内除，则喘咳自平。若哮久热伤肺阴，且痰热不净，虚中夹实，发时喘急气促，或喘哮持续，咳呛，痰少质粘，‘口燥咽干，烦热颧红，舌红少苔，脉细数者，又当养阴清热，敛肺化痰，可用麦门冬汤。偏于肺阴不足者，酌加北沙参、冬虫夏草、五味子、川贝母；肾虚气逆，酌配地黄、山萸肉、胡桃肉、紫石英、诃子等补肾纳气平喘。若哮病发作时以痰气壅实为主，寒与热俱不显著，喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎壅盛，喉如曳锯，咯痰粘腻难出，舌苔厚浊，脉滑实者，可称为痰哮，为痰阻气壅之证。治当涤痰除壅，利气平喘，用三子养亲汤加葶苈子、青皮、厚朴利气涤痰。必要时可加大黄、芒硝以泻壅实。若久病正虚，发作时邪少虚多，肺肾两亏，痰浊壅盛，甚至出现张口抬肩，鼻煽气促，面青，汗出，肢冷，脉浮大无根等喘脱危候者，当参照喘证辨治。发作期治疗当体现“急”字为先。缓解期•肺虚‘，症状：气短声低，咯痰清稀色白，面色咣白，平素自汗，怕风，常易感冒，每因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱或虚大。治法：补肺固卫。方药：玉屏风散。方中黄芪益气固表，白术健脾补肺，佐防风实表固卫散邪。怕冷畏风明显，加桂枝、白芍、姜枣等调和营卫；阳虚甚者，加附子助黄芪以温阳益气；若气阴两虚，咳呛，痰少质粘，口咽干，舌质红者，可用生脉散加北沙参、玉竹、黄芪等益气养阴。•脾虚症状：平素痰多，倦怠无力，食少便溏，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而引发，面色萎黄不华，舌质淡，苔薄腻或白滑，脉象细软。治法：健脾化痰。方药：六君子汤。本方用党参、白术、茯苓、甘草补气健脾，陈皮、半夏理气化痰。若脾阳不振，形寒肢冷便溏加附子、干姜以振奋脾阳。•肾虚症状：平素短气息促，动则为甚，吸气不利，腰酸腿软，脑转耳鸣，劳累后喘哮易发，或畏寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，质胖嫩，脉象沉细。或颧红，烦热，汗出粘手，舌红苔少，脉细数。治法：补肾摄纳。方药：金匮肾气丸或七味都气丸。前方偏于温肾助阳，后方偏于益肾纳气。阳虚明显者，肾气丸加补骨脂、仙灵脾、鹿角片；阴虚明显者，七味都气丸加麦冬、当归、龟胶。肾虚不能纳气者，加胡桃肉、五味子、冬虫夏草、紫石英，或予参蛤散，方用人参大补元气，蛤蚧尾补肾填精。另可常服紫河车粉，以补肾元，养精血。•（其他疗法）敷贴法对减少和控制哮病发作也有一定疗效，兹简介如下：-白芥子涂法：白芥子、延胡索各20g，甘遂、细辛各10g，共为末，加麝香0.6g，和匀，在夏季三伏中，分3次用姜汁调敷肺俞、膏盲、百劳等穴，约1〜2小时去之，每10日敷1次。（转归预后）本病易于反复发作，迁延难愈。部分儿童、青少年至成年时，肾气日盛，正气渐充，辅以药物治疗，可以中止发作；中老年、体弱病久，肾气渐衰，发作频繁者则不易根除。临床要遵循“未发时扶正为主”、“已发时攻邪为主”的原则，努力探索新治法，当哮喘出现持续状态或大发作时，要谨防喘脱和内闭外脱，应及时抢救治疗。祛除宿疾伏痰，当为预防哮病发作之首务。在生活调摄上嘱其保持良好的情绪，避免接触刺激性气体及易导致过敏的灰尘、花粉、食物、药物和其他可疑异物。平时饮食宜清淡而*富有营养，忌生冷、肥甘、厚味、辛辣、海擅发物等。宜戒除烟酒。鼓励患者根据个人身体状况，选择太极拳、内养功、八段锦、散步或慢跑、呼吸体操等方法长期锻炼，增强体质，预防感冒。（结语］哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，病理因素以痰为主，痰伏于肺，遇感引发，发作时以邪实为主，如反复发作，肺脾肾渐虚，则在平时表现正虚的证候；当大发作时，可见正虚邪实的错杂现象。根据已发未发，分虚实施治，已发以邪实为主，应攻邪治标，未发以正虚为主，应扶正固本。临证时要注意寒热的相兼、转化，寒包火证，寒痰化热，热证转从寒化等情况。久病多邪实正虚错杂。一般病史不长者，发作时以邪实为主，病久以正虚为主。治当根据病的新久，发作与否，区别邪正缓急、虚实主次，加以处理。重视平时治本的措施，区别肺、脾、肾的主次，在抓住重点的基础上，适当兼顾。其中尤以补肾最为重要，因肾为先天之本，五脏之根，精气充足则根本得固。补肺可加强卫外功能，防止外邪入侵。补脾可杜绝生痰之源。因此治本可以减轻、减少或控制哮病发作。［文献摘要］《医宗必读•喘》：“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚。短气者，呼吸虽急，而不能接续，似喘而无痰声，亦不抬肩，但肺壅而不能下。哮者与喘相类，但不似喘开口出气之多，而有呀呷之音……三证极当详辨。”《景岳全书•喘促》：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为主，扶正气须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，或于温补中宜量加消散。此等证候，当眷眷以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈，若攻之太过，未有不致日甚而危者。”《症因脉治•哮病》：“哮病之症，短息倚肩，不能仰卧，伛偻伏坐，每发六七日，轻则三四日，或一月，或半月，起居失慎则旧病复发，此哮病之症也。”《医学统旨》:“大抵哮喘，未发以扶正为主，已发以攻邪气为主。亦有痰气壅盛壮实者，可用吐法。大便秘结，服定喘药不效，而用利导之药而安者。必须使薄滋味，不可纯用凉药，亦不可多服砒毒劫药，倘若受伤，追悔何及。”《张氏医通•哮》：“凡哮证见胸凸背驼者，此肺络散，为痼疾，不治。”-［研究进展］历代医家强调哮病的病理因素以痰为主，痰伏于肺，成为发病的“夙根”。洪氏认为，宿痰伏肺并不是孤立存在的，因为痰阻于肺，气机郁滞，血行不利，而致瘀血内停，痰夹瘀血，结成窠臼，潜伏于肺，遂成哮病的宿根。当出现气候突变、饮食不当等诱因，均可导致肺气宣降失常，而引起哮病发作。发作期以肺实为主要矛盾，痰瘀气壅是其主要病机。在治疗上遵循“气顺痰自消'、“气行血亦活”的理论，确立疏畅气机的基本治法，创制“蠲哮汤”(葶苈子、青皮、陈皮、槟榔、牡荆子、鬼箭羽、大黄、生阙于临床，疗效显著［中医杂志1988；(3)：7)。晁氏针对哮病发展迅速，时发时止，反复发作，发时痰鸣气喘的特征，认为此与风邪善行数变的性质相符，提出“风盛痰阻，气道挛急”是本病急性发作的主要病机，祛风解痉为发作期的基本治法。自拟“祛风解痉平喘汤”(炙麻黄、菖蒲、蝉蜕、白果、五味子、苏子、地龙、苏叶、白芍临床观察32例，总有效率90.62%［北京中医药大学学报1995；18(4)：27)。邵氏从瘀论治，用川芎平喘合剂(川芎、赤白芍、当归、黄荆子、胡颓叶、细辛、辛夷花、甘草治疗23例哮喘发作期患者，总有效率为95.6%［上海中医药杂志1990；(8)：18刁。哮喘缓解期的治疗，多主张从肺、脾、肾虚进行分证论治，扶正固本。洪氏认为，缓解期多为虚中有实，既有正气虚弱的一面，又有痰瘀伏肺的一面，主张“补虚不忘实，扶正不碍邪，力求补而不壅，滋而不腻，寒温适当，食疗与药疗并重”的固本原则［中医杂志1988；(3)：7)。许氏主张“发时治肺，平时治肾”，对缓解期患者每年从F月底至10月底服用温阳片(附子、生地、熟地、仙灵脾、补骨脂、菟丝子等连续治疗5〜6年，进行远期疗效观察。142例患者总有效率93.7%，治疗时间越长，疗效越显著。表明温补肾阳药有较明显的预防哮喘复发的作用。实验结果表明，哮喘患者血清IgE和尘螨特异性IgE的季节性升高受到明显抑制，组织胺释放明显下降；尘螨皮肤挑刺试验也呈好转趋势，表明温阳片可能通过抑制总IgE、特异性IgE的季节性升高，从而减少组织胺等过敏介质的释放，以至减轻或中止哮喘的季节性发作(上海中医药杂志1988；(11)：14)。邵氏对25例支气管哮喘患者缓解期补虚后气道反应性测验。药用补肾方：补骨脂、杜仲、桑寄生、款冬花、枸杞、藿香。咳嗽痰多加江剪刀草、七叶一枝花；气急加射干、胡颓叶；喉痒加辛夷、苍耳子；胸闷加全栝萎、苏梗。经治1.5月后，气急、痰多、胸闷均有不同程度改善。气道反应性测验1秒钟用力呼气容积(FEVl)下降至20%，PC02值与治前比较均有显著性差异(户<0.001，P<0.01)。表明补肾法对根治本病有良好作用［上海中医药杂志1988；(10)：